王文伶，林斯革

海南省安寧醫(yī)院防治科1、神經(jīng)內(nèi)科2，海南 ?？?571100

肝豆狀核變性(Wilson disease，WD)是一種常見染色體遺傳的銅代謝障礙，銅代謝異常導(dǎo)致患者體內(nèi)血清銅藍蛋白合成不足和膽道排銅減少，因而大量銅沉積在腦基底節(jié)、肝、腎及骨髓中，引起多系統(tǒng)出現(xiàn)癥狀。本病具有不斷進展的病程，大都預(yù)后不良[1]。然而，若能早診斷和早治療，可基本不影響患者的生存時間和生活質(zhì)量，凸顯早期診斷的必要性[2]?，F(xiàn)報道1例因精神異常而延誤治療的WD 患者，旨在提高基層醫(yī)務(wù)人員對本病的認識。

1 病例簡介

患者男性，26 歲，黎族，常住于少數(shù)民族區(qū)域，未婚，無業(yè)，因“少語、懶散被動、動作遲緩10+個月”于2021 年12 月29 日就診于海南省安寧醫(yī)院，病情演變及診療經(jīng)過：患者自訴10+個月前因欠債漸出現(xiàn)睡眠差，表現(xiàn)為入睡困難，時整夜不睡，易思慮較多，整日呆在家中，不愿外出與人交往，能做簡單家務(wù)。后逐漸出現(xiàn)講話語速慢、音調(diào)低，動作遲緩，吃飯時常將飯菜含在口中，洗澡超過1 h 也洗不干凈，生活懶散、被動，需家屬照料。2021 年4 月份患者曾到本院門診就診，診斷“精神分裂癥”，囑服用“阿立哌唑口崩片20 mg qd、勞拉西泮1 mg qn 及苯海索片2 mg bid”治療，但患者服藥不規(guī)律，效果欠佳，病情漸進展。入院前6個月患者持物時出現(xiàn)手腳抖動，咀嚼無力，行走時步態(tài)不穩(wěn)伴眩暈，經(jīng)休息眩暈?zāi)芫徑?。全身乏力，不愿與家人交流，問話少答，音調(diào)低，難以聽清。家屬因擔心病情加重故送來我院要求住院治療，門診擬“精神分裂癥”收入院?；颊咂鸩∫詠恚瑹o發(fā)熱、抽搐、昏迷史；無悲觀消極言語；無沖動傷人、毀物行為；無精神活性物質(zhì)濫用史。近半年來患者體質(zhì)量減輕約5 kg。既往史有“肝炎”病史10余年(具體診斷時間不詳)，患者多次在當?shù)厝嗣襻t(yī)院以慢性肝炎治療，效果欠佳，2021年12月18日在當?shù)厝嗣襻t(yī)院腹部彩超提示肝硬化及脾大，有多年“慢性胃炎”、“竇性心動過緩”病史，其余無特殊，家族史三代內(nèi)未見類似的病史。精神檢查：意識清晰，由家人陪送步行入院，衣著尚整，接觸交談被動，表情平淡，情感反應(yīng)淡漠，注意力不集中，反應(yīng)遲鈍，定向力完整，簡單對答切題，否認有幻覺妄想，否認有情緒低落或高漲，意志行為減退，智能檢查不合作，對自己目前的精神狀況無準確的判斷，自知力喪失。查體：生命體征平穩(wěn)，營養(yǎng)不良，查體被動配合。腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。四肢肌力5(-)級，四肢肌張力增高；共濟運動及深淺感覺檢查不配合；雙側(cè)腱反射正常；生理反射存在，病理反射未引出。腦膜刺激征(-)。入院診斷：(1)未分化型精神分裂癥；(2)慢性乙型病毒性肝炎；(3)肝硬化；(4)慢性胃炎；(5)竇性心動過緩。入院次日行肝腎功能等檢查，結(jié)果示肝功能全項：堿性磷酸酶132.0 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶69.0 U/L。血沉、血糖、腎功能、血脂、電解質(zhì)全項、心功能全項、甲狀腺五項、傳染病四項未見明顯異常，腦電圖、心臟彩超及長谷川癡呆量表正常。腹部彩超示：(1)肝臟實質(zhì)彌漫性增粗增強，具有肝硬化聲像特點；(2)膽囊增大；(3)胰腺、脾臟未見異常聲像。腹部CT：肝臟體積縮小，密度欠均勻，考慮肝硬化，脾腫大(圖1)。2021年12月31日檢查血清銅252.2 μg/L(正常值為700～1 400 μg/L)，血清銅藍蛋白＜3.0 mg/d (正常值為15～30 mg/d)，行頭顱MRⅠ：四疊體、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對稱性異常信號，結(jié)果示：代謝性疾病可能性大(圖2)。2022 年1 月3 日查看雙眼角膜色素環(huán)(K-F 環(huán))(+) (圖3)，心測量表：簡明精神病量表總粗分38 分。漢密頓焦慮量表總分7 分，可能有焦慮癥狀。漢密頓抑郁量表總粗分8 分，可能有抑郁癥狀。陽性癥狀量表總分20 分。陰性癥狀量表總分21 分，突出的陰性癥狀群是注意障礙。

圖1 腹部CT 顯示，肝臟體積縮小，密度欠均勻，紅色箭頭所示，考慮肝硬化，脾腫大Figure 1 Abdominal CT shows that the liver volume is reduced and the density is not uniform, as shown by the red arrow.Liver cirrhosis and splenomegaly are considered

圖2 頭顱MRI示四疊體、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對稱性異常信號(紅色箭頭)，考慮代謝性疾病Figure 2 Head MRI: Symmetric abnormal signals in the quadriceps and bilateral basal ganglia, shown by the red arrow.Metabolic disease is considered

圖3 角膜色素環(huán)(K-F環(huán))Figure 3 Corneal pigment ring(K-F ring)

綜合臨床表現(xiàn)及輔助檢查的結(jié)果，患者確診為肝豆狀核變性所致精神障礙。診斷明確后，給予低銅飲食，藥物護肝、控制精神癥狀及對癥治療，因我院為精神科?？漆t(yī)院，治療條件有限，建議患者轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院進一步治療?；颊哂谌朐汉蟮? 天辦理出院，并立即前往上級綜合醫(yī)院治療。

2 討論

肝豆狀核變性是一種單基因常染色體隱性遺傳病，全球患病率為1∶10 000～1∶30 000，致病的基因位于13 號染色體長臂(13q14.3)，基因編碼P 型ATP 酶，該酶參與銅藍蛋白的合成并促進膽汁銅的排泄。ATP7B 酶的缺陷導(dǎo)致肝細胞通過膽汁途徑排銅能力下降，游離銅在多個臟器沉積，由于多個系統(tǒng)受累，肝豆狀核變性患者沒有特異性的臨床表現(xiàn)，有的以肝損害為首發(fā)表現(xiàn)，有的以神經(jīng)精神癥狀起病，因此它也被稱為“狡猾的偽裝者”[3]，本病任何年齡均可發(fā)病，有報道8個月～84歲，但大多數(shù)在5～35歲發(fā)病[4-5]，臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，易漏診、誤診，誤診率可達到67%[6-7]。

本例患者以精神障礙為首發(fā)癥狀，以陰性精神癥狀為主，且同時出現(xiàn)了錐體外系癥狀，初步檢查青少年時已經(jīng)存在肝硬化，且反復(fù)以肝炎、肝硬化治療，病情未見明顯好轉(zhuǎn)，且病情漸進性發(fā)展，對此類患者，可根據(jù)2022年中國肝豆狀核變性診治指南診斷推薦[8]：對于存在任何原因不明的肝病表現(xiàn)、神經(jīng)癥狀(尤其是錐體外系癥狀)或精神癥狀的患者，均應(yīng)考慮WD的可能性。CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準[9]：(1)符合腦變性病所致精神障礙的診斷標準；(2)有肝硬化、肌張力增加、震顫、角膜K-F等癥狀特征；(3)有進行性智能減退、情感障礙、幻覺、妄想，或人格改變等精神癥狀；(4)實驗室檢查有銅代謝障礙的依據(jù)。

肝豆狀核變性是少數(shù)可治但又具有致死性的遺傳代謝疾病[10]，臨床癥狀中常伴有精神癥狀，且呈復(fù)雜多樣化，發(fā)作時與精神科常見的癥狀相似，極易造成誤診。石橋等[6]研究報道誤診的原因除臨床表現(xiàn)復(fù)雜外，還包括起病形式隱匿、診查手段受限、病情分析不足等等，因此醫(yī)生遇到首發(fā)臨床表現(xiàn)為精神障礙、情感不穩(wěn)、焦慮、被害妄想等，同時伴有錐體外系癥狀、記憶減退或不明原因肝功能異常、肝硬化甚至肝衰竭患者，應(yīng)注意篩查WD，積極追問患者病史，仔細做好神經(jīng)系統(tǒng)檢查，完善相關(guān)檢查，包括血銅藍蛋白、頭顱MRⅠ、角膜k-f 環(huán)、24 h 尿銅等檢查，多指標聯(lián)合分析，以提高臨床診斷率[11-12]。

肝豆狀核變性的治療原則是盡早治療、個體化治療和終生治療，其長期的預(yù)后取決于治療時間的早晚。治療越早，損害越輕，預(yù)后越好[8]。近年的研究表明，80%～85%接受治療的肝豆狀核變性患者長期預(yù)后良好[8，13-14]。因此提高對該病的臨床認識，早治療，能有效控制患者病情，爭取較好的預(yù)后有著重要的意義。