鐘遠(yuǎn)鳴，葉偉權(quán)，邱 偉，趙慶瑞，黃 勇，付小鵬，萬(wàn) 通，何炳坤

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣 西 南寧 530001）

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是由于多種原因引起脊髓結(jié)構(gòu)和功能損傷，導(dǎo)致?lián)p傷水平以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能障礙的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，多見(jiàn)于交通事故、運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷、脊髓炎、脊髓腫瘤等［1-3］，此病發(fā)病率為236～1 009/百萬(wàn)人［4］，致殘率高達(dá)70%［5］，不僅會(huì)產(chǎn)生巨額醫(yī)療費(fèi)用，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且會(huì)給患者帶來(lái)生理和精神上的痛苦。在脊髓損傷患者的急性期，除了盡可能減少脊髓的繼發(fā)性損傷，進(jìn)行必要的手術(shù)治療，還要根據(jù)患者實(shí)際情況采取糾正電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充熱量、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。與此同時(shí)，脊髓損傷的患者容易產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者機(jī)體康復(fù)，甚至危機(jī)患者生命，如神經(jīng)源性膀胱、壓瘡、痙攣、神經(jīng)性疼痛、骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等［6］。因此，如何減少及處理脊髓損傷患者的并發(fā)癥是臨床醫(yī)師需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題，這不僅會(huì)影響脊髓損傷患者的整體治療計(jì)劃，還會(huì)影響患者的功能康復(fù)及預(yù)后。近年來(lái)，中醫(yī)藥在臨床上被廣泛應(yīng)用，中醫(yī)藥在治療脊髓損傷相關(guān)并發(fā)癥的作用日益突出，本文通過(guò)對(duì)脊髓損傷相關(guān)并發(fā)癥的中醫(yī)藥治療方法進(jìn)行綜述，以期為臨床上脊髓損傷患者的治療提供借鑒和參考。

1 神經(jīng)源性膀胱

神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)病率超過(guò)60%［7］，多見(jiàn)于圓錐損傷或馬尾神經(jīng)損傷，此類(lèi)患者由于逼尿肌、尿道括約肌功能障礙，多出現(xiàn)尿潴留、尿失禁、尿路感染等情況，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致腎功能衰竭甚至死亡［8，9］。對(duì)于脊髓損傷出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱的患者，臨床上除了留置尿管、神經(jīng)電刺激外，也可以通過(guò)中醫(yī)藥治療方法改善患者膀胱功能，提高患者質(zhì)量。周霞等［10］將60 例完全性脊髓損傷的神經(jīng)源性膀胱患者分為對(duì)照組和治療組，相對(duì)于對(duì)照組采用常規(guī)治療及護(hù)理，在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用＂川字灸法＂配合涂擦溫陽(yáng)利水搽劑的治療組的泌尿系感染率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；且治療組排尿功能等方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。證明“川字灸法”可明顯改善脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能，降低殘余尿量，增加自主排尿量，且能夠明顯減少泌尿系感染率。何芬等［11］將常規(guī)康復(fù)治療（對(duì)照組）和常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上采用針灸聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯（研究組）治療神經(jīng)源性膀胱進(jìn)行療效對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組在總有效率、膀胱功能等方面均高于對(duì)照組（P＜0.05）。證明針灸聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯可明顯改善脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的排尿情況、尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及提高患者生活質(zhì)量。沈英飛等［12］將60 例不完全脊髓損傷伴尿潴留的患者分為兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：采用基礎(chǔ)治療和膀胱功能訓(xùn)練的對(duì)照組的總有效率（73.33%）明顯低于在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合隔附子餅灸治療的治療組（86.67%），且其尿路感染改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。證明隔附子餅灸聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練能增強(qiáng)膀胱控尿能力，維護(hù)膀胱順應(yīng)性，促進(jìn)恢復(fù)膀胱自主排尿功能，療效顯著。

2 靜脈栓塞

脊髓損傷患者活動(dòng)受限，需長(zhǎng)期臥床治療，因血液高凝、淤滯和內(nèi)膜損傷而導(dǎo)致靜脈血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)增加［13］。主要原因包括兩個(gè)方面：一是神經(jīng)沖動(dòng)的中斷和癱瘓會(huì)導(dǎo)致血管的代謝變化和靜脈功能的改變，如擴(kuò)張性降低和流動(dòng)阻力增加。二是長(zhǎng)期臥床制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致血流緩慢，容易形成靜脈血栓。深靜脈血栓和肺栓塞的早期死亡率分別3.8%和38.9%［14］，嚴(yán)重危及患者生命，是廣大臨床工作者需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。臨床上，除了采用抗凝、抗血小板、運(yùn)用彈力襪或下肢氣壓進(jìn)行早期預(yù)防外，中醫(yī)藥治療在改善凝血狀態(tài)及血流速度，降低深靜脈血栓的發(fā)生率等方面效果顯著。有研究［15］證明中藥足浴聯(lián)合穴位按摩可有效降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率。葛小剛等［16］證明溫針灸配合低分子肝素加利伐沙班可以明顯改善脊髓損傷患者的下肢靜脈血流速度、細(xì)胞因子水平等臨床指標(biāo)，療效可靠。胡彩虹等［17］證明溫針配合藥物可以改善凝血相關(guān)指標(biāo)及血流速度，降低靜脈血栓發(fā)生率。

3 痙攣

超過(guò)70%的脊髓損傷患者會(huì)發(fā)生痙攣狀態(tài)，主要表現(xiàn)為肌力下降、活動(dòng)受限，甚至發(fā)展為關(guān)節(jié)攣縮。目前研究表明，痙攣的發(fā)生與脊髓上抑制神經(jīng)通路和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮有關(guān)，它常導(dǎo)致異常姿勢(shì)和疼痛的產(chǎn)生［18，19］。此病屬于中醫(yī)學(xué)“痿病”范圍，中醫(yī)藥治療可以降低脊髓受損患者的肌張力，改善攣縮關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，提高患者日常生活活動(dòng)能力。伍明等［20］探討旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷患者痙攣的療效，將采用常規(guī)肢體康復(fù)訓(xùn)練的對(duì)照組和肢體康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練的治療組做對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練配合康復(fù)訓(xùn)練能緩解患者的痙攣狀態(tài)，改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度。陳曉楓等［21］證明加味桃紅四物湯配合綜合康復(fù)能有效的改善創(chuàng)傷性脊髓損傷后的肌痙攣，促進(jìn)脊髓損傷患者的功能康復(fù)。黃勇等［22］研究證明芍藥甘草湯可能通過(guò)提高痙攣性癱瘓大鼠脊髓內(nèi)GABA、Gly 與5-HT 的含量，降低SCI 后痙攣性癱瘓大鼠患肢肌張力，而達(dá)到緩解痙攣的作用。

4 神經(jīng)源性腸道功能障礙

神經(jīng)源性腸道功能障礙（neurogenic bowel dysfunction，NBD）是指脊髓損傷后由于腸道失去中樞神經(jīng)支配而造成腸道、肛門(mén)括約肌功能下降，進(jìn)而出現(xiàn)腹脹、頑固性便秘、大便失禁等一系列腸道問(wèn)題［23］，約80%的脊髓損傷患者伴有NBD。中醫(yī)藥在治療NBD 方面積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，它從多機(jī)制、多環(huán)節(jié)及多靶點(diǎn)發(fā)揮治療作用，可以明顯改善患者腸道功能，提高患者的生存質(zhì)量。劉靜莉等［24］將60 例胸腰段脊髓損傷的截癱患者分為觀察組（n=30）和對(duì)照組（n=30），相對(duì)于對(duì)照組采用基礎(chǔ)治療，在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用吳茱萸穴位貼敷治療的觀察組在總有效率、首次排氣時(shí)間、腹脹評(píng)分等方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。證明吳茱萸穴位貼敷治療能有效改善胸腰段脊髓損傷截癱患者的腹脹癥狀，提高患者生活質(zhì)量。有學(xué)者［25］證明“通督調(diào)神”灸法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)SCI 患者腸道功能恢復(fù)，其療效明顯優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練。池響峰等［26］證實(shí)竹圈生大黃灸能明顯改善實(shí)熱型脊髓損傷后的腸道功能障礙，且療效顯著。

5 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

頸髓損傷會(huì)導(dǎo)致肋間神經(jīng)支配肋間肌麻痹，造成患者呼吸障礙、肌肉痙攣、肌力下降。多項(xiàng)研究表示，損傷平面在T12 節(jié)段以上的脊髓損傷患者通常會(huì)導(dǎo)致呼吸肌部分功能喪失，損傷平面越高越可造成患者肋間肌無(wú)力、肺功能受損，導(dǎo)致咳嗽無(wú)力、痰液潴留等問(wèn)題，進(jìn)一步加重患者呼吸功能［27，28］，使脊髓損傷患者的肺部感染等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯提高［29，30］。雖然目前主要采取吸痰、機(jī)械輔助通氣等方法，但是中醫(yī)藥治療可以明顯改善患者肺功能，提高患者生存質(zhì)量，大大降低肺部感染率。廖飛瑋等［31］探討活血通督湯聯(lián)合呼吸訓(xùn)練對(duì)頸脊髓損傷患者肺功能及生存質(zhì)量的影響，相對(duì)于采用呼吸訓(xùn)練法的對(duì)照組，在呼吸訓(xùn)練基礎(chǔ)上服用活血督脈湯的觀察組在降低肺部感染率、呼吸肌肌力、WHOQOL-BREF 評(píng)分等方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。證明活血通督湯聯(lián)合呼吸訓(xùn)練可改善頸脊髓損傷患者肺功能、吸氣肌肌力和生存質(zhì)量，且可降低肺部感染發(fā)生。王啟等［32］探討姜黃素對(duì)大鼠脊髓損傷后心、肺功能改變作用及其分子機(jī)制，證明姜黃素能夠促進(jìn)脊髓損傷大鼠后肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，可能與其抑制脊髓損傷大鼠體內(nèi)炎性因子和sST2/IL33 炎性信號(hào)分子有關(guān)。有學(xué)者［33］證明益氣健脾化痰中藥可以明顯改善頸脊髓損傷肺脾氣虛患者的咳嗽、咳痰等癥狀，改善患者肺功能，提高患者康復(fù)療效，具有標(biāo)本兼治的作用。

6 神經(jīng)病理性疼痛

神經(jīng)病理性疼痛（neuropathic pain，NP）是脊髓受損后出現(xiàn)的自發(fā)性疼痛，主要表現(xiàn)為麻痛、刺痛、電灼樣疼痛等異常性疼痛和痛覺(jué)過(guò)敏［34］，其癥狀重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。研究表明，50%～60%的SCI 患者會(huì)產(chǎn)生NP［35］，NP 的生物學(xué)基礎(chǔ)是脊髓損傷引起的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞活化及神經(jīng)元過(guò)度活躍［36］。此病屬于中醫(yī)“痹病”范疇，通過(guò)辯證論治，運(yùn)用中醫(yī)藥治療可以起到舒筋通絡(luò)，活血化瘀止痛的作用。鄭清華等［37］證明頭針結(jié)合夾脊電針可以明顯改善脊髓損傷患者的NP，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。趙嫦瑩等［38］將80 例脊髓損傷后神經(jīng)痛的患者分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組采用西藥治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用針刺內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組在緩解疼痛方面明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。證明針刺內(nèi)關(guān)穴配合刺絡(luò)拔罐可以明顯緩解脊髓損傷所導(dǎo)致的NP。朱瑞婷等［39］發(fā)現(xiàn)電針可改善脊髓損傷大鼠的NP，其機(jī)制可能與血清IL-1、IL-6 及TNF-α 水平降低有關(guān)。

7 骨質(zhì)疏松

骨質(zhì)疏松也是脊髓損傷后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，雖然其病理基礎(chǔ)目前尚不明確，但是有學(xué)者認(rèn)為與力學(xué)因素、營(yíng)養(yǎng)因素、激素調(diào)節(jié)、神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)等多種因素相關(guān)。脊髓損傷的患者容易出現(xiàn)廢用性骨質(zhì)疏松，低能量骨折風(fēng)險(xiǎn)大大升提高［40，41］，8.7%～50%的脊髓損傷患者會(huì)發(fā)生骨折［42-44］，且骨折風(fēng)險(xiǎn)隨損傷時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸增加［45，46］。因此對(duì)于脊髓損傷的患者，防治骨質(zhì)疏松，降低骨折發(fā)生率顯得尤為重要。吳俊哲等［47］認(rèn)為，運(yùn)用中醫(yī)藥治療脊髓損傷后骨質(zhì)疏松的患者，活血化瘀是基礎(chǔ)，補(bǔ)腎填精是關(guān)鍵，腎主骨生髓，補(bǔ)腎則髓源足，精髓足則骨壯。周興茂等［48］證明二仙湯能夠改善SCI 大鼠的后肢運(yùn)動(dòng)功能，且對(duì)脊髓損傷后骨質(zhì)疏松有一定的治療作用。孟慶溪等［49］觀察山茱萸的提取物對(duì)脊髓損傷大鼠的骨質(zhì)疏松的治療作用，證明山茱萸提取物治療可能通過(guò)刺激成骨細(xì)胞引骨組織反應(yīng)，從而起到抗骨質(zhì)疏松的作用。徐貞杰等［50］研究電針聯(lián)合低頻脈沖電磁場(chǎng)對(duì)脊髓損傷患者骨代謝的影響，將采用骨質(zhì)疏松治療儀治（對(duì)照組）和采用骨質(zhì)疏松治療儀配合足部少陽(yáng)穴電針（觀察組）治療脊髓損傷患者并做對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松治療儀配合電針足少陽(yáng)穴能明顯提高脊髓損傷患者的骨代謝，降低骨質(zhì)疏松發(fā)生率。

8 壓瘡

壓瘡是指皮膚或皮下組織在壓力或摩擦力的作用下造成的局限性損傷［51］，也稱壓力性潰瘍。脊髓損傷的患者因運(yùn)動(dòng)功能受損，長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)受限，未能及時(shí)翻身，在骨隆突處容易形成壓瘡。研究表明，壓瘡的形成與局部組織缺血、微循環(huán)障礙及再灌注損傷等相關(guān)［52］。臨床上根據(jù)壓瘡的表現(xiàn)可分為6 期［53］，而1 期壓瘡最為常見(jiàn)［54］，它的發(fā)生嚴(yán)重妨礙了患者的康復(fù)，延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，增加患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，除了勤翻身、積極消除誘發(fā)壓瘡的因素外，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生了壓瘡的患者，可以通過(guò)中醫(yī)藥治療促進(jìn)瘡口愈合。王月等［55］采用常規(guī)護(hù)理（對(duì)照組）和常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予中藥紅花（治療組）治療脊髓損傷后壓瘡的患者并做對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)常規(guī)護(hù)理聯(lián)合中藥紅花外用治療I 期壓瘡的療效優(yōu)于單純常規(guī)護(hù)理。付紅英等［56］證明消毒滑石粉治療褥瘡效果優(yōu)于傳統(tǒng)換藥方法，其治愈率高，病程短。康良琦等［57］將90 例Ⅰ期壓力性損傷患者，根據(jù)損傷部位將患者分為足部組、骶尾組、髖部組和其他組4 組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥樂(lè)膚佳涂擦對(duì)足部和其他四肢部位的Ⅰ期壓力性損傷具有良好療效，其治愈時(shí)間更短、療效更明顯。

9 結(jié)語(yǔ)

脊髓損傷并發(fā)癥多，危害大，不僅會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)給患者造成身體和心理的傷害，甚至威脅患者的生命。長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)脊髓損傷進(jìn)行了大量的臨床試驗(yàn)及基礎(chǔ)研究，雖然越來(lái)越多的證據(jù)表明中醫(yī)藥治療可以促進(jìn)脊髓損傷患者的功能康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，但是臨床上尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致運(yùn)用中醫(yī)藥療法尚不普遍。今后應(yīng)不斷探索中醫(yī)藥治療脊髓損傷的治療思路、評(píng)價(jià)體系，要把研究的廣度和深度做為著力點(diǎn)，進(jìn)行多中心、大樣本的研究，全面深入探討其作用機(jī)理，使其在臨床上更好得推廣運(yùn)用。