李娟，容亞娟，馬勇軍

安康市中醫(yī)醫(yī)院超聲科 陜西 安康 725000

出生缺陷是造成圍產(chǎn)兒死亡、嬰幼兒先天殘疾甚至死亡的重要原因，其中染色體異常是致使新生兒出生缺陷的“罪魁禍?zhǔn)住敝唬糠只純阂蛏鲜鲈驎?huì)出現(xiàn)體胎內(nèi)早期死亡、夭折流產(chǎn)，而存活患兒則有可能出現(xiàn)諸如特殊面容、中至重度智力障礙、多發(fā)畸形以及生長發(fā)育障礙等問題，對(duì)家庭及社會(huì)造成沉重壓力[1-2]?；诖嗽袐D需在孕早期進(jìn)行產(chǎn)前篩查，從而有效發(fā)現(xiàn)染色體異?；純?，并采取相應(yīng)措施減少該患兒的出生。超聲檢查無法直觀地看到胎兒的染色體基本結(jié)構(gòu)、數(shù)目等，因此需對(duì)胎兒染色體行核型分析以確認(rèn)其是否存在異常。羊水穿刺、絨毛活檢等均屬于侵入性檢查，采取有創(chuàng)操作檢查方式存在一定風(fēng)險(xiǎn)性，可能造成羊膜腔感染、流產(chǎn)等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此只能將該類方法應(yīng)用于高危人群檢查，而不能應(yīng)用于常規(guī)臨床篩查[3-4]。近些年隨著臨床研究的進(jìn)一步深入，有研究表明鼻骨缺失與胎兒染色體異常密切相關(guān)，結(jié)合胎兒鼻骨狀態(tài)能夠有效提升胎兒畸形的檢出率[5]。另有研究報(bào)道顯示，頸項(xiàng)透明層(NT)增厚程度與胎兒是否存在染色體異常有一定相關(guān)性，NT增厚程度越大表示胎兒存在染色體異常的概率越大，NT 增厚程度可用于胎兒染色體異常診斷中[6]。因此，本研究將探討鼻骨異常聯(lián)合NT超聲在早孕期胎兒染色體異常診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2018 年3 月至2022年3 月于安康市中醫(yī)醫(yī)院行早孕期產(chǎn)前篩查發(fā)現(xiàn)篩查指標(biāo)異常的80 例高危妊娠孕婦為研究對(duì)象，年齡23～45 歲，平均(32.32±2.28)歲；孕周11～22+6周，平均(12.35±1.18)周。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為高危妊娠孕婦；(2)單胎妊娠；(3)孕婦及家屬均知情同意，且診療依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心臟、肝、腎等臟器功能異常；(2)合并高血壓、糖尿?。?3)計(jì)劃性終止妊娠；(4)家族遺傳病史。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 所有孕婦超聲檢查選用GE Volusion E8彩色多普勒超聲診斷儀，將探頭頻率調(diào)至3.5～5.0 MHz。(1)NT檢查：孕婦采取側(cè)臥位并充分暴露腹部，醫(yī)師對(duì)胎兒結(jié)構(gòu)(包括頭部、頸部、胸部、腹部、脊柱、四肢及胎兒附屬物)依次進(jìn)行檢查。以胎兒呈生理性俯屈位時(shí)的切面為標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量平面對(duì)其頭臂長度進(jìn)行測(cè)量并記錄。若胎兒頭臂長度為46～85 mm 時(shí)，僅觀察胎兒頭頸部及上胸部顯示圖像，核心測(cè)量數(shù)值為胎兒頸背部的皮膚與脊柱表面軟組織之間無回聲層的最大厚度。測(cè)量過程中保證游標(biāo)的內(nèi)緣與NT外側(cè)重合并重復(fù)測(cè)量5 次，最大程度地縮減與真實(shí)值的誤差，NT厚度數(shù)值為重復(fù)測(cè)量取得的5個(gè)數(shù)值中的最大值。測(cè)量過程中如果出現(xiàn)臍帶圍繞在胎兒頸部的情況，則應(yīng)當(dāng)避開臍帶后分別對(duì)其上、下方兩段NT厚度數(shù)值進(jìn)行測(cè)量，以兩組數(shù)值的平均值為NT厚度數(shù)值。(2)鼻骨檢查：取正中矢狀切面對(duì)胎兒進(jìn)行鼻骨檢查，選取胎兒頭頸部及上胸部影響進(jìn)行觀察。與鼻呈水平方向放置探頭并輕微傾斜角度，傾斜范圍-30°～+30°，保持超聲聲速與胎兒鼻骨垂直，與其面部成45°～60°。檢查時(shí)觀察是否可見上端至皮膚三條清晰線，鼻骨表現(xiàn)為正下方偏厚且回音與上端皮膚相比更強(qiáng)，鼻尖表現(xiàn)為第三條線微微高于皮膚，二者基本相連。測(cè)量過程中需對(duì)圖像進(jìn)行放大處理，直至測(cè)量精度達(dá)到0.1 mm，過程中充分移動(dòng)游標(biāo)尺，對(duì)胎兒鼻部皮膚下方高回音的鼻骨長度進(jìn)行測(cè)量，進(jìn)行3 次測(cè)量后取平均值。本次NT及鼻骨檢查均由兩名產(chǎn)前超聲診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 以羊水穿刺染色體核型檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估鼻骨異常聯(lián)合NT 超聲在早孕期胎兒染色體異常診斷中的應(yīng)用價(jià)值。NT 增厚為NT 測(cè)值≥3.0 mm。鼻骨缺失為胎兒鼻骨回聲不可見，或其回聲強(qiáng)度低于表面皮膚。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高危妊娠孕婦的羊水穿刺染色體核型檢查結(jié)果及鼻骨異常、NT增厚檢出情況 80例高危妊娠孕婦中共檢測(cè)出鼻骨異常3例，NT增厚70例，鼻骨異常+NT增厚7例。共檢測(cè)出15例胎兒染色體異常(18.75%)，其中21-三體綜合征占46.67% (7/15)，18-三體綜合征占20.00% (3/15)，45,X 占6.67% (1/15)，21 三 體 嵌 合 占13.33%(2/15)，染色體結(jié)構(gòu)異常占13.33%(2/15)，見表1。

表1 80 例高危妊娠孕婦的羊水穿刺染色體核型檢查結(jié)果及鼻骨異常、NT增厚檢出情況(例)Table 1 Chromosome karyotype examination results of amniocentesis and the detection of nasal bone abnormalities and NT thickening in 80 high-risk pregnant women(n)

2.2 鼻骨異常聯(lián)合NT超聲對(duì)早孕期胎兒染色體異常的診斷價(jià)值 鼻骨異常聯(lián)合NT超聲對(duì)早孕期胎兒染色體異常的陽性預(yù)測(cè)值為57.14%(4/7)，明顯高于鼻骨異常單獨(dú)診斷的33.33% (1/3)和NT 超聲單獨(dú)診斷和的14.29% (10/70)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.152、8.107，P＜0.05)，典型圖像見圖1、圖2。

圖1 孕婦A，女，31歲，主訴孕12周+4 d，超聲圖像顯示胎兒鼻骨異常、NT增厚Figure 1 Pregnant woman A, 31 years old, complained of pregnancy of 12 weeks + 4 d, and ultrasound images showed abnormalities in the fetal nasal bone and NT thickening

圖2 孕婦B，女，32 歲，主訴孕12 周+1 d，超聲圖像顯示胎兒鼻骨異常、NT增厚Figure 2 Pregnant woman B, 32 years old, complained of pregnancy of 12 weeks + 1 d, and ultrasound images showed abnormalities in the fetal nasal bone and NT thickening

3 討論

近些年受環(huán)境及遺傳等因素的影響，我國缺陷兒童的出生率呈逐年上升趨勢(shì)，且由于染色體異常所引發(fā)的出生缺陷占比較大，染色體異常的胎兒出生后，通常存在某種功能的生理缺陷及較為嚴(yán)重的智力低下，且無法通過后天治療而痊愈，給家庭帶來巨大痛苦的同時(shí)也對(duì)社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。羊水穿刺、絨毛活檢等染色體核型分析雖為臨床診斷胎兒是否存在染色體異常的“金”標(biāo)準(zhǔn)，但上述檢測(cè)方式皆為侵入性產(chǎn)前診斷，不僅創(chuàng)面較大，且易導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，故而無法應(yīng)用于常規(guī)檢查，只能應(yīng)用于高危產(chǎn)婦檢查[7]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲檢查技術(shù)和儀器隨之逐漸提高和改進(jìn)，且早孕期胎兒重要器官已初步發(fā)育，為早孕期孕婦進(jìn)行超聲檢查現(xiàn)已成為臨床常見的產(chǎn)前篩查措施，以超聲檢查結(jié)果為基礎(chǔ)進(jìn)行有效評(píng)估后決定是否進(jìn)行侵入性診斷，大大減輕家庭經(jīng)濟(jì)壓力的同時(shí)有效降低流產(chǎn)等的發(fā)生率，促進(jìn)產(chǎn)前篩查率的顯著提升。

組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)胎兒頭臀徑長度隨孕婦孕周的增加而不斷發(fā)生變化，若胎兒頭臀徑長已達(dá)42 mm則可觀察到鼻骨結(jié)構(gòu)[8]。運(yùn)用產(chǎn)前超聲檢測(cè)能夠?qū)⒂^測(cè)時(shí)間提前至早孕期的同時(shí)可將胎兒鼻骨各切面的圖像清楚顯示出來。有研究報(bào)道顯示，與正常胎兒相比，染色體異常胎兒鼻骨異常的檢出率較高[9]。因此鼻骨異?？勺鳛殛P(guān)鍵指標(biāo)用于早孕期胎兒染色體異常的臨床診斷中，并以此為產(chǎn)前篩查指標(biāo)異常、NT增厚的胎兒行補(bǔ)充檢測(cè)，若經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)胎兒鼻骨異常則應(yīng)及早進(jìn)行羊水穿刺、絨毛活檢等染色體核型分析。本研究顯示，80例高危妊娠孕婦中共檢測(cè)出鼻骨異常3例，鼻骨異常+NT增厚7例，鼻骨異常對(duì)早孕期胎兒染色體異常的陽性預(yù)測(cè)值為33.33%，明顯低于鼻骨異常聯(lián)合NT超聲。數(shù)據(jù)表明胎兒鼻骨異常與其存在染色體異常密切相關(guān)，若早孕期行超聲檢查檢出胎兒鼻骨異常可作為關(guān)鍵指標(biāo)用于診斷胎兒是否存在染色體異常，若僅存在鼻骨異常仍可采用無創(chuàng)產(chǎn)前篩查，有利于減少侵入性產(chǎn)前診斷人數(shù)，顯著降低因侵入性產(chǎn)前診斷所導(dǎo)致的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)孕婦造成的心理壓力；但若檢出鼻骨異常合并NT增厚則證明胎兒出現(xiàn)染色體異常的概率較高，建議及早進(jìn)行侵入性產(chǎn)前診斷以確認(rèn)染色體核型[10-11]?；诖诵鑼?duì)負(fù)責(zé)超聲檢查的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行全面、系統(tǒng)的培訓(xùn)，確保其了解胎兒鼻骨解剖特點(diǎn)與檢測(cè)難點(diǎn)，實(shí)際應(yīng)用中注意影響鼻骨檢測(cè)的因素，掌握標(biāo)準(zhǔn)的顯示和測(cè)量切面。

NT 厚度指的是早孕期胎兒頸背部的皮膚與脊柱表面軟組織之間無回聲層的厚度。NT形成的原因?yàn)槿焉?4周前胎兒淋巴系統(tǒng)尚未完全發(fā)育，致使一些淋巴液累積聚集在胎兒頸部淋巴囊/管內(nèi)；隨著胎兒持續(xù)發(fā)育淋巴系統(tǒng)愈發(fā)完善，已累積聚集的淋巴液會(huì)引流到胎兒頸內(nèi)靜脈中，至孕中期會(huì)完成消退[12]。研究發(fā)現(xiàn)，大多染色體異常的胎兒會(huì)出現(xiàn)NT 增厚，胎兒NT增厚與其存在染色體異常密切相關(guān)，染色體異常的發(fā)病率隨孕早期胎兒NT 的異常增高而明顯增高[13]。本研究中共檢測(cè)出NT 增厚70 例，鼻骨異常+NT 增厚7 例，鼻骨異常、NT 超聲單獨(dú)診斷對(duì)早孕期胎兒染色體異常的陽性預(yù)測(cè)值分別為33.33%、14.29%，明顯低于鼻骨異常聯(lián)合NT 超聲，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這表明NT增厚能夠作為胎兒染色體異常的預(yù)測(cè)因素，若孕婦早孕期檢出NT 增厚則表明胎兒出現(xiàn)染色體異常風(fēng)險(xiǎn)較高，即可能發(fā)生出生缺陷；但單憑NT 增厚無法證明胎兒一定存在染色體異常，在此基礎(chǔ)上應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充行多方面檢查或行羊水穿刺、絨毛活檢等染色體核型分析，得出結(jié)果進(jìn)行評(píng)估后妥善處理，從而有效降低缺陷新生兒的出生率[14-15]。鼻骨異常聯(lián)合NT超聲對(duì)早孕期胎兒染色體異常的陽性預(yù)測(cè)值較高，二者聯(lián)合檢查對(duì)早孕期胎兒染色體異常的臨床篩查意義重大。

綜上所述，鼻骨異常聯(lián)合NT 超聲在早孕期胎兒染色體異常診斷中的應(yīng)用價(jià)值較高，二者聯(lián)合檢查能夠顯著提高對(duì)胎兒染色體異常的陽性預(yù)測(cè)值，可作為重要指標(biāo)應(yīng)用于早孕期胎兒染色體異常的臨床篩查中，風(fēng)險(xiǎn)低且經(jīng)濟(jì)成本低，對(duì)進(jìn)一步降低新生兒出生缺陷率有重要意義。