溫針灸聯(lián)合鏡像療法治療老年腦卒中后肩手綜合征療效觀察

茍平平，魏小利，潘慧瀅

寶雞市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科1、中醫(yī)針灸科2，陜西 寶雞 721000

腦卒中是一種急性腦血管疾病，患者因腦部血管突然破裂或是因血管阻塞導(dǎo)致血液無(wú)法流入大腦進(jìn)而引起腦組織損傷，其中腦卒中常見并發(fā)癥肩手綜合征多病發(fā)于腦卒中后1～3 個(gè)月內(nèi)，且發(fā)病人群主要集中在老年人群[1]。該并發(fā)癥主要癥狀表現(xiàn)為病發(fā)肩部疼痛、關(guān)節(jié)腫脹以及活動(dòng)受限等，若患者使用患肢則會(huì)導(dǎo)致疼痛加劇，基于此其活動(dòng)意愿會(huì)明顯降低，進(jìn)一步影響其恢復(fù)信心；若患者病癥嚴(yán)重加之喪失恢復(fù)信心則會(huì)導(dǎo)致患肢功能喪失，致使其日常生活受到嚴(yán)重影響，對(duì)家庭及社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)[2-3]。目前西醫(yī)臨床治療腦卒中后肩手綜合征多以藥物治療為主，輔以康復(fù)訓(xùn)練，但藥物治療弊端在于副作用明顯且療效有限。近些年中醫(yī)方法治療腦卒中后肩手綜合征逐步走入大眾視線，眾多研究認(rèn)為采取中醫(yī)方式治療該病癥能夠取得優(yōu)良效果。將艾灸與針刺結(jié)合使用的溫針灸能夠經(jīng)針體傳導(dǎo)熱量至穴位深處，進(jìn)而溫養(yǎng)周邊軟組織，顯著改善周邊血管收縮功能；采用該療法能夠溫陽(yáng)益氣、通絡(luò)止痛，經(jīng)治療后有效緩解肩手綜合征水腫、疼痛的癥狀[4]。以視覺反饋為基礎(chǔ)的鏡像療法初期主要應(yīng)用于緩解截肢后患肢疼痛，在腦卒中康復(fù)領(lǐng)域經(jīng)Altschuler首次引入后取得顯著療效，眾多研究將鏡像療法應(yīng)用于腦卒中后上肢功能障礙治療中，證實(shí)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)采用鏡像療法具有顯著效果[5]。本研究旨在觀察溫針灸聯(lián)合鏡像療法治療老年腦卒中后肩手綜合征患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年4 月至2021 年10 月寶雞市中心醫(yī)院收治的76 例老年腦卒中后肩手綜合征患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)檢查確診為腦卒中后肩手綜合征；(2)患者及家屬知曉本研究的目的、方法等，且自愿參與；(3)均為初次發(fā)病，病情穩(wěn)定，病程不超過3 個(gè)月；(4)認(rèn)知功能正常，可正常溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心臟、肝腎等臟器功能不全者；(2)嚴(yán)重精神、認(rèn)知功能障礙者；(3)進(jìn)展性腦卒中；(4)不按要求配合治療者。按隨機(jī)單雙數(shù)法將患者其分為對(duì)照組和研究組，每組38例，對(duì)照組中男性24例，女性14例；年齡61～84 歲，平均(73.87±6.14)歲；病程1～3 個(gè)月，平均(1.82±0.33)個(gè)月；腦卒中類型：缺血性25例，出血性13例；偏癱側(cè)為左側(cè)22例，右側(cè)16例。研究組中男性23 例，女性15 例；年齡60～83 歲，平均(74.04±6.26)歲；病程1～3 個(gè)月，平均(1.75±0.31)個(gè)月；腦卒中類型：缺血性24 例，出血性14 例；偏癱側(cè)為左側(cè)21 例，右側(cè)17例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者予以常規(guī)治療。具體方法：為防止患者手部長(zhǎng)時(shí)間處于下垂位，需使用枕頭靠墊等墊高患肢肩、手腕等處。選用寬1～2 mm 的長(zhǎng)布條為患者進(jìn)行向心性加壓纏繞，從患者手指遠(yuǎn)端開始向手腕纏繞至腕關(guān)節(jié)結(jié)束，隨即解開布條，如此重復(fù)10～15 min。完成操作后為患者患肢進(jìn)行冷熱水交替浴，先放入30℃～40℃的溫水中2 min，隨后再放入5℃～10℃的冷水中3 min，共交替6 次，每日進(jìn)行兩次。指導(dǎo)并幫助患者進(jìn)行主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如Bobath 握手訓(xùn)練法，日常進(jìn)行主動(dòng)抓握訓(xùn)練及上肢上舉，過程中需保障肩胛骨處于正確位置，方可于無(wú)痛范圍內(nèi)使肩關(guān)節(jié)向各個(gè)方向做被動(dòng)及主動(dòng)的活動(dòng)。治療時(shí)間為40 min/(次·d)，5次/周，共治療4周。

1.2.2 研究組 該組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以溫針灸聯(lián)合鏡像療法治療。(1)溫針灸治療：患者取側(cè)臥位并將患肢置于身體上，若因身體原因不能側(cè)臥可采取仰臥位，為患者在患肢肩后墊入鍥型枕，患肢放在枕頭上手臂伸直，將掌心向下并張開五指。使用75%酒精為患肢皮膚消毒，消毒完成后針灸選用華佗牌不銹鋼一次性針灸針進(jìn)行，對(duì)患者手三里穴、肩髑穴、臂孺穴、肩髎穴、膈俞穴、肩髂穴直刺1.5 寸，上廉穴、曲池穴、合谷穴、外關(guān)穴直刺1寸，八邪向掌心斜刺0.5 寸，針刺完成后輕微提插捻轉(zhuǎn)使得有酸麻脹之針感，出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端感覺最佳，得氣后，運(yùn)針2 min 后留針。將直徑1.5 cm、長(zhǎng)2 cm 純艾條固定于各針柄處并點(diǎn)燃底端，放置點(diǎn)燃處距皮膚3 cm處后，叮囑患者勿移動(dòng)體位，預(yù)備防火紙片置于針下穴位區(qū)，避免艾火脫落灼傷皮膚，艾條燃盡后方可起針，每穴灸3壯/(次·d)，5次/周，共治療4 周。(2)鏡像療法：治療前對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，告知訓(xùn)練目的及過程，并系統(tǒng)性演練關(guān)節(jié)訓(xùn)練動(dòng)作，直至患者完全理解并能良好配合。訓(xùn)練地點(diǎn)選擇安靜房間，放置45 cm×45 cm的鏡像盒用于觀察動(dòng)作，患者坐下后將患肢藏于鏡像盒內(nèi)。指導(dǎo)患者用健肢完成腕關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)曲伸、肘關(guān)節(jié)屈伸、肩關(guān)節(jié)前屈及外展等運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)過程中讓患者觀察鏡像盒運(yùn)動(dòng)鏡像。觀察運(yùn)動(dòng)鏡像的同時(shí)告知患者將其想象為患肢在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，并讓患者嘗試使用患肢進(jìn)行同樣運(yùn)動(dòng)，若患者無(wú)法完成則要求患者想象完成運(yùn)動(dòng)對(duì)稱動(dòng)作，在患肢運(yùn)動(dòng)過程中體會(huì)感受并加以記憶。鏡像治療需保持循序漸進(jìn)，內(nèi)容完成需由粗大到精細(xì)，動(dòng)作完成需從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，治療時(shí)間為20 min/(次·d)，5次/周，共治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)治療效果：治療4周后，比較兩組患者的臨床治療效果。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[6]：痊愈，患肢疼痛感、腫脹情況消失，達(dá)到正常活動(dòng)范圍，未出現(xiàn)萎縮情況；顯效，患肢疼痛感、腫脹情況明顯減輕，基本達(dá)到正?；顒?dòng)范圍，未出現(xiàn)明顯萎縮；有效，患肢疼痛感、腫脹情況有所緩解，活動(dòng)范圍有所改善，存在萎縮情況；無(wú)效，患肢疼痛感、腫脹情況無(wú)任何緩解，活動(dòng)范圍無(wú)任何改善，萎縮情況明顯?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)疼痛感：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)分別對(duì)兩組患者治療前后有疼痛感進(jìn)行評(píng)估，以0～10分表示無(wú)痛～劇烈疼痛。(3)患肢手部腫脹程度：分別于治療前后測(cè)量?jī)山M患者的患肢手部腫脹程度，取1 000 mL 的燒杯裝滿水，在患者腕橫紋處做標(biāo)記，先將健側(cè)手緩慢放進(jìn)去直到水平面沒及標(biāo)記，拿出手后測(cè)量溢出水的體積，相同的方法測(cè)量患側(cè)手溢出水的體積，兩只手均測(cè)量3次，取其平均值，兩者相減為評(píng)分。(4)上肢運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(FMA)評(píng)估兩組患者治療前后的上肢運(yùn)動(dòng)功能，評(píng)分與患者運(yùn)動(dòng)功能呈正相關(guān)。(5)日常活動(dòng)能力：采用改良Barthel 指數(shù)(MBI)評(píng)估兩組患者治療前后的日?；顒?dòng)能力，評(píng)分與患者日?；顒?dòng)能力呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床治療效果比較 研究組患者的臨床治療總有效率為94.74%，高于對(duì)照組的76.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.208，P=0.022＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床治療效果比較(例)Table 1 Comparison of clinical treatment effect between the two groups(n)

2.2 兩組患者治療前后的VAS評(píng)分、患肢手部腫脹程度、FMA 評(píng)分及MBI 評(píng)分比較 治療4 周后，兩組患者的VAS評(píng)分、患肢手部腫脹程度均明顯低于治療前，F(xiàn)MA評(píng)分、MBI評(píng)分均明顯高于治療前，且研究組患者的VAS評(píng)分、患肢手部腫脹程度均明顯低于對(duì)照組，F(xiàn)MA、MBI評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的VAS評(píng)分、患肢手部腫脹程度、FMA評(píng)分及MBI評(píng)分比較(±s)Table 2 Comparison of VAS score,hand swelling degree of affected limb,FMA score and MBI score between the two groups before and after treatment(±s)

表2 兩組患者治療前后的VAS評(píng)分、患肢手部腫脹程度、FMA評(píng)分及MBI評(píng)分比較(±s)Table 2 Comparison of VAS score,hand swelling degree of affected limb,FMA score and MBI score between the two groups before and after treatment(±s)

注：與對(duì)照組治療4周后比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the control group after 4 weeks of treatment,aP＜0.05.

組別研究組例數(shù)38對(duì)照組38時(shí)間治療前治療4周后t值P值治療前治療4周后t值P值VAS(分)7.35±1.42 1.83±0.36a 23.228 0.001 7.28±1.31 4.07±0.63 13.613 0.001患肢手部腫脹程度(mL)136.03±26.64 50.46±8.07a 18.950 0.001 135.97±26.42 67.83±9.22 15.011 0.001 FMA(分)22.38±4.31 42.23±8.76a 12.534 0.001 22.40±4.23 31.84±6.09 7.848 0.001 MBⅠ(分)31.62±6.33 66.71±13.08a 14.886 0.001 31.51±6.25 48.66±10.31 8.769 0.001

3 討論

肩手綜合征往往病發(fā)于腦卒中后的1～3 個(gè)月內(nèi)，其病癥特征為肩部、手部疼痛、局部腫脹以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。并發(fā)肩手綜合征后會(huì)對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)產(chǎn)生一定影響，嚴(yán)重患者甚至存在較高致殘風(fēng)險(xiǎn)，若不及時(shí)進(jìn)行治療則有可能造成患者肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮，最終導(dǎo)致手部畸形，給患者日常生活帶來(lái)不便的同時(shí)對(duì)家庭及社會(huì)產(chǎn)生沉重負(fù)擔(dān)[7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中后肩手綜合征應(yīng)當(dāng)歸于“痹證”范疇當(dāng)中，腦卒中患者恢復(fù)早期患肢處于廢痿不用狀態(tài)，導(dǎo)致經(jīng)氣運(yùn)行不通暢，長(zhǎng)此以往出現(xiàn)血滯，痰、濕、寒、瘀之邪乘虛互結(jié)，最終閉阻經(jīng)絡(luò)[8]。患肢氣血痹阻不通導(dǎo)致疼痛，經(jīng)絡(luò)阻塞致使水道不通、水濕不行，表現(xiàn)為肢體浮腫，因此中醫(yī)治療腦卒中后肩手綜合征講究以益氣活血、疏經(jīng)通絡(luò)為手段，調(diào)節(jié)氣血并疏通經(jīng)絡(luò)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛、消腫的目的。

中醫(yī)特色療法溫針灸治療時(shí)將毫針與艾條結(jié)合使用充分發(fā)揮針刺、灸法之功效，相較于傳統(tǒng)針刺療法溫針灸散寒通絡(luò)、行氣活血效果更強(qiáng)，治療后可有效緩解肌肉痙攣，改善關(guān)節(jié)韌帶黏連，修復(fù)慢性軟組織損傷，對(duì)于改善組織缺血、缺氧及提升機(jī)體抗氧化能力起到顯著效果[9-10]。為患者行針刺可疏經(jīng)通氣、激發(fā)經(jīng)絡(luò)本身功能，同時(shí)行艾灸能夠以熱力刺激穴位，改善局部血液循環(huán)的同時(shí)進(jìn)一步激發(fā)深層經(jīng)脈，發(fā)揮溫通經(jīng)絡(luò)、活血止痛的功效促進(jìn)患肢恢復(fù)[11]。鏡像療法借助鏡像效果映射健肢運(yùn)動(dòng)效果，患者通過觀察健肢從而誘發(fā)視覺錯(cuò)覺，以此為基礎(chǔ)激活對(duì)應(yīng)腦部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)促進(jìn)恢復(fù)患肢運(yùn)動(dòng)功能。有報(bào)道稱，鏡像療法通過視覺錯(cuò)覺誘導(dǎo)皮質(zhì)、運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)激發(fā)興奮性反饋，降低皮質(zhì)間抑制作用的同時(shí)有效促進(jìn)患者神經(jīng)可塑性改變及大腦功能重組，為患者患肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)起到積極作用[12]。本研究顯示，相比予以常規(guī)治療的患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以溫針灸聯(lián)合鏡像療法治療患者的臨床治療總有效率更高，VAS 評(píng)分、患肢手部腫脹程度更低，F(xiàn)MA評(píng)分、MBI評(píng)分更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明溫針灸聯(lián)合鏡像療法治療老年腦卒中后肩手綜合征的效果更好，使患者疼痛程度及手部腫脹程度明顯減輕，促進(jìn)其肢體運(yùn)動(dòng)功能的明顯恢復(fù)和日常生活能力的明顯提高。分析其原因可能在于溫針灸通過選擇特定穴位并以刺激方式達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、血?dú)饬鲿场⑾[止痛的效果；溫針灸將針刺與艾灸相結(jié)合充分發(fā)揮刺激與熱力效果，鎮(zhèn)痛與溫?zé)岫呦噍o相成經(jīng)藥性、物理等因素作用于患者穴位附近的神經(jīng)血管，改善血液循環(huán)的同時(shí)調(diào)整患處血漿滲透壓，并且通過降低患處周圍神經(jīng)興奮性達(dá)到緩解疼痛及腫脹的目的[13-14]。聯(lián)合鏡像治療能夠有效促進(jìn)患肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，患者接受鏡像治療通過觀察鏡像盒健肢運(yùn)動(dòng)狀態(tài)經(jīng)視覺錯(cuò)覺誘導(dǎo)下想象成為患肢運(yùn)動(dòng)，通過視覺反饋效果顯著降低健側(cè)大腦半球?qū)紓?cè)大腦半球的抑制作用，激發(fā)患側(cè)提升運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性，促進(jìn)神經(jīng)可塑性改變和大腦功能重組，提升患側(cè)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的同時(shí)減輕患者運(yùn)動(dòng)恢復(fù)過程中的疼痛感，幫助患者恢復(fù)日常生活能力及改善生活質(zhì)量[15-16]。

綜上所述，溫針灸聯(lián)合鏡像療法治療老年腦卒中后肩手綜合征患者的效果顯著，能明顯減輕患者的疼痛程度及手部腫脹程度，有效促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的明顯恢復(fù)和日常生活能力的明顯提高，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。