梅自芹

不寐是中醫(yī)病名,即日常生活中較為常見的失眠癥或睡眠障礙,患者入睡困難,或睡而易醒,醒后難以入寐,次日醒后感覺困乏,病情嚴(yán)重者可徹夜難以入睡,白天有較明顯的疲乏感、注意力和記憶力下降和易激怒等后遺癥,長(zhǎng)期失眠對(duì)患者日常生活、工作/學(xué)習(xí)以及心理健康造成諸多負(fù)面影響,甚至?xí)黾有哪X血管疾病的罹患風(fēng)險(xiǎn),需引起重視。目前西醫(yī)多采用苯二氮受體激動(dòng)劑(BZRAs)藥物治療失眠癥,盡管此類鎮(zhèn)靜催眠類藥物對(duì)改善臨床癥狀有一定效果,但服藥后次日可能會(huì)出現(xiàn)頭痛、嗜睡、疲乏和順行性遺忘等輕度不良反應(yīng),而且長(zhǎng)期服用易導(dǎo)致耐藥性和依賴性,部分患者停藥困難,此外停藥后可能出現(xiàn)反跳性失眠,進(jìn)一步加重不寐患者的身心痛苦。中國(guó)中醫(yī)典籍對(duì)不寐的記載歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng),早在《詩(shī)經(jīng)》《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有相關(guān)病名出現(xiàn),歷代醫(yī)家對(duì)不寐均有豐富的歷史記載和辨證論治心得。盡管不寐的病因復(fù)雜,證型多樣,但皆認(rèn)為機(jī)體臟腑功能失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)失和是導(dǎo)致不寐的重要病機(jī)[1],臨床治療中可據(jù)此辨證施治。本研究對(duì)臨床中比較常見的肝郁化火型不寐患者從肝論治,并深入探討柴胡疏肝散合并一貫煎加減治療此類患者的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),開展前得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。選取2019年8月—2022年4月尋烏縣中醫(yī)院收治的120例肝郁化火型不寐患者,所有的研究對(duì)象均經(jīng)過嚴(yán)格篩選入組。入組患者中男54例,女66例;年齡29～64歲,中位年齡45歲,平均年齡(44.73±8.90)歲;病程0.5～6年。利用Excel表格的隨機(jī)分組功能,將入組的120例肝郁化火型不寐患者隨機(jī)分成對(duì)照組和試驗(yàn)組,2組均60例。2組不寐患者在性別、年齡、病程和PSQI評(píng)分方面,分布較為均衡,組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)精神障礙分類與診斷的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]中“失眠癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn):患者以失眠為惟一癥狀,如入睡困難、無(wú)法深睡眠、多夢(mèng)、早醒、醒后難以再入睡,次日醒后有頭暈、乏力和困倦感等;患者有失眠和極度關(guān)注睡眠和優(yōu)勢(shì)觀念;對(duì)不滿意的睡眠質(zhì)量感到苦難甚至嚴(yán)重影響到正常生活;失眠次數(shù)≥3次/周,且持續(xù)≥4周;排除其他因素所致的繼發(fā)性失眠。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中“不寐”的辨證分型標(biāo)準(zhǔn),辨證為肝郁化火型,主癥為不寐多夢(mèng),嚴(yán)重者徹夜不寐;次癥為急躁易怒,胸脅不適,目赤耳鳴,口苦口干,尿黃便秘;舌苔脈象:舌紅苔黃,脈弦數(shù)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～65歲,能正常溝通交流,且對(duì)本研究知情和同意者;②符合上述失眠癥的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;③符合上述肝郁化火型的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)者;④入組前4周未接受相關(guān)藥物治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并呼吸功能不全、肝腎功能不全、軀體外傷、骨折、惡性腫瘤、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病(COPD)或心理疾病者;②處于哺乳期或妊娠期者;③經(jīng)溝通后拒絕本研究治療方案者;④對(duì)本研究所用藥物過敏禁忌者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法①對(duì)照組給予常規(guī)鎮(zhèn)靜催眠藥物治療,囑咐患者睡前口服佐匹克隆(商品名:思?jí)暨€,廣東華潤(rùn)順峰藥業(yè)有限公司,7.5 mg×10片,國(guó)藥準(zhǔn)字 H10980247),7.5 mg/次,1 次/d。對(duì)于≥60歲的老年患者初始劑量為3.75 mg/次,根據(jù)個(gè)人耐受和失眠癥狀緩解情況,維持3.75～7.5 mg/d劑量。②試驗(yàn)組給予柴胡疏肝散合并一貫煎加減治療,組方:柴胡20 g,陳皮10 g,川芎20 g,香附25 g,白芍、枳殼各15 g,炙甘草10 g,沙參、麥冬各15 g,生地黃、當(dāng)歸各10 g,枸杞子20 g,川楝子15 g,五味子15 g,珍珠母、酸棗仁各20 g。水煎服,于早晚餐后30 min溫服,100 ml/次,2次/d。2組均治療4周(1個(gè)療程),治療后復(fù)查(治療期間不接受既定研究方案以外的治療)。

1.4.2 觀察指標(biāo)治療前和治療4周后觀察下列指標(biāo):①睡眠質(zhì)量。采用國(guó)際常用的匹茲堡睡眠質(zhì)量量表(PSQI)進(jìn)行評(píng)價(jià),PSQI量表包括入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠藥物等7個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目,每項(xiàng)得分0～3分,總評(píng)分范圍0～21分。評(píng)分越高表示睡眠質(zhì)量愈差。因本研究患者入組前4周未接受相關(guān)藥物治療,治療期間均未使用既定治療方案以外的治療藥物,故剔除PSQI量表中“睡眠藥物”該項(xiàng),只對(duì)剩下6項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分并計(jì)算PSQI總評(píng)分,總分范圍0～18分。②中醫(yī)癥狀積分。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]的中醫(yī)癥狀量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),主癥“不寐多夢(mèng)”按0、3、6、9分評(píng)價(jià),“急躁易怒”“胸脅不適”“目赤耳鳴”“口苦口干”“尿黃便秘”5項(xiàng)次癥等按0、1、2、3分評(píng)價(jià),各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評(píng)分相加,即為總積分,得分范圍0～24分,得分越高表示肝郁化火型不寐癥狀愈明顯。③血清5-羥色胺(5-HT)?？崭?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血3 ml,常規(guī)3000 r/min進(jìn)行離心10 min,提取血清樣本并進(jìn)行血清5-HT檢測(cè),檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn),均嚴(yán)格試劑按說(shuō)明書完成操作。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“不寐”的療效標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)臨床癥狀和中醫(yī)癥狀積分的療效指數(shù)評(píng)價(jià),其中療效指數(shù)采用尼莫地平公式計(jì)算。臨床治愈:治療后不寐、急躁易怒、胸脅不適和目赤口苦等癥狀消失或基本消失,療效指數(shù)≥75%;顯效:治療后癥狀有顯著改善,50%≤療效指數(shù)<75%;有效:治療后癥狀有所緩解,25%≤療效指數(shù)<50%;無(wú)效:未能達(dá)到上述改善標(biāo)準(zhǔn),甚至不寐癥狀加重?？傆行?(臨床治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者PSQI評(píng)分比較2組治療前PSQI各項(xiàng)評(píng)分及總分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,2組PSQI各項(xiàng)評(píng)分和總分均低于治療前(P<0.05),且試驗(yàn)組上述評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者PSQI評(píng)分比較 (分,

2.2 2組患者中醫(yī)癥狀積分比較組間治療前中醫(yī)癥狀積分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,2組中醫(yī)癥狀積分均較治療前下降(P<0.05),且試驗(yàn)組中醫(yī)癥狀積分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者中醫(yī)癥狀積分比較 (分,

2.3 2組患者血清5-HT水平比較2組治療前血清5-HT比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療4周后血清5-HT均較治療前明顯升高(P<0.05),且試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者血清5-HT水平比較

2.4 2組患者療效比較治療4周評(píng)定療效,試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者療效比較 (例,%)

3 討論

“不寐”也稱為“不得眠、不得臥、目不瞑”,是一種無(wú)法獲得正常睡眠質(zhì)量的疾病。近些年,受現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏加快、生活壓力增大和飲食起居習(xí)慣改變等影響,臨床就診的不寐患者有增多趨勢(shì)。不寐不僅會(huì)影響患者日常生活,而且長(zhǎng)期失眠易產(chǎn)生認(rèn)知功能下降、晝夜節(jié)律和機(jī)體代謝紊亂等后果,增加老年癡呆癥、心臟病和高血壓病等疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。鑒于前言部分提及的西醫(yī)鎮(zhèn)靜安眠藥物存在的不足,本研究從中醫(yī)角度尋找更安全且效果可靠的治療方案具有重要意義。

中醫(yī)學(xué)上歷代醫(yī)家對(duì)不寐的病機(jī)和治則進(jìn)行了不懈探索,并強(qiáng)調(diào)運(yùn)用整體觀念和辨證論治的理念,為臨床治療此癥狀提供了寶貴財(cái)富。正常情況下,人體臟腑調(diào)和,氣血充足,陰平陽(yáng)秘,則心神安寧,寢寐有序。故中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,不寐的病位主要在心,且病因多樣,但與肝、脾、腎等臟腑密切相關(guān),臟腑功能失衡、陰陽(yáng)失調(diào)和營(yíng)衛(wèi)失和是不寐的基本病機(jī),正如《靈樞·邪客》第七十一記載:“令厥氣客于五臟六腑,則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外,行于陽(yáng)不得入于陰,行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛,陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹺陷,不得入于陰,陰虛,故目不瞑”,也強(qiáng)調(diào)了臟腑陰陽(yáng)失衡和營(yíng)衛(wèi)失和與不寐的緊密聯(lián)系。臨床中根據(jù)不寐的具體表現(xiàn)進(jìn)行辨證分型和論治,方可獲得最佳效果。肝郁化火型是筆者臨床辨證治療不寐的常見證型,可能與現(xiàn)代社會(huì)求學(xué)求職競(jìng)爭(zhēng)激烈、生活壓力增大等因素造成人們精神壓力緊繃有關(guān),易導(dǎo)致情志不遂和肝失疏泄。不寐隨病程遷延,可加重情志損傷,或焦慮或抑郁,反之加重肝氣郁滯,肝氣久郁,久之則化火。根據(jù)肝主疏泄和調(diào)暢氣機(jī)的生理特點(diǎn),肝氣郁滯則情志不暢,怒則氣上,肝郁不舒,陰陽(yáng)失交,氣血失調(diào),心神不寧而不寐。由此可見,肝失疏泄功能之機(jī),是不寐的重要病因。因此肝郁化火型不寐的辨證治則,宜采用疏肝解郁和養(yǎng)陰安神之法[6,7]。

柴胡疏肝散出自于《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》,此方由《傷寒雜病論》的四逆散加陳皮、香附和川芎發(fā)展而來(lái),是歷代治療肝郁證的經(jīng)典方劑。方中柴胡條達(dá)肝氣,疏肝解郁,為君;香附和川芎疏肝理氣,理氣活血,為臣;佐以枳殼行氣導(dǎo)滯,白芍養(yǎng)血柔肝、平抑肝陽(yáng);甘草調(diào)和諸藥,為使。此方充分體現(xiàn)了木郁達(dá)之,共奏清肝瀉火、理氣解郁和寧心安神的效果,對(duì)肝火所致胸脅疼痛不適和易怒易躁等癥狀有較好效果。一貫煎出自《續(xù)名醫(yī)類案》,擅治肝氣不舒證,此方重用生地黃滋陰養(yǎng)血以補(bǔ)益肝腎,為君;沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子共為臣藥,配合生地黃滋陰養(yǎng)血生津以柔肝;佐以川楝子疏泄肝氣,全方可起到滋陰疏肝和調(diào)暢肝氣的功效。本研究將柴胡疏肝散與一貫煎合用,同時(shí)根據(jù)肝郁化火型的證型特點(diǎn)進(jìn)行加五味子、珍珠母和酸棗仁,能更充分發(fā)揮疏肝解郁、養(yǎng)陰寧神和平衡陰陽(yáng)的功效。本研究結(jié)果表明,與對(duì)照組比較,試驗(yàn)組治療4周后PSQI評(píng)分和中醫(yī)癥狀積分均有明顯降低(P<0.05),總有效率也顯著高于對(duì)照組(P<0.05),與陳紅等[8]研究中的治則和結(jié)論相符,表明柴胡疏肝散合并一貫煎加減治療肝郁化火型不寐的效果優(yōu)于常規(guī)鎮(zhèn)靜催眠類藥物,具有臨床優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)代神經(jīng)生理學(xué)認(rèn)為,神經(jīng)遞質(zhì)與失眠關(guān)系密切,在調(diào)節(jié)睡眠-覺醒節(jié)律過程中扮演重要角色[9],其中5-HT是目前研究較多的睡眠神經(jīng)調(diào)節(jié)因子,具有促進(jìn)快波睡眠和慢波睡眠的特點(diǎn)。本研究表明,與對(duì)照組比較,試驗(yàn)組治療4周后血清5-HT水平明顯升高(P<0.05),從神經(jīng)遞質(zhì)角度表明柴胡疏肝散合并一貫煎加減治療肝郁化火型不寐的可能作用途徑,但其具體影響機(jī)制尚不明確。

綜上表明,柴胡疏肝散合并一貫煎加減治療肝郁化火型不寐是效果可靠的中醫(yī)療法,且療效優(yōu)于常規(guī)鎮(zhèn)靜催眠藥物,體現(xiàn)出中醫(yī)特色療法在不寐治療中的臨床優(yōu)勢(shì)。但本研究也存在不足,比如未能延長(zhǎng)觀察期限探討并比較組間停藥后的復(fù)發(fā)率,后續(xù)有待深入發(fā)掘。