快速康復外科理念的護理干預在胸科圍手術期患者中的應用價值

石 靜,常艷雙

(唐山市人民醫(yī)院,河北 唐山 063000)

胸外科疾病包括肺部、氣管、支氣管、食管、縱隔、胸壁疾病和胸部外傷,此類疾病病情重、變化多端,患者需盡快進行手術治療[1]。大量先進的診療措施和護理措施被引進臨床外科治療過程中,包括術前宣教、術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、早期功能鍛煉等,上述措施不僅能夠?qū)崿F(xiàn)對術后應激反應的有效防范,還可提高患者術后的恢復質(zhì)量。其中快速康復外科(FTS)理念的護理干預通過優(yōu)化圍手術期處理的多項措施,可減輕手術對患者生理和心理的刺激,提高患者對手術的適應性,有助于防控并發(fā)癥,為圍術期患者的恢復提供保障[2-3]。本研究觀察了FTS理念的護理干預對胸科圍手術期患者的干預價值,以期為胸外科圍手術期護理方式提供新的方向,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準 各類胸科疾病診斷符合《胸外科學》[4]中相關診斷標準,并經(jīng)過影像學和(或)組織病理學及其他相關檢測確診。

1.2納入標準 符合上述診斷標準,胸科圍手術期患者;年齡18～60歲;患者生命體征平穩(wěn),能配合治療;患者均簽署知情同意書。

1.3排除標準 存在手術禁忌證者;血胸、氣胸患者;嚴重心、肝、腎功能衰竭者;合并嚴重血液系統(tǒng)疾病者;精神疾病、無法正常交流者;不能遵醫(yī)囑者。

1.4一般資料 納入2019年4月—2021年12月在唐山市人民醫(yī)院胸外科治療的120例胸科圍手術期患者,將患者按照隨機數(shù)表法分為2組:對照組60例,男28例,女32例;年齡32～58(50.1±5.7)歲;胸科疾病種類:肺癌36例,縱隔腫瘤13例,食管癌8例,胸部外傷3例。觀察組60例,男31例,女29例;年齡35～60(51.3±5.2)歲:胸科疾病種類:肺癌37例,縱隔腫瘤12例,食管癌7例,胸部外傷4例。2組患者年齡、性別、胸科疾病種類等基本情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)唐山市人民醫(yī)院倫理委員會審核通過(RMYY-LLKS-2023-004)。

1.5護理方法

1.5.1對照組 給予胸科常規(guī)護理。①術前護理:監(jiān)測患者體溫、脈搏、心率、血壓等生命體征;給予高蛋白、低脂飲食或流食或腸外營養(yǎng),常規(guī)術前12 h禁食、6 h禁水;術前宣教,包括治療方案、手術相關流程、注意事項,并統(tǒng)一安撫情緒;戒煙、戒酒;指導患者相關床上生活方式,如二便、翻身等;手術日晨起可按需留置導尿管。②術中護理:手術室護理人員、器具、設備、環(huán)境等常規(guī)無菌護理和操作,術中監(jiān)測生命體征,及時胸腔引流。③術后護理:進行常規(guī)護理,密切監(jiān)測生命體征,連接并檢查輸液管、氧氣管、輸液泵等設備;麻醉清醒后,給予肺癌術后患者半臥位,患者的手術切口向下的側(cè)半臥位,縱隔腫瘤患者為45°斜臥位、食管癌患者為半臥位或高半坐位、胸部外傷依據(jù)外傷部位給予體位建議,上述體位注意不能壓迫引流管及創(chuàng)面;術后恢復溫暖舒適環(huán)境;保持呼吸道通暢;監(jiān)測傷口有無滲出,并提醒醫(yī)生及時換藥;觀察和記錄引流物顏色、性質(zhì)、數(shù)量;飲食:肺癌、縱隔腫瘤、胸部外傷者次日可進食多樣化飲食,食管癌患者禁食水,可通過鼻腸管鼻飼;心理疏導,緩解術后緊張、焦慮的情緒;給予患者舒適睡眠環(huán)境,保證良好睡眠;定時翻身、拍背,導尿管相關護理;一般不給予藥物止痛,通過安慰、開導、分散注意力等多種方式緩解疼痛,如有必要給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物;術后72 h可視情況拔出引流管;術后臥床,按照術后恢復情況護士協(xié)助活動、下床;術后當天輸入約3 000 mL液體,后續(xù)2～3 d輸入約2 000 mL液體;引流量低于50 mL/d時拔除引流管。

1.5.2觀察組 給予快速康復外科理念的護理干預:建立多學科康復團隊,包括外科醫(yī)生、麻醉師、護士、理療師等,由本院參加過快速康復外科理念的護理專家進行講解,團隊內(nèi)成員熟悉并掌握各流程,在條件允許情況下進行模擬演練,團隊合作要貫穿治療始終,并且要根據(jù)個體差異制定術前、術中、術后的護理方案,且根據(jù)患者狀態(tài)隨時調(diào)整方案。

1.5.2.1術前護理 給予對照組相同護理,包括監(jiān)測生命體征、術前宣教、生活方式干預等;評估患者手術適應證、精神狀態(tài),記錄各項檢驗指標;護士應根據(jù)不同患者給予差異化心理疏導,講解手術治療安全性,了解患者目前情緒狀態(tài),傾聽患者的心理想法和要求,盡量降低、解除患者緊張、焦慮悲觀等不良情緒,使其建立戰(zhàn)勝疾病的信心,并給予家屬相應的心理指導,同時快速熟悉病房適應新的環(huán)境,建立與同病房其他患者、主治醫(yī)生良好的人際關系;器官功能鍛煉:主要是心肺功能常規(guī)鍛煉,可練習爬樓梯、斜坡走路、原地小幅度蹲起、坐位和直立位腹式深呼吸鍛煉、咳嗽鍛煉、呼吸器或吹氣球鍛煉,護士根據(jù)患者不同情況選擇項目進行指導,胸外傷患者因病情較急,指導患者正確深呼吸和咳嗽;禁食水要求:術前禁食水,術前常規(guī)補液(如葡萄糖等);術前預防鎮(zhèn)痛:可提前告知患者術中、術后可出現(xiàn)疼痛,使患者有心理準備,不推薦使用藥物進行提前鎮(zhèn)痛,對高度緊張的患者可于前夜給予安定保證睡眠。

1.5.2.2術中護理 常規(guī)無菌護理和操作,術中監(jiān)測生命體征;體溫控制:術中監(jiān)測體溫,并進行保溫,可給予輸液加熱和物理措施保護頭部、四肢、腹部的溫度,調(diào)節(jié)室溫為22～24 ℃,術中沖洗盡量用溫暖液體;手術切口:不過多暴露或暴露不足,充分止血;優(yōu)化麻醉方式。

1.5.2.3術后護理 術后日常:強化護理和日常巡查,監(jiān)測生命體征、規(guī)范設備使用情況;體位、術后恢復環(huán)境、睡眠、呼吸道通暢、換藥、引流物護理同對照組;上級護士加強監(jiān)督,指出FTS理念的護理干預過程中問題并及時修改;術后鎮(zhèn)痛:護士根據(jù)患者口述和面部表情評估患者疼痛癥狀嚴重程度,運用暗示、分散注意力、音樂緩解疼痛,或口服阿片類、非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛;早期進食:肺癌、縱隔腫瘤、胸部外傷患者給予補液療法(如葡萄糖),次日給予半流食;食管癌患者在評估患者排氣排便后可飲少量溫水,小于100 mL/d,同時觀察患者是否有腹脹、腹瀉、便秘等胃腸道不良反應,并及時處理;早期活動:早期可進行下肢、頭部等床上活動(每日30次),鼓勵患者術后24 h后可下床活動(2次/d),并逐漸恢復頭部、四肢正?；顒庸δ?限制靜脈補液量:盡可能少量補液,或者可參照目標指導的液體治療方式給予個體差異化補液,控制補液量和補液速度。

1.6觀察指標

1.6.1呼吸功能 應用邁瑞心電監(jiān)護儀(深圳市理邦精密儀器股份有限公司,型號:iM8)對2組患者進行監(jiān)測,記錄術前、術后5 d的動脈血氧飽和度(SaO2)和呼吸頻率。

1.6.2疼痛VAS評分 分別于術前及術后5 d應用視覺模擬量表(VAS評分)評價2組患者疼痛情況,VAS評分采用線性計分法,患者根據(jù)自身癥狀輕重分別在0～10 cm的直線上劃分標記,0刻度表示無癥狀,10刻度表示疼痛最嚴重程度,數(shù)值越大疼痛程度越嚴重。

1.6.3生活質(zhì)量評分 分別于術前、術后5 d應用健康調(diào)查簡表(SF-36評分)評價2組患者生活質(zhì)量,包含心理健康、認知功能、生理功能、社會職能四大評分內(nèi)容,其中有11大項、若干小項,每個問題的6個答案分別給予1～6分,總分100分,分值越高患者生活質(zhì)量越高。

2. 形容詞修飾由some-，any-，no-，every-構成的復合不定代詞和復合否定代詞時，須放在它們后面。比如：something interesting，nothing much，anything else等。

1.6.4圍術期指標 記錄2組患者術后胸管停留時間、首次下床活動時間、肛門首次排氣時間、首次進食時間和ICU住院時間、住院總時間。

1.6.5并發(fā)癥 記錄2組患者術后傷口出血、切口感染、心律失常、肺部感染、泌尿系感染發(fā)生情況。

1.6.6護理滿意度 2組患者出院時應用護理調(diào)查問卷(我院自制)評估護理滿意度,包含服務質(zhì)量、服務態(tài)度等20個問題,每個問題答案為滿意=5分,基本滿意=3分,不滿意=1分,總分95～100分為非常滿意,75～94分為滿意,60～74分為一般,60分以下為不滿意,總滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組患者SaO2、呼吸頻率、VAS評分比較2組術后5 dSaO2均明顯高于術前(P均<0.05),且觀察組明顯高于對照組(P<0.05);2組術后5 d呼吸頻率、VAS評分均明顯低于術前(P均<0.05),且觀察組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組胸科圍手術期患者術前及術后5 d SaO2、呼吸頻率、VAS評分比較

2.22組患者SF-36評分比較 2組患者術后5 d心理健康、認知功能、生理功能、社會職能均高于干預前(P均<0.05),且觀察組均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組胸科圍手術期患者術前及術后5 d SF-36評分比較分)

2.32組患者圍術期指標比較 觀察組胸管停留時間、首次下床活動時間、肛門首次排氣時間、首次進食時間、住院總時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組胸科圍手術期患者圍術期指標比較

表4 2組胸科圍手術期患者干預過程中并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.52組患者護理滿意度比較 對照組總滿意度為68.3%(41/60),觀察組為96.7%(58/60),觀察組明顯高于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組胸科圍手術期患者干預后護理滿意度比較 例(%)

3 討 論

肺癌、縱隔腫瘤、食管癌、胸部外傷是胸科常見的需要進行手術的疾病,該類疾病發(fā)病和侵襲部位均為胸部,極易影響呼吸而發(fā)生低氧血癥,表現(xiàn)為患者SaO2降低,加之術后肺炎、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高,進一步影響呼吸,因此及時監(jiān)測SaO2尤為重要[5]。另外胸科圍手術期患者術前多存在明顯的疼痛感,術前還因?qū)膊×私廨^少,易出現(xiàn)恐懼、焦慮、緊張等不良情緒,從而提高了中樞對疼痛的敏感性,加快了疼痛信號的產(chǎn)生和傳遞,加之手術切口,最終造成患者圍手術期疼痛劇烈,嚴重影響患者的生活質(zhì)量[6-7]。張霞等[8]認為,疼痛可引發(fā)急性應激反應、交感神經(jīng)興奮, 進而機體釋放醛固酮、兒茶酚胺等多種激素,引發(fā)血壓和血糖升高、心律失常等,并且影響呼吸、術后傷口愈合。此外術中止血不完善、結(jié)扎線脫落、凝血障礙易造成術后出血;手術部位為肺臟者易造成術后肺不張、肺內(nèi)和切口感染,其中術后肺部感染率高達6%～25%[9];導尿患者易出現(xiàn)泌尿系感染等。目前,常規(guī)的護理干預未能有效減少上述并發(fā)癥的發(fā)生,因此,需要強化對胸科圍術期患者的護理干預,從而促進圍術期患者的恢復。

FTS理念的護理干預是臨床新興的護理模式,已廣泛應用于臨床多種外科疾病。高金寶等[10]研究表明,醫(yī)護一體化的快速康復護理干預模式可促進骨科患者術后肢體肌肉、關節(jié)功能的恢復。相關Meta分析結(jié)果顯示,FTS理念的護理干預可有效緩解剖宮產(chǎn)和腰椎間盤突出癥圍術期患者的疼痛,加速患者康復[11-12]。多項循證醫(yī)學研究證明FTS可優(yōu)化和升級常規(guī)護理方式而滿足患者的需要,用于食管癌和腎上腺手術患者均顯示出明顯優(yōu)勢[13-14]。張瑞利等[15]研究顯示,FTS理念的護理干預應用于食管癌圍術期患者,可有效縮短術后恢復時間,減少并發(fā)癥,從而促進術后康復。杜少杰等[16]報道,FTS理念可明顯減輕胸腔鏡手術患者術后疼痛及機體應激反應,減少術后并發(fā)癥,加速患者術后康復。

本研究基于FTS理念的核心內(nèi)容,根據(jù)臨床實際情況制定干預措施:采用護理團隊模式,制定術前、術中、術后科學的護理干預流程,并且團隊進行模擬演練,從而提高服務患者的能力;護理過程中強調(diào)心理干預,通過對患者和家屬心理疏導,減少術前緊張和對疾病的恐懼,提高治療疾病的信心,緩解術后因疼痛加重的焦慮,從而提高患者圍術期的生活質(zhì)量;術中護理方面,加強對患者的良性保護,包括維持體溫、減小切口等;鎮(zhèn)痛方面,主張預防性鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛,通過轉(zhuǎn)移注意和應用藥物阻斷疼痛信號的傳遞,從而緩解術中、術后疼痛,利于患者下床活動、進食、睡眠、緩解不良情緒、減少應激反應等。結(jié)果顯示,觀察組相較對照組胸管停留時間、首次下床活動時間、肛門首次排氣時間、首次進食時間、住院總時間均更短,呼吸頻率、VAS評分、并發(fā)癥發(fā)生率更低,SaO2和SF-36評分、護理滿意度更高,與文獻[16-17]報道結(jié)果相似。提示FTS理念的護理干預有利于減輕胸外科手術患者疼痛,促進呼吸功能恢復,減少術后并發(fā)癥,加速患者康復,提高生活質(zhì)量。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。