任文娟，秦儉，侯景英

（河南宏力醫(yī)院藥學(xué)部，河南 長(zhǎng)垣 453400）

碳青霉烯類抗菌藥物屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌均具有抗菌活性，目前已成為臨床治療肺部感染的主要抗菌藥物之一[1]。隨著碳青霉烯類抗菌藥物在臨床上使用頻率的增加，以及較多的不合理使用，使該類藥物出現(xiàn)了細(xì)菌耐藥現(xiàn)象，降低了肺部感染患者的治療效果[2]。2017 年11 月發(fā)布的《中國(guó)抗菌藥物管理和細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀報(bào)告》[3]提到“碳青霉烯類抗菌藥物使用量和使用強(qiáng)度呈增加趨勢(shì)，應(yīng)當(dāng)引起關(guān)注”。基于此，本研究旨在分析肺部感染患者碳青霉烯類抗菌藥物耐藥及合理使用情況，以為臨床制定合理用藥干預(yù)措施提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月—2021 年10 月我院收治的102 例肺部感染患者作為研究對(duì)象，其中男53 例，女49 例；年齡42～75 歲，平均年齡（60.38±6.42）歲；住院時(shí)間6～12d，平均住院時(shí)間（8.55±2.32）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②可耐受本研究藥物；③認(rèn)知功能良好，可配合本研究；④碳青霉烯類抗菌藥物使用時(shí)間＞7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫系統(tǒng)疾??；②合并肝腎功能異常；③合并凝血功能異常；④精神失常；⑤存在碳青霉烯類抗菌藥物治療禁忌證。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集

指導(dǎo)患者使用無(wú)菌生理鹽水漱口3 次，然后用力將痰液咳入無(wú)菌容器內(nèi)；咳痰困難者可霧化吸入10%氯化鈉稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出，痰液標(biāo)本于0.5～1.0 h 內(nèi)送入檢驗(yàn)科進(jìn)行檢驗(yàn)。

1.2.2 菌種培養(yǎng)與分離方法

參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作流程》[5]進(jìn)行菌種培養(yǎng)與分離，將痰液標(biāo)本放置于培養(yǎng)箱中孵育18 h，對(duì)培養(yǎng)出的細(xì)菌進(jìn)行純化，應(yīng)用法國(guó)生物梅里埃公司VIREK-2 Compact30 全自動(dòng)細(xì)菌培養(yǎng)鑒定儀對(duì)菌株進(jìn)行鑒定；應(yīng)用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)結(jié)果參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（Clinical and laboratory standards institute，CLSI）[6]制 定 的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀，結(jié)果分為耐藥、中介和敏感；質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.2.3 碳青霉烯類抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)

成立研究小組，由研究者和2 名藥師組成，研究者擔(dān)任小組負(fù)責(zé)人，組織組內(nèi)成員通過(guò)電子信息系統(tǒng)的病案信息數(shù)據(jù)庫(kù)，提取肺部感染患者碳青霉烯類抗菌藥物處方，參照《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕822 號(hào)），《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）》[7]對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物使用情況進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括用藥選擇是否適宜、聯(lián)合用藥情況、給藥劑量、給藥頻率、是否及時(shí)調(diào)整用藥等，統(tǒng)計(jì)肺部感染患者不合理用藥發(fā)生例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用（n）和（%）表示，全部數(shù)據(jù)資料采用Excel2003 建立數(shù)據(jù)庫(kù)。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況

102 例肺部感染患者送檢的標(biāo)本中共分離出病原菌株204 株，其中革蘭陰性菌165 株，占比為80.88%（165/204），主要為銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌；革蘭陽(yáng)性菌39株，占比為19.12%（39/204），主要為金黃色葡萄球菌，見(jiàn)表1。

表1 病原菌分布情況（n，%）

2.2 碳青霉烯類抗菌藥物耐藥情況

金黃色葡萄球菌對(duì)亞胺培南、厄他培南的耐藥性最高，耐藥率分別為73.33%、60.00%；銅綠假單胞菌對(duì)美羅培南、厄他培南耐藥性最高，耐藥率分別為62.07%、55.17%；鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、比阿培南耐藥性最高，耐藥率分別為68.42%、63.15%；肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、厄他培南耐藥性最高，耐藥率分別為79.31%、75.86%；大腸埃希菌對(duì)美羅培南、帕尼培南耐藥性最高，耐藥率分別為72.72%、63.64%，見(jiàn)表2。

表2 不同細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥情況[n（%）]

2.3 肺部感染患者碳青霉烯類抗菌藥物合理應(yīng)用情況

102 例肺部感染患者中，不合理應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物16 例，其中給藥劑量不合理6 例，給藥頻率不合理5 例，聯(lián)合用藥不合理5 例，不合理用藥占比為15.69%（16/102）。

3 討論

3.1 病原菌分布情況

本研究通過(guò)痰液標(biāo)本培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，102 例肺部感染患者送檢的標(biāo)本中共分離出病原菌株204 株，其中革蘭陰性菌占80.88%，革蘭陽(yáng)性菌占19.12%，金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌是主要的致病菌，提示肺部感染患者病原菌具有多樣性，但革蘭陰性菌是最主要的致病菌。分析可知，革蘭陰性菌的多聚糖外存在一層外膜，外膜主要由特異多糖、核心多糖及脂類A 組成，其中脂類A 可激發(fā)固有免疫反應(yīng)，釋放內(nèi)毒素，導(dǎo)致感染[8]。金黃色葡萄球菌寄生于人體皮膚、鼻腔、咽喉等部位，當(dāng)患者機(jī)體抵抗力下降時(shí)，金黃色葡萄可侵入肺部組織，誘發(fā)肺部感染[9]。

3.2 碳青霉烯類抗菌藥物耐藥情況

藥敏試驗(yàn)表明，金黃色葡萄球菌對(duì)亞胺培南、厄他培南的耐藥性最高，銅綠假單胞菌對(duì)美羅培南、厄他培南耐藥性最高，鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、比阿培南耐藥性最高，肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、厄他培南耐藥性最高，大腸埃希菌對(duì)美羅培南、帕尼培南耐藥性最高。由此可知，肺部感染患者主要病原菌對(duì)碳青霉烯類抗生素存在多重耐藥的特點(diǎn)。研究表明[9]，銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥可能與產(chǎn)生碳青霉烯酶有關(guān)，碳青霉烯酶可促進(jìn)碳青霉烯類抗生素水解，從而產(chǎn)生耐藥性。此外，本研究中主要革蘭陰性菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥還可能與以下原因有關(guān)：①醫(yī)院常規(guī)選用美羅培南、亞胺培南、比阿培南治療肺部感染，在上述藥物頻繁使用情況下，主要革蘭陰性菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率會(huì)不斷增加；②醫(yī)院住院患者增加及送檢標(biāo)本數(shù)量增多也是導(dǎo)致主要革蘭陰性菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥率高的重要原因。金黃色葡萄球菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥與其具有多種耐藥基因有關(guān)，金黃色葡萄球菌與碳青霉烯類抗菌藥物接觸后，可改變自身代謝途徑，使其不被抗菌藥物殺滅，進(jìn)而產(chǎn)生耐藥性。

3.3 碳青霉烯類抗菌藥物合理應(yīng)用情況

本研究102 例肺部感染患者中不合理應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物占比高達(dá)15.69%，提示肺部感染患者碳青霉烯類抗菌藥物不合理應(yīng)用情況較為突出，主要為給藥劑量不合理、給藥頻率不合理、聯(lián)合用藥不合理。因此，合理使用碳青霉烯類抗菌藥物是遏制細(xì)菌耐藥的主要措施，建議醫(yī)院可每月進(jìn)行碳青霉烯類抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)該類藥物用法用量、給藥頻率、聯(lián)合用藥等進(jìn)行匯總分析，對(duì)用藥不合理的科室或醫(yī)師應(yīng)加大考核力度，以促進(jìn)各科室和醫(yī)師合理應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物；同時(shí)安排臨床藥師定期對(duì)全院醫(yī)師和藥師進(jìn)行碳青霉烯類抗菌藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，提醒醫(yī)師、藥師嚴(yán)格把握用藥指征，盡量避免高劑量、長(zhǎng)療程給藥。此外，醫(yī)師在使用碳青霉烯類抗菌藥物之前仔細(xì)詢問(wèn)肺部感染患者既往病史及用藥史，對(duì)于腎功能不全及高齡患者，應(yīng)適當(dāng)減少用量、延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間；醫(yī)師也可根據(jù)患者體質(zhì)量計(jì)算給藥劑量，盡可能使用藥個(gè)體化，以防止碳青霉烯類藥物過(guò)量使用。

肺部感染患者碳青霉烯類抗菌藥物耐藥現(xiàn)象較為嚴(yán)峻，且不合理用藥現(xiàn)象較為突出，建議臨床在選用碳青霉烯類抗生素時(shí)可根據(jù)病原菌耐藥特點(diǎn)調(diào)整治療方案，并通過(guò)加強(qiáng)抗菌藥物監(jiān)督管理、抗菌用藥知識(shí)培訓(xùn)等方式促進(jìn)臨床合理應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物。但本研究還存在一些不足之處，如本研究為調(diào)查性研究，并未對(duì)鮑氏不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌等病原菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的具體耐藥機(jī)制進(jìn)行詳細(xì)分析，有待后續(xù)研究進(jìn)一步完善；且納入對(duì)象均來(lái)自于同一區(qū)域，研究結(jié)果僅能代表本院肺部感染患者碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥特點(diǎn)，未來(lái)可拓展到全國(guó)各省進(jìn)行詳細(xì)分析。