陳真，許超，馮天保

1.延安市人民醫(yī)院放射科，陜西 延安 716000；

2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院心腦血管醫(yī)院放射科，陜西 延安 716000

骨關(guān)節(jié)炎為骨骼系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，主要病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬、疼痛，甚至可造成關(guān)節(jié)功能障礙等，而膝關(guān)節(jié)是人體的主要承重關(guān)節(jié)，同時(shí)也是骨關(guān)節(jié)炎最常發(fā)生部位[1-2]。骨髓水腫是膝骨關(guān)節(jié)炎患者通過(guò)MRI所檢測(cè)出的一種病理改變，其并不具備特異性，在退行性關(guān)節(jié)炎等在內(nèi)的多種疾病發(fā)展過(guò)程中均可發(fā)生[3]。膝骨關(guān)節(jié)炎主要與患者體質(zhì)量指數(shù)過(guò)高、運(yùn)動(dòng)不當(dāng)、血供異常等內(nèi)部負(fù)荷過(guò)重或生物機(jī)械力分配異常等原因相關(guān)，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的磨損，進(jìn)而導(dǎo)致骨髓水腫的發(fā)生發(fā)展，而骨髓水腫可進(jìn)一步加重膝骨關(guān)節(jié)炎的病情發(fā)展[4]。有研究表示骨髓水腫可導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率增高，但由于對(duì)骨髓水腫造成關(guān)節(jié)疼痛的具體機(jī)制和過(guò)程尚不明確，同時(shí)缺乏客觀的指標(biāo)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛與骨髓水腫之間的聯(lián)系進(jìn)行評(píng)估，故臨床無(wú)法明確有效地控制膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛程度以及骨髓水腫病情的發(fā)展[5]。本研究通過(guò)對(duì)不同疼痛程度的膝骨關(guān)節(jié)炎患者在MRI 上的骨髓水腫特征進(jìn)行研究，以分析骨髓水腫與患者疼痛程度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2021 年2 月至2022年5月期間于延安市人民醫(yī)院診治的85例膝骨關(guān)節(jié)炎患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)等檢查結(jié)果診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎[6]；(2)同意接受膝關(guān)節(jié)MRI檢查；(3)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近3 個(gè)月內(nèi)存在膝關(guān)節(jié)外傷史或手術(shù)史；(2)同時(shí)合并免疫相關(guān)性關(guān)節(jié)炎以及免疫性疾病等；(3)同時(shí)存在感染、骨結(jié)核等其他膝關(guān)節(jié)疾??；(4)近3 個(gè)月內(nèi)存在非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物或全身性皮質(zhì)類固醇藥物服用史；(5)合并活動(dòng)性惡性腫瘤；(6)存在MRI檢查禁忌證者。根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)MRI檢查中的骨髓征象[7]分為對(duì)照組、Ⅰ組和Ⅱ組，對(duì)照組患者骨髓水腫征象評(píng)估為0 級(jí)，表現(xiàn)為MRI 檢查無(wú)骨髓水腫征象，共21 例；Ⅰ組患者骨髓水腫征象評(píng)估為1級(jí)，表現(xiàn)為患者膝關(guān)節(jié)軟骨下連續(xù)2層或累計(jì)3層及以下的MRI 檢查圖像中存在骨髓水腫征象，共32 例；Ⅱ組患者骨髓水腫征象評(píng)估為2 級(jí)，表現(xiàn)為患者膝關(guān)節(jié)軟骨連續(xù)3層或累計(jì)4層及以上MRI檢查圖像中存在骨髓水腫征象，共32例。

1.2 檢查方法 所有患者均進(jìn)行膝關(guān)節(jié)MRI 檢查，通過(guò)圖像評(píng)估患者的骨髓水腫特征。具體方法：患者姿勢(shì)取站立位，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)拍攝正側(cè)位X 片，接著通過(guò)核磁共振成像儀對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行伸直位掃描，姿勢(shì)改為仰臥位，獲取患者膝關(guān)節(jié)各組織層面的MRI圖像，其中主要是對(duì)膝關(guān)節(jié)矢狀位自旋回波序列進(jìn)行骨髓水腫評(píng)估，而骨髓水腫在自旋回波序列-T2W1中主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨下方呈現(xiàn)邊界不清晰的低信號(hào)區(qū)域，而在快速小角度激發(fā)序列加脂肪抑制圖像中關(guān)節(jié)軟骨下方則呈現(xiàn)高信號(hào)區(qū)域。圖1、圖2為膝骨關(guān)節(jié)炎病例的MRI檢查圖像。同時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)評(píng)估所有患者的膝關(guān)節(jié)疼痛程度。具體評(píng)估方法：在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下準(zhǔn)備一張畫(huà)有10 cm短線的紙條，將短線一端標(biāo)記為0，另一端標(biāo)記為10，用數(shù)值大小表示患者的疼痛程度，數(shù)字越大代表疼痛程度越高，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者根據(jù)自身疼痛感覺(jué)在橫線上作出相應(yīng)標(biāo)記。

圖1 患者女，74歲，左膝關(guān)節(jié)間斷疼痛五年余，加重一周Figure 1 A female patient,aged 74,had intermittent pain in left knee for more than five years and 1 week of exacerbation

圖2 患者女，56歲，左膝關(guān)節(jié)疼痛1個(gè)月余，加重一周Figure 2 A female patient, aged 56, had pain in left knee for more than 1 month and 1 week of exacerbation

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較三組患者的一般資料；(2)比較不同等級(jí)骨髓水腫征象患者的疼痛程度；(3)分析患者骨髓水腫征象等級(jí)與VAS評(píng)分的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間比較行單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；采用Spearman 相關(guān)性分析患者骨髓水腫征象等級(jí)與VAS 評(píng)分的相關(guān)性。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的一般資料比較 三組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程、Kekkgren-Lawrece(K-L)分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data of the three groups[n(%),±s]

表1 三組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data of the three groups[n(%),±s]

一般資料性別分類F/χ2值2.910男 女 Ⅰ級(jí)對(duì)照組(n=21)5(23.81)16(76.19)58.16±5.63 22.81±1.32 3.28±1.25 4(19.05)8(38.10)7(33.33)2(9.52)Ⅰ組(n=32)13(40.63)19(59.38)57.68±5.21 23.05±1.23 3.05±1.33 7(21.88)12(37.50)9(28.13)4(12.50)Ⅱ組(n=32)15(46.88)17(53.13)58.03±5.49 23.11±1.19 3.42±1.47 6(18.75)12(37.50)11(34.38)3(9.38)P值0.233年齡(歲)BMⅠ(kg/m2)病程(年)K-L分級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)0.058 0.395 0.595 0.488 0.943 0.675 0.554 0.998Ⅳ級(jí)

2.2 三組患者的VAS 評(píng)分比較 三組患者的VAS評(píng)分有差異，其中Ⅱ組VAS評(píng)分高于Ⅰ組和對(duì)照組，Ⅰ組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組患者的VAS評(píng)分比較(±s，分)Table 2 Comparison of VAS scores of the three groups(±s,points)

表2 三組患者的VAS評(píng)分比較(±s，分)Table 2 Comparison of VAS scores of the three groups(±s,points)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；同Ⅰ組比較，bP＜0.05。Note: Compared with the control group,aP＜0.05; Compared with groupⅠ,bP＜0.05.

組別對(duì)照組Ⅰ組Ⅱ組F值P值VAS評(píng)分4.13±1.18 5.46±1.03a 7.21±1.27ab 46.606 0.001例數(shù)21 32 32

2.3 患者骨髓水腫征象等級(jí)與VAS 評(píng)分的相關(guān)性 經(jīng)Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，骨髓水腫征象等級(jí)與VAS評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.673，P＜0.05)。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于關(guān)節(jié)退變性疾病，隨著病情加重，患者關(guān)節(jié)軟骨組織會(huì)隨之出現(xiàn)軟化變性等病理改變；而軟骨膜則會(huì)出現(xiàn)過(guò)度增生，形成骨贅，其可對(duì)膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、正常肌肉組織形成損傷，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)被破壞，最后可對(duì)患者肢關(guān)節(jié)功能形成不良影響[8-9]。膝骨關(guān)節(jié)炎受遺傳、環(huán)境、激素等多個(gè)因素影響，既往臨床認(rèn)為其主要發(fā)生于老年群體，但近年來(lái)其發(fā)病年齡逐漸延伸至40歲左右[10-11]。而骨髓水腫是膝骨關(guān)節(jié)炎的一種重要病變表現(xiàn)，主要通過(guò)MRI檢查發(fā)現(xiàn)，但其不具備特異性[12-13]。而隨著臨床影像技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，膝骨關(guān)節(jié)炎患者的病變疼痛程度與骨髓水腫的病變發(fā)展的相關(guān)性逐漸受到重視[14]。本研究主要對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者骨髓水腫MRI 特征及與VAS評(píng)分的關(guān)系進(jìn)行分析。

研究結(jié)果顯示，三組患者的VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ⅱ組VAS 評(píng)分高于Ⅰ組和對(duì)照組，Ⅰ組高于對(duì)照組；經(jīng)Spearman 相關(guān)性分析顯示，骨髓水腫征象等級(jí)與VAS 評(píng)分呈正相關(guān)。研究結(jié)果提示膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨著骨髓水腫病變加重，其膝關(guān)節(jié)疼痛程度也逐漸加重。分析其原因可能為骨髓水腫可導(dǎo)致病灶處發(fā)生細(xì)胞外液積聚，促使骨髓內(nèi)壓增大，從而可對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的感受器形成疼痛刺激，并通過(guò)骨髓和骨關(guān)節(jié)中的痛覺(jué)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)疼痛刺激，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛感。而患者骨髓水腫累及范圍越大，其骨髓內(nèi)壓也隨之越高，從而對(duì)患者骨髓及骨關(guān)節(jié)產(chǎn)生的疼痛刺激也越強(qiáng)烈，故導(dǎo)致患者的疼痛程度也越高[15-16]。鄧凱文等[17]的研究也表示患者的骨髓水腫面積越大，骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛評(píng)分越高。同時(shí)也有陶勇等[18]的研究表示，通過(guò)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者的骨髓水腫進(jìn)行有效的治療和控制，可以有效幫助緩解患者的疼痛程度。進(jìn)一步提示骨髓水腫為膝骨關(guān)節(jié)炎患者產(chǎn)生疼痛的重要原因之一，且具有正性相關(guān)性。MRI相較于其他影像學(xué)檢查，具有較強(qiáng)的組織對(duì)比性以及較高的空間分辨率，其可對(duì)患者膝關(guān)節(jié)組織進(jìn)行多序列、多方位以及多參數(shù)的采樣檢查，從而可對(duì)膝關(guān)節(jié)各組織的厚度、形態(tài)、邊界以及信號(hào)變化進(jìn)行更全面的顯示，且具有無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，因此是關(guān)節(jié)病變類疾病的首選檢查手段之一，也是目前骨性關(guān)節(jié)炎公認(rèn)最可靠的檢查方法。MRI可對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的微小變化進(jìn)行顯示，其可顯示關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)和層次，同時(shí)MRI對(duì)骨髓病變也較為敏感，其可顯示骨髓水腫病變范圍、程度以及具體病理改變。骨髓水腫主要病理改變?yōu)椴≡顑?nèi)出現(xiàn)血管異常增生、水分子外滲等變化，而其在MRI 影像圖像中主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨下骨小梁內(nèi)高亮度區(qū)，或表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面下數(shù)厘米處邊界較模糊、范圍較大的中度增強(qiáng)信號(hào)區(qū)。但膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛的具體發(fā)生機(jī)制尚未明確，目前臨床認(rèn)為其主要為滑膜炎、軟骨下囊腫或關(guān)節(jié)積液等多種因素互相作用所造成的結(jié)果。而通過(guò)分析膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛程度與其骨髓水腫病變程度的關(guān)系，可幫助臨床控制和改善骨髓水腫，使患者疼痛得到緩解。

綜上，本研究通過(guò)對(duì)不同程度骨髓水腫的膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行疼痛程度分析，提示患者疼痛程度與骨髓水腫病變程度存在相關(guān)性，患者骨髓水腫越嚴(yán)重，其疼痛程度也相應(yīng)越高。