購買重疾險后，如何避免發(fā)生糾紛

呂若琦

2018年3月，王某的兒子作為投保人，為王某在某保險公司投保了重大疾病保險，附加百萬醫(yī)療險，并如期交納保費。

2022年2月，王某在沒有征兆的情況下突然昏迷，經(jīng)醫(yī)院診斷為右側(cè)基底節(jié)出血、高血壓、腦梗、高脂血癥、雙下肢動脈粥樣硬化斑塊形成。到7月，王某5次住院，個人自費醫(yī)療費總額近十萬元。

王某患病后，其親屬及時向保險公司報案，并于5月下旬報送了理賠所需材料。6月，王某收到了保險公司出具的拒絕給付保險金通知書，理由是合同生效時投保人未如實告知現(xiàn)患疾病或既往疾病住院治療。保險公司查實，2016年王某因腦梗在醫(yī)院住院一月有余，現(xiàn)所患疾病屬于合同生效前的未愈疾病。

11月，王某及其親屬與保險公司多次溝通無果，王某依據(jù)保險合同中的仲裁條款向仲裁委員會申請仲裁。仲裁委員會立案受理后，及時聯(lián)系雙方，并依法送達(dá)相關(guān)仲裁文書，組成仲裁庭審理此案。通過庭審，仲裁庭認(rèn)為，該案有兩個爭議焦點，本次保險事故是否符合免賠條件？投保人未履行如實告知義務(wù)，保險公司是否有權(quán)拒賠？

仲裁庭表示，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第六條第一款規(guī)定：“投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險人負(fù)舉證責(zé)任。保險人以投保人違反了對投保單詢問表中所列概括性條款的如實告知義務(wù)為由請求解除合同的，人民法院不予支持。但該概括性條款有具體內(nèi)容的除外。”依據(jù)這條規(guī)定，對被保險人身體健康條件，保險人必須向投保人詢問，投保人亦必須向保險人如實告知，并且保險人的詢問義務(wù)應(yīng)先于投保人的告知義務(wù)。在保險人沒有詢問的情況下，投保人沒有必須履行如實告知的義務(wù)，即投保人對該義務(wù)的履行是被動的。

本案中，電子投保單及投保補充告知問卷中雖然有“是否曾患有或接受治療過下列疾?。号两鹕喜?、癲癇、腦部疾病、背部疾病、精神病”“過去5年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)”等健康告知事項，但保險公司無證據(jù)證明投保前其已針對上述事項進(jìn)行了解釋說明，也沒有對被保險人王某的健康狀況進(jìn)行詳細(xì)詢問的書證、音頻、視頻等證據(jù)材料。保險公司無法證明在其盡到了詢問義務(wù)的前提下投保人王某的兒子未盡到如實告知義務(wù)，故保險公司依法應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。

本案中，即使王某兒子在申請投保時存在故意或者重大過失沒有履行如實告知義務(wù)的情形，由于保險合同簽訂時間為2018年3月，距2022年6月保險公司出具拒絕給付保險金通知書超過2年，且2022年5月底保險公司知道投保人隱瞞病史的事實情況，仍沒有解除與王某簽訂的保險合同，而是認(rèn)可“合同繼續(xù)有效”，故應(yīng)當(dāng)按照合同約定給付被保險人王某保險金。最終，仲裁庭根據(jù)查明的事實依法作出裁決，支持了王某的關(guān)于保險金給付的仲裁請求。

仲裁員提醒廣大讀者，在投保重大疾病保險及醫(yī)療保險時，投保人及保險人都要重視了解被保險人的健康狀況。