黃婷霞，荀林娟，毛燕君

1 上海市第十人民醫(yī)院/同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072； 2 上海市肺科醫(yī)院，上海 200433

酒精性肝病多指長(zhǎng)期攝入大量酒精導(dǎo)致的肝臟損害病變，與肝炎病毒感染并為肝硬化的兩大發(fā)病原因［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，酒精性肝硬化占總體肝硬化總數(shù)的10.8%，是臨床不可忽視的問(wèn)題［2］。酒精性肝硬化發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚無(wú)明確定論，臨床表現(xiàn)與其他原因?qū)е碌母斡不^為相似［3］。慢病管理作為防止慢性非傳染性疾病的重要手段，意在調(diào)動(dòng)整個(gè)社會(huì)、個(gè)體的積極性，應(yīng)用有效資源取得最大的健康效果［4］。隨著中醫(yī)藥對(duì)于慢性病管理方面優(yōu)勢(shì)的展現(xiàn)，通過(guò)調(diào)攝情志、適度勞逸、合理膳食與藥物治療可進(jìn)一步提升肝硬化的治療效果［5］。中醫(yī)特色慢病管理指應(yīng)用中醫(yī)措施對(duì)慢性疾病進(jìn)行管理，控制疾病發(fā)展，提升患者生活質(zhì)量。因此，為了提升酒精性肝硬化患者的生活質(zhì)量，本研究選取84 例酒精性肝硬化患者作為研究對(duì)象，探討中醫(yī)特色慢病管理對(duì)酒精性肝硬化患者自我管理能力和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019 年10 月到2020 年10月在上海市第十人民醫(yī)院收治的84 例酒精性肝硬化患者作為研究對(duì)象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字分組法分為觀察組與對(duì)照組，每組42 例。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入1）：確診為酒精性肝硬化，且有長(zhǎng)期飲酒史［6］者；2）年齡≥18 歲者；3）對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（文號(hào)：21K217）者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）嚴(yán)重肝功能失代償期患者，例如食管胃靜脈曲張破裂出血、肝性腦病或肝功能衰竭者；2）合并嚴(yán)重重要臟器功能障礙者；3）合并精神狀態(tài)異?；驕贤ㄕ系K者；4）不能配合研究或中途退出者。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)延續(xù)性護(hù)理，包括用藥指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、起居指導(dǎo)等，并對(duì)患者進(jìn)行健康教育，告知其戒酒的重要性。

1.4.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加中醫(yī)特色慢病管理［7］。1）建立中醫(yī)健康檔案：收集所有患者的基線信息，包括性別、姓名、年齡、中醫(yī)體質(zhì)、病程等，為患者建立專屬中醫(yī)特色慢病管理健康檔案，從而為健康干預(yù)與評(píng)估提供依據(jù)。2）健康評(píng)估：依照中醫(yī)健康檔案之中患者的相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，對(duì)患者的健康情況進(jìn)行評(píng)估，分析患者存在的問(wèn)題和面臨的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)根據(jù)檢查結(jié)果與患者進(jìn)行交流，讓患者了解健康指標(biāo)存在的意義并依照健康手冊(cè)內(nèi)容對(duì)自身健康進(jìn)行積極管理。3）健康干預(yù)管理。（1）體質(zhì)干預(yù)：依照中醫(yī)辨證法進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)，并結(jié)合季節(jié)、運(yùn)動(dòng)方式和飲食為患者制定個(gè)性化養(yǎng)生方案。例如，可以建議痰濕體質(zhì)的患者在夏季增加一些辛味食物，減少苦味食物，多吃薏米、海帶等；可以經(jīng)常按摩足三里、水分等穴位，拍打少陰心經(jīng)，以調(diào)節(jié)體內(nèi)水液運(yùn)行，通行脾胃氣血。還可依照季節(jié)特點(diǎn)和患者體質(zhì)選擇合適的中藥泡腳，例如：生姜20 g、藿香20 g、石菖蒲10 g、化橘紅10 g、厚樸10 g、白術(shù)15 g、陳皮15 g、蒼術(shù)15 g 等，可取得祛痰和胃，健脾化濕，行氣消滯的效果。（2）認(rèn)知干預(yù)：利用微信群、QQ 群等平臺(tái)為患者進(jìn)行健康教育，宣傳酒精性肝硬化知識(shí)和戒酒的必要性，舉辦健康講座，提升患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度。（3）運(yùn)動(dòng)干預(yù)：要求患者每周進(jìn)行至少4次有氧運(yùn)動(dòng)，每次40 min。（4）飲食干預(yù)：囑患者戒酒，改變不良飲食習(xí)慣，固定三餐時(shí)間，營(yíng)養(yǎng)多樣化。同時(shí)，依照患者中醫(yī)體質(zhì)分型進(jìn)行飲食調(diào)整。（5）心理指導(dǎo)：一般酒精性肝硬化患者多表現(xiàn)為情志失調(diào)、氣滯血瘀等，對(duì)于患者的情志調(diào)整也需要依照患者證型進(jìn)行選擇，其中包括以情勝情法、疏泄法、順依法等，同時(shí)也可為患者配合無(wú)形音樂(lè)療法，改善患者負(fù)面情緒。并依照患者臨床表現(xiàn)，應(yīng)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論進(jìn)行臟腑辨證，依照臟腑靜脈當(dāng)令時(shí)辰，來(lái)選擇曲目的性質(zhì)，例如肝與膽相表里，為木，可選擇角調(diào)樂(lè)曲，例如《鷓鴣飛》等。

兩組患者護(hù)理時(shí)間均為每周3次，每次30 min，護(hù)理總時(shí)間為6個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 自我管理能力 采取肝硬化患者自我管理行為量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中包括病情監(jiān)測(cè)、用藥管理、日常生活管理和飲食管理4項(xiàng)主要內(nèi)容，24個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題應(yīng)用4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為24～96分，分?jǐn)?shù)越低代表患者自我管理能力越差［8］。

1.5.2 生活質(zhì)量評(píng)分 采取簡(jiǎn)明生活質(zhì)量量表（SF-36）對(duì)其生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，其中包括情感、精神、社會(huì)功能、精力、一般情況、軀體、生理職能及生理機(jī)能等，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越低表示患者生活質(zhì)量水平越差［9］。

1.5.3 肝功能 采集患者清晨空腹靜脈血，檢測(cè)血清中谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（gamma-glutamyltransferase，GGT）濃度和門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartase aminotransferase，AST）/丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）比值相關(guān)指標(biāo)。

1.5.4 臨床療效 顯效：治療后臨床癥狀明顯改善，中醫(yī)證候積分降低60%以上；有效：患者臨床癥狀有所改善，中醫(yī)證候積分降低30%～60%；無(wú)效：患者臨床癥狀無(wú)明顯改善，中醫(yī)證候積分降低＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采取SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s 表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n，%表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體療效觀察組顯效22例，有效17例，無(wú)效3例，總有效率為92.86%（39/42）；對(duì)照組顯效18例，有效13例，無(wú)效11例，總有效率為73.81%（31/42）。觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 自我管理能力與生活質(zhì)量自我管理能力與生活質(zhì)量評(píng)分兩組患者干預(yù)前對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后6個(gè)月兩組評(píng)分明顯高于干預(yù)后3 個(gè)月和干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我管理能力與生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s） 分

表2 兩組干預(yù)前后自我管理能力與生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s） 分

注：*表示與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；#表示與對(duì)照組干預(yù)后6個(gè)月比較，P＜0.05

例數(shù)42 42自我管理能力生活質(zhì)量干預(yù)后3個(gè)月67.31±6.54*62.82±7.45*2.970 0.004組別觀察組對(duì)照組t P干預(yù)后6個(gè)月87.67±12.36*#82.37±11.52*2.057 0.043干預(yù)前40.62±6.35 40.58±6.47 0.029 0.977干預(yù)后6個(gè)月81.37±12.29*#73.75±9.36*3.234 0.002干預(yù)前54.37±8.24 54.65±9.56 0.145 0.885干預(yù)后3個(gè)月76.11±7.24*71.11±6.23*3.433 0.001

2.3 血清AST/ALT、GGT 表達(dá)水平血清AST/ALT、GGT 表達(dá)水平兩組患者干預(yù)前對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后3、6個(gè)月兩組AST/ALT水平明顯升高（P＜0.05），GGT 明顯降低；干預(yù)后6個(gè)月兩組明顯優(yōu)于干預(yù)后3個(gè)月和干預(yù)前（P＜0.05），且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后血清AST/ALT、GGT表達(dá)水平比較（±s）

表3 兩組干預(yù)前后血清AST/ALT、GGT表達(dá)水平比較（±s）

注：*表示與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；#表示與對(duì)照組干預(yù)后6個(gè)月比較，P＜0.05

分組觀察組對(duì)照組例數(shù)42 42 AST/ALT GGT（U/L）干預(yù)后6個(gè)月42.47±5.34*#48.29±6.57*4.455 0.001干預(yù)前0.75±0.25 0.74±0.23 0.191 0.849干預(yù)后3個(gè)月0.91±0.23*0.79±0.11*3.050 0.003干預(yù)前74.26±8.68 75.65±8.38 0.747 0.457干預(yù)后6個(gè)月1.23±0.12*#0.84±0.15*13.158 0.001干預(yù)后3個(gè)月53.26±6.62*63.26±5.87*7.325 0.001 t P

3 討論

中醫(yī)養(yǎng)生保健方法具有簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉的特點(diǎn)，且群眾基礎(chǔ)較好，容易被患者接受［10］。研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)延續(xù)性護(hù)理雖然具有一定效果，但患者出院后自我管理能力比較差，患者居家康復(fù)質(zhì)量不佳［11-13］。中醫(yī)特色慢病管理指采取中醫(yī)辨證方式為患者提供系統(tǒng)性護(hù)理方案，從而對(duì)慢性疾病進(jìn)行管理，提升患者自我管理能力，進(jìn)而輔助治療疾病。中醫(yī)特色慢病管理目前已被應(yīng)用到多項(xiàng)慢性疾病的院外管理中。潘建海［14］發(fā)現(xiàn)，對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者應(yīng)用中醫(yī)特色慢病管理能夠提高患者的疾病控制效果，減少患者再住院發(fā)生率。然而中醫(yī)特色慢病管理對(duì)于酒精性肝硬化的效果尚無(wú)明確定論。

本研究結(jié)果表明，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組。由此證明，中醫(yī)特色慢病管理能夠提升酒精性肝硬化患者的治療效果。兩組患者干預(yù)后自我管理能力與生活質(zhì)量評(píng)分均明顯升高，且觀察組高于對(duì)照組。對(duì)于酒精性肝硬化患者來(lái)說(shuō)，自我管理水平抑制是影響患者健康與生活質(zhì)量的重要原因。而應(yīng)用中醫(yī)特色慢病管理能夠提升酒精性肝硬化患者的自我管理能力和生活質(zhì)量，主要是因?yàn)?，通過(guò)常規(guī)延續(xù)性護(hù)理，能夠在一定程度上提升患者對(duì)于醫(yī)療護(hù)理行為的參與度，進(jìn)而提升患者自我管理能力［15］。另外，在慢病管理中增加中醫(yī)辨證施護(hù)，做到體質(zhì)、生理、精神調(diào)養(yǎng)，依照“23 時(shí)至3 時(shí)對(duì)應(yīng)十二經(jīng)絡(luò)的膽經(jīng)和肝經(jīng)”“肝藏血，人臥則血?dú)w于肝”等中醫(yī)理論，指導(dǎo)患者生活習(xí)慣，并應(yīng)用中醫(yī)飲食干預(yù)與穴位按摩等細(xì)化患者常規(guī)生活指導(dǎo)，能夠進(jìn)一步提升患者的自我管理能力。而且通過(guò)中醫(yī)特色慢病管理，對(duì)患者進(jìn)行的院外延續(xù)性護(hù)理進(jìn)行創(chuàng)新，可促進(jìn)患者情緒和生理功能改變，應(yīng)用中醫(yī)知識(shí)提升患者對(duì)于自身狀況的整體把控，進(jìn)而提升患者生活質(zhì)量［16］。

本研究結(jié)果表明，干預(yù)后3個(gè)月和6個(gè)月兩組患者AST/ALT 水平明顯升高，GGT 明顯降低，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組。谷氨GGT 主要存在于肝細(xì)胞膜和微粒體上，參與谷胱甘肽的代謝。腎臟、肝臟和胰腺含量豐富，但血清中的GGT 主要來(lái)自肝膽系統(tǒng)。GGT 在肝臟中廣泛分布于肝細(xì)胞的毛細(xì)膽管一側(cè)和整個(gè)膽管系統(tǒng)，因此當(dāng)肝內(nèi)合成亢進(jìn)或膽汁排出受阻時(shí)，血清中GGT增高［17］。AST/ALT 代表谷草與谷丙轉(zhuǎn)氨酶比值，是反應(yīng)肝細(xì)胞炎癥壞死程度的指標(biāo)［18］。谷丙轉(zhuǎn)氨酶存在肝細(xì)胞中，增高多見(jiàn)于肝細(xì)胞炎癥，谷草轉(zhuǎn)氨酶存在肝細(xì)胞線粒體中，增高提示肝細(xì)胞炎癥壞死［19］。觀察組患者血清AST/ALT 高于對(duì)照組，GGT 低于對(duì)照組，也證實(shí)了中醫(yī)特色慢病管理對(duì)于酒精性肝硬化的有效性，能夠進(jìn)一步提升患者肝功能［20］。高慧［21］研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理與治療方法，能夠進(jìn)一步提升乙型病毒性肝炎患者的肝功能，與本研究結(jié)果相符。這是因?yàn)?，將中醫(yī)特有的傳統(tǒng)藥膳療法作為慢性疾病管理的重要組成部分，并兼用辨證施膳原則，體現(xiàn)了因人制宜的護(hù)理調(diào)理理念，讓飲食變得個(gè)體化、多樣化，從而為患者的治療提供新途徑，進(jìn)一步穩(wěn)定患者肝功能。

綜上所述，對(duì)酒精性肝硬化患者應(yīng)用中醫(yī)特色慢病管理能夠提升患者治療效果，提升患者出院后的自我管理能力，改善肝功能，從而提升患者生活質(zhì)量。