黃慧萍，陳 曉

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科（上海 200071）；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院（上海 201203）

附子藥用歷史悠遠(yuǎn)，有著“通行十二經(jīng)，無所不至”［1］的美譽(yù)，在當(dāng)今風(fēng)濕性疾病治療中發(fā)揮著重要作用。國醫(yī)大師朱良春先生對(duì)寒邪內(nèi)阻所致疼痛，常重用附子，療效顯著［2］。國醫(yī)大師焦樹德先生在風(fēng)濕病辨治方面頗有造詣，焦老治痹附子使用頻率較高，僅次于桂枝、赤芍、牛膝，位居第四［3］。同時(shí)，附子亦是臨床常見有毒中藥之一，《神農(nóng)本草經(jīng)》列之為下品，《本草綱目》將其列入毒草類。2020年版《中華人民共和國藥典》（以下簡(jiǎn)稱《中國藥典》）明確標(biāo)其為“有毒”之品。“毒”使附子的臨床應(yīng)用飽受爭(zhēng)議，有些醫(yī)家畏附子之毒，使用劑量小者不足克，甚至避而不用；扶陽派或火神派醫(yī)家往往使用劑量較大，或以斤許。故此，如何平衡附子“效”與“毒”的關(guān)系是現(xiàn)代臨床熱點(diǎn)話題之一。

唐宋時(shí)期是中國醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要時(shí)期，經(jīng)濟(jì)文化繁榮，醫(yī)學(xué)發(fā)展亦空前輝煌。尤其在方劑學(xué)的發(fā)展上，收集、歸類、匯編前人的有效方劑，在完整保留先賢中醫(yī)學(xué)框架的同時(shí)，涌現(xiàn)出大量醫(yī)方專著，如《備急千金要方》《外臺(tái)秘要》《太平圣惠方》《圣濟(jì)總錄》《太平惠民和劑局方》等。繼《黃帝內(nèi)經(jīng)》后首部設(shè)專篇系統(tǒng)論痹的專著《圣濟(jì)總錄》是宋代官修方書之一，對(duì)后世系統(tǒng)全面識(shí)痹有著重要影響。

“痹”是一大類疾病的總稱，包括肢體痹和臟腑痹?，F(xiàn)代臨床對(duì)臟腑痹的界定較模糊，且諸如《三因極一病證方論》《普濟(jì)本事方》《嚴(yán)氏濟(jì)生方》等專篇論痹方書中，亦未將臟腑痹的證治方藥納入。為使研究更聚焦，同時(shí)也遵循唐宋時(shí)期醫(yī)書的分類習(xí)慣，故本文以肢體痹為研究對(duì)象，整理歸納附子在唐宋時(shí)期肢體痹治療中的使用范圍、劑量、炮制及配伍情況，以期對(duì)當(dāng)今臨床中附子的合理用法提供參考和指導(dǎo)。

1 研究方法

1.1 資料篩選 研究對(duì)象確立為肢體痹，即含“痹”的病證名，且部位在肢體，排除臟腑痹?！澳_氣病”因其病證范圍較廣，部分表現(xiàn)超出肢體痹范疇；“歷節(jié)”在唐宋時(shí)期官修醫(yī)書中大多單列一章節(jié)，與肢體痹分開論之，故以上兩病均不在本次研究范圍內(nèi)。研究年代為唐宋時(shí)期（公元618年至公元1279年），選取該時(shí)期的代表性方書，明確記載肢體痹的有《備急千金要方》《外臺(tái)秘要》《太平圣惠方》《圣濟(jì)總錄》《太平惠民和劑局方》《普濟(jì)本事方》《三因極一病證方論》《楊氏家藏方》《嚴(yán)氏濟(jì)生方》《內(nèi)經(jīng)拾遺方論》。

1.2 唐宋時(shí)期劑量換算方法 根據(jù)《中醫(yī)方劑大辭典》“古今度量衡對(duì)照”及各家觀點(diǎn)等［4-6］，將斤、兩、分、銖等古代劑量折算為現(xiàn)代劑量“克（g）”。《唐元典》提到唐秤有大小兩制，“合湯藥”領(lǐng)域多用小秤，小秤與漢秤相同，1兩約為15.625 g；宋代又增加了錢、厘、毫等藥物劑量換算單位，換算公式為“1 兩=4 分=10 錢”，按1 錢=4 g折算，1 兩約為40 g。附子一枚約為15 g，大者一枚約20～30 g。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。對(duì)唐宋時(shí)期肢體痹方中有毒中藥使用、炮制、配伍情況采用頻數(shù)法表述；使用劑量采用百分位數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，用P25、P50、P75描述，以P25、P75表示常用劑量。

2 結(jié)果

2.1 唐宋時(shí)期方書中含附子方劑應(yīng)用情況 2020年版《中國藥典》共收錄有毒中藥52種。唐宋時(shí)期方書中以肢體痹為主治病證的方劑，共255 首。其中包含《中國藥典》中52 種有毒中藥的方劑共143 首（56.08 %）。其中含附子的方劑占比排名第一，共107 首，其他含有毒中藥的方劑頻次排名前5 依次為烏頭（43）、全蝎（18）、天南星（17）、白附子（15）、白花蛇（11）。見表1。

表1 唐宋時(shí)期方書記載治療肢體痹的方劑中有毒中藥情況分析

附子味辛性溫?zé)幔F(xiàn)代中藥學(xué)將其歸為溫里藥，主治里寒證。整理后發(fā)現(xiàn)，附子在唐宋時(shí)期肢體痹的治療中并不局限于寒邪所致，對(duì)內(nèi)生邪熱之痹亦無禁忌。熱痹之名最早出自《素問·四時(shí)刺逆從論》：“厥陰有余病陰痹；不足病生熱痹?！保?《］圣濟(jì)總錄》亦提到熱痹：“其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱。蓋府藏壅熱，復(fù)遇風(fēng)寒濕三氣之雜至，客搏經(jīng)絡(luò)，留而不行，陽遭其陰，故痹熻然熱而悶也?！保?］336上述認(rèn)為熱痹是由于臟腑壅熱，復(fù)感陰邪，陰不勝陽，邪熱壅滯氣血，痹阻脈絡(luò)所致，故表現(xiàn)為“唇口干裂”“皮膚紅”等一派火熱之癥。治熱痹之“生地黃湯”方以生地黃、竹瀝、牡荊瀝養(yǎng)陰清熱，羌活、防風(fēng)祛風(fēng)通絡(luò)，同時(shí)佐以附子辛溫通陽除痹?！妒?jì)總錄》治肌痹4 方中，3 方所治均為“津液脫”“腠理開”“汗大泄”之熱證，來源于《千金要方》的肉熱極及肉極虛熱治療方。而3 首肌痹熱證方中，2首含有附子。見表2。

表2 《圣濟(jì)總錄》熱證肢體痹治療方中含附子方劑情況

火熱之痹并非附子使用之忌，究其原因，或許與附子之功效有關(guān)。痹之疾，內(nèi)虛為本，風(fēng)寒濕邪為標(biāo)，痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛。附子外走表，祛風(fēng)邪；內(nèi)溫中，驅(qū)寒濕；兼溫經(jīng)活血，氣血通行則痹邪可消。

唐宋時(shí)期肢體痹病證名種類繁多，包括風(fēng)痹、寒痹、濕痹、風(fēng)濕痹、熱痹、冷痹、痿痹等，共21種。其中痛痹、行痹、著痹是按病證特點(diǎn)命名，為現(xiàn)代臨床常用病證名，《圣濟(jì)總錄》完整地收納了痛痹、行痹、著痹這3種肢體痹，系統(tǒng)全面論述了各痹的病因、病機(jī)及治法方藥。從3種痹的治療方中可見，附子的使用頻率有所不同，其中以痛痹使用附子最為頻繁，占比達(dá)60%，明顯高于行痹、著痹。見表3。

表3 《圣濟(jì)總錄》行痹、痛痹、著痹治療方劑中含附子情況

2.2 附子使用劑量 統(tǒng)計(jì)107 首含附子方劑中附子劑量，具體結(jié)果。見表4。

表4 唐宋時(shí)期107首含附子治療肢體痹方劑中附子不同劑量使用頻次（次）

宋代肢體痹方以丸散居多，可能有兩種原因。其一，與年代背景有關(guān)，宋前戰(zhàn)亂不斷，丸散具有攜帶、服用方便，制法簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，更容易被百姓接受；其二，與“痹”本身性質(zhì)有關(guān)，“丸者緩也”“丸藥者能逐風(fēng)冷”。《中藏經(jīng)》言：“散者，能祛風(fēng)、寒、暑、濕之氣，攄寒濕穢毒之邪，發(fā)揚(yáng)四肢之壅滯，除剪五臟之結(jié)伏，開腸和胃，行脈通經(jīng)，莫過于散也?！保?］42《圣濟(jì)總錄》云：“卒病賊邪，須湯以蕩滌；久病痼疾，須散以漸漬?！保?］100“痹”之病程纏綿，其特點(diǎn)與丸、散劑相合，藥劑相稱。丸劑又因其溶解、釋放藥物慢的特點(diǎn)，可延長療效。

唐宋時(shí)期文獻(xiàn)治療肢體痹方劑的所有劑型中，以湯劑、丸劑、散劑為多。23 首湯劑方中，附子平均劑量45.6 g，最小劑量8 g，最大劑量160 g，常用劑量范圍（P25，P75）為23～62 g。35 首丸劑方中，附子平均劑量40.5 g，最小劑量16 g，最大劑量80 g，常用劑量范圍（P25，P75）31～40 g。34 首散劑方中，附子平均劑量38.59 g，最小劑量4 g，最大劑量80 g，常用劑量范圍（P25，P75）為30～40 g。見圖1。

圖1 唐宋時(shí)期附子湯、丸、散劑每方劑量和每方劑量的四分位數(shù)

2.3 附子炮制及煎煮 附子被《神農(nóng)本草經(jīng)》列為下品，“多毒，不可久服，欲除寒熱邪氣，破積聚，愈疾者，本下經(jīng)”?！睹t(yī)別錄》明確將“有大毒”之藥性寫于附子之側(cè)。后世本草均將附子列為有毒之品，以《新修本草》及《證類本草》為代表的唐宋本草亦載錄有“味辛、甘，溫、大熱，有大毒”之論，用藥尤為謹(jǐn)慎。

唐宋時(shí)期肢體痹含附子方劑的炮制方法包括“炮”“去黑皮”“去皮臍”“別破”等，記載詳盡。然而，與此形成鮮明對(duì)比的是唐宋時(shí)期肢體痹附子方在煎煮方法上未見特殊標(biāo)注。從唐宋時(shí)期對(duì)附子詳盡的炮制法管窺，該時(shí)期醫(yī)家熟諳附子之毒。而《圣濟(jì)總錄·虛勞門》“治冷勞羸瘦……腹脹泄利，不能納食”［8］2169之橘皮煎丸，明確注明附子需先“水煮三五沸”［8］2169，先煎之意顯而易見。筆者推測(cè)，唐宋時(shí)期附子有其特殊煎煮方法，但不體現(xiàn)在肢體痹的治療中，這種煎煮法的差異可能與當(dāng)代醫(yī)家對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)有關(guān)。

2.4 附子配伍情況

2.4.1 常規(guī)藥物配伍 107 首含附子方劑中，共涉及191 味藥物，配伍次數(shù)最多的前10 位藥物分別為桂心、防風(fēng)、牛膝、當(dāng)歸、細(xì)辛、白術(shù)、甘草、萆薢、石斛、羌活。見表5。

表5 含附子方劑配伍藥物使用情況（前20位）

2.4.2 解毒藥物配伍 附子毒性較大，歷代本草大多將其列在草藥下部，并明確記錄其配伍減毒方法。《本草經(jīng)集注》云：“烏頭、天雄、附子毒，用大豆汁、遠(yuǎn)志、防風(fēng)、棗肌、飴糖并解之。”［9］1022《證類本草》載：“俗方每用附子，皆須甘草、人參、生姜相配者，正制其毒故也?！保?0］275。后世本草所載附子解毒藥均未超出此范疇。

統(tǒng)計(jì)唐宋方書中治療肢體痹的含附子方劑中大棗、甘草、防風(fēng)、遠(yuǎn)志、黃芪、人參、生姜的使用頻率。飴糖有“補(bǔ)虛乏、止咳、去血”［10］582之效。唐宋時(shí)期肢體痹諸方中未見飴糖，但丸藥多以蜜制，故將“蜜”代為統(tǒng)計(jì)。結(jié)果顯示，唐宋肢體痹附子方解毒藥物配伍諸藥中，以防風(fēng)為多，共出現(xiàn)68 次，甘草位居第2，為31 次，其后依次為蜜、生姜、人參、黃芪、遠(yuǎn)志、大棗。見表6。

表6 附子解毒藥配伍使用情況（次）

由以上附子組方藥物配伍和附子解毒藥物配伍情況可見，附子-防風(fēng)相配在所有藥物配伍中，僅次于桂心，位居第2；在解毒藥物配伍中，附子-防風(fēng)配伍的頻率遠(yuǎn)勝于甘草、生姜之類。

3 現(xiàn)代臨床啟示

唐宋時(shí)期肢體痹方中超半數(shù)方劑含有毒中藥，以附子使用頻率最高。整理歸納附子使用范圍、劑量、煎煮方法、配伍情況發(fā)現(xiàn)，唐宋醫(yī)家熟諳附子之毒，對(duì)附子的使用不僅僅流于表面理論，而是頗具臨床經(jīng)驗(yàn)。學(xué)習(xí)唐宋時(shí)期附子治痹之用，對(duì)當(dāng)今風(fēng)濕病臨床有著重要的指導(dǎo)和參考價(jià)值。

3.1 辨癥（疼痛）是附子應(yīng)用之機(jī) “疼痛”是風(fēng)濕性疾病患者的核心癥狀，是患者就診的主要原因，也是對(duì)中醫(yī)臨床醫(yī)生診治能力的衡量和考驗(yàn)。在臨床工作中，單純辨證論治對(duì)“疼痛”往往難以奏效，導(dǎo)致醫(yī)患雙方失去信心，不得不使用糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥達(dá)到迅速鎮(zhèn)痛的目的，但隨之而來的骨質(zhì)疏松、消化道癥狀等風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加?！妒?jì)總錄》中附子治療痛痹的使用頻率明顯高于治療行痹、著痹?，F(xiàn)代研究［11］亦證實(shí)，烏頭屬藥物中含C19型二萜生物堿，鎮(zhèn)痛是其最重要的藥理作用?？梢姡瑸躅^類藥物在疼痛的治療中占有重要地位。

附子為大辛大熱之品，現(xiàn)代臨床應(yīng)用多有偏頗。唐宋時(shí)期附子治痹應(yīng)用廣泛，不僅用于寒邪所致之痹，還用于治療內(nèi)傷火熱之痹，運(yùn)用附子的辛通之性，通過藥物配伍，加上反佐其他藥物，達(dá)到治療效果。痹之熱邪多由寒邪從化而來，不同于單純溫?zé)嶂?，若僅用清熱寒涼藥物恐有冰遏病機(jī)之虞，需佐以溫?zé)嶂畡?，方可不偏離主因。這與現(xiàn)代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)是一致的。焦樹德教授認(rèn)為，痹之三因風(fēng)、寒、濕，然寒濕本為陰邪，風(fēng)邪其性善行而數(shù)變，可依寒濕之氣從化為陰，故痹以陰證居多。桂枝、附子等辛溫藥物乃治痹之要藥，倘若兼有熱象，只需減少桂枝、附子之藥量，佐以知母、赤芍、牡丹皮、丹參之類，以制桂枝、附子之溫燥，但不可省去而純用寒涼之品。

3.2 中小劑量常規(guī)煎煮，治痹更優(yōu) 唐宋時(shí)期肢體痹治療方藥中，湯、丸、散劑附子常用劑量相仿，約40 g，以湯劑劑量跨度最甚，最大使用量為160 g?，F(xiàn)代附子治痹常用劑量為3～30 g，《中國藥典》中記載使用劑量為3～15 g。從附子的每方劑量看，唐宋時(shí)期附子使用量遠(yuǎn)大于現(xiàn)代使用量，但因唐宋時(shí)期方劑煎煮及服法不同，仍需進(jìn)一步甄別。以湯方為例，唐代湯方附子使用劑量為一枚（大）到四兩不等，相當(dāng)于現(xiàn)代30～60 g。然其煎煮及服用方法強(qiáng)調(diào)“以水九/八升，煮取三升，分三服”“以水一斗二升，煮取四升，分五服”， 根據(jù)附子用量推算其實(shí)際每服量為10～20 g。宋代方書中的湯方煎煮有所不同，需先“粗搗篩”，切成粉末或顆粒狀，每次僅取整方量的2～5錢匕顆粒，加水進(jìn)行煮制?！板X匕”所取藥物劑量目前未有定論，約定俗成的兩種學(xué)說包括陶弘景的“五銖錢”說以及“藥鏟幣”說?！板X匕”作為質(zhì)量單位，量較小，一錢匕植物藥的質(zhì)量近似于0.5 g［12］?？梢姡未笊┲懈阶拥拿糠┝窟h(yuǎn)遠(yuǎn)低于唐代劑量。唐宋時(shí)期使用劑量差異如此之大，筆者推測(cè)可能與宋代善用散劑的習(xí)慣有關(guān)。

當(dāng)今臨床使用附子大多強(qiáng)調(diào)先煎或久煎，以防止中毒?？v觀唐宋時(shí)期，附子在肢體痹的治療中并未要求特殊的煎煮方法?，F(xiàn)代有研究［13］亦證實(shí)，臨床應(yīng)用中等劑量附子（15～20 g），未先煎也不會(huì)發(fā)生中毒事件。李瑞煜等［14］利用超高效液相色譜-四極桿飛行時(shí)間質(zhì)譜技術(shù)分析4 h 內(nèi)附子不同成分的變化規(guī)律，發(fā)現(xiàn)附子煎煮過程分為2 個(gè)階段：第1 階段乃成分溶出，即藥材中各種成分提取、轉(zhuǎn)移到湯劑中，發(fā)生時(shí)間在0.5～1.0 h；第2 階段是成分轉(zhuǎn)化，主要是雙酯型生物堿向單酯型生物堿轉(zhuǎn)化，繼而轉(zhuǎn)變?yōu)榇及奉愒瓑A轉(zhuǎn)變，發(fā)生時(shí)間在0.5～4.0 h。附子鎮(zhèn)痛抗炎作用主要依賴于雙酯型生物堿中的次烏頭堿、酯型生物堿中的宋果靈以及單酯型生物堿，若向醇胺類原堿轉(zhuǎn)化則鎮(zhèn)痛作用幾乎消亡［15］，而次烏頭堿在0.5 h后含量明顯減少。故此，若以發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎作用，制附子常規(guī)煎煮0.5 h即可，無需先煎及久煎。發(fā)揮溫陽作用的藥物成分主要是單酯型生物堿和醇胺類原堿，若以發(fā)揮溫陽功效為主，則需久煎，最佳煎煮時(shí)間為6 h［16］。這恰好解釋了唐宋時(shí)期附子治痹和治虛勞病煎煮方法不同的原因，即煎煮時(shí)間不同，隨著附子有效成分變化，發(fā)揮的作用不同。比其大劑量先煎，或許中小劑量常規(guī)煎煮的方法更適合風(fēng)濕病患者，值得臨床進(jìn)一步研究。

3.3 附子配防風(fēng)，增效減毒 唐宋時(shí)期治療肢體痹含附子方劑中，附子-防風(fēng)不僅在常規(guī)藥物中配伍，在解毒藥物配伍中亦獨(dú)占鰲頭。查閱唐宋本草記載發(fā)現(xiàn)，該時(shí)期注重防風(fēng)與附子相配，可能包含雙重含義。其一，祛風(fēng)解表治其本。《證類本草》云：“防風(fēng)，主大風(fēng)……風(fēng)行周身，骨節(jié)疼痹……四肢攣急?！保?0］193防風(fēng)既能祛風(fēng)寒，又能解表，為治痹要藥。附子通行十二經(jīng)，能驅(qū)外表之風(fēng)寒，又可逐內(nèi)里之痼冷。二者相配，祛風(fēng)、散寒、解表之力尤優(yōu)；其二，與附子相配制其毒，唐宋方書及本草著作中明確記載，防風(fēng)可解附子毒。如《備急千金要方》云“附子，畏防風(fēng)、甘草、黃芪、人參”［17］，《證類本草》云“附子，畏防風(fēng)、黑豆、甘草、黃芪、人參”［10］275。

現(xiàn)代臨床常以甘草、干姜、大黃、人參等與附子同用以制其毒［16］，而防風(fēng)-附子相配卻鮮有提及。其實(shí)早在《本草經(jīng)集注》中已提到“防風(fēng)……殺附子毒”［9］1025，而后隋、唐、宋及明、清本草著作均有明確記載，包括唐宋著作《備急千金要方》《證類本草》及《圖經(jīng)本草衍義》等。此外，金代李東垣《珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》、明代劉文泰《本草品匯精要》、清代吳儀《本草從新》、清代黃宮繡《本草求真》均提到防風(fēng)可“殺附子毒”。

焦樹德教授［18］亦強(qiáng)調(diào)“防風(fēng)解附子毒”，臨床運(yùn)用附子時(shí)常與防風(fēng)配伍使用。山西名中醫(yī)李可教授［19］以擅用附子著稱，重用附子治療各種疑難雜癥，使用附子時(shí)常用解毒方組成為炙甘草60 g、防風(fēng)30 g、黑小豆30 g、蜂蜜150 g。張廣平等［20］根據(jù)古代本草附子相殺、相畏記載，研究附子與黃芪、防風(fēng)、遠(yuǎn)志配伍與單用附子對(duì)小鼠急性毒性和心臟毒性的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，附子-防風(fēng)按1：3劑量配伍時(shí)，其毒性明顯減少。李秋紅等［21］基于肝藥代謝酶，發(fā)現(xiàn)附子與防風(fēng)相配能誘導(dǎo)細(xì)胞色素P4503A4（CYP3A4）酶活性，增加細(xì)胞色素P450（CYP450）酶含量，加速附子毒性成分的代謝，達(dá)到減毒的效果。

防風(fēng)是治痹常用藥物，從唐宋時(shí)期治痹經(jīng)驗(yàn)可見，附子和防風(fēng)相配，既可發(fā)揮附子、防風(fēng)治痹之長，又制約附子之毒，兩善其功。

4 小結(jié)

唐宋時(shí)期有關(guān)痹的理論體系已然成熟，遣方用藥也日臻完善。與其他有毒中藥相比，附子應(yīng)用冠絕一時(shí)，不僅用于寒邪所致之痹，附子同樣可以運(yùn)用到熱痹的治療中。因此，臨床治療肢體痹時(shí)，無需拘泥其辛溫之性，可根據(jù)是否兼有熱象酌情加用生地黃、石膏等清熱之品，通過藥物配伍制約其熱。

劑量方面，唐宋時(shí)期肢體痹含附子方劑中附子劑量均以中小劑量為主。唐代湯方煎煮方法與現(xiàn)代相似，按整方劑量附子用量較大，但唐代湯方常一方分3～5服，故附子每服量在10～20 g。宋代由于政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、科學(xué)等綜合因素，推崇散劑，導(dǎo)致方藥用量明顯下降。所謂湯方亦稱“煮散劑”，先“粗搗為散”，后在藥物總量上取“幾錢”或“幾錢匕”煎湯服用，每服用量不過幾錢或幾錢匕。從現(xiàn)代研究反觀，中小劑量附子治痹并非古代醫(yī)家認(rèn)識(shí)局限所致。祖麗華等［22］整理評(píng)述附子治療急危重癥及疑難病的使用劑量，其中治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎用量大多在15～30 g，若遞增至60 g、100 g，卻無顯效。以扶陽派醫(yī)家為首的大劑量應(yīng)用附子者，治療腎陽虛衰、陰寒內(nèi)重之證，大多重用附子以補(bǔ)火助陽、回陽救逆［23］?？梢?，附子在臨床各方中使用劑量的差異與所治之證相關(guān)。臨床使用附子時(shí)，應(yīng)緊扣病機(jī)加以辨證。對(duì)風(fēng)寒濕邪所侵之痹，應(yīng)用中小劑量附子便可達(dá)到祛邪解表、散寒止痛的功效。

煎煮方面，現(xiàn)代臨床提倡久煎，以防附子之毒，而在唐宋古籍中，附子久煎僅見于治療“虛勞”諸癥，對(duì)肢體痹的應(yīng)用未有“先煎”“久煎”一說?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究［14］發(fā)現(xiàn)，附子在煎煮過程中，其化學(xué)成分發(fā)生著一定改變，其中，發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎作用所依賴的次烏頭堿等成分在煎煮半小時(shí)內(nèi)最多，隨著煎煮時(shí)間推移，則轉(zhuǎn)化成發(fā)揮溫陽功效的單酯型生物堿等。而15～20 g 的附子常規(guī)煎煮，并未發(fā)生中毒事件［21］。筆者由此推測(cè)，比其大劑量先煎，或許中小劑量常規(guī)煎煮更適合風(fēng)濕病患者，既可最大程度發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，又無中毒之慮。

藥物配伍方面，現(xiàn)代臨床常用甘草、大棗等配伍解毒。通過唐宋時(shí)期附子治肢體痹的文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，無論解毒藥還是配伍藥物，唐宋時(shí)期使用附子治痹都以防風(fēng)為先。根據(jù)本草記載推測(cè)，二者相配，既能發(fā)揮治痹之效，又可制約附子之毒，增效減毒。附子-防風(fēng)藥物配伍為附子治肢體痹的現(xiàn)代臨床應(yīng)用提供了重要指導(dǎo)價(jià)值，有待進(jìn)一步應(yīng)用及研究。

本研究梳理唐宋時(shí)期治療肢體痹方中附子的用法用量，研習(xí)并探究附子之用，對(duì)當(dāng)今附子治痹又增添一份把握，但也存在諸多不足。首先，由于時(shí)間有限，未將不同證型肢體痹中附子配伍進(jìn)行分類研究。其次，防風(fēng)與附子的配伍特色，缺少在其他病證中使用的橫向梳理，無法衡量二者相配是唐宋時(shí)期使用附子治療肢體痹的獨(dú)有特點(diǎn)還是該時(shí)代常規(guī)配伍特色。最后，唐宋雖年代相近，在醫(yī)學(xué)思想方面仍有一定差異，唐代認(rèn)為生命從外而化，宋代基于太極圖說，認(rèn)為生命動(dòng)力源于內(nèi)，這也是兩個(gè)不同時(shí)代醫(yī)學(xué)理法方藥區(qū)別的重要基礎(chǔ)。未來有必要分朝代、證型進(jìn)行專題研究，進(jìn)一步深入探討，希冀對(duì)現(xiàn)代臨床使用附子提供更多細(xì)致的指導(dǎo)和借鑒。