鄭春梅,李麗莉,馮翠娟,李 娜

糖尿病腎病(diabetic nephropathy, DN)是我國成人慢性腎臟疾病的重要病因之一,也是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的重要原因,故研究其有效療法意義重大[1-2]。研究發(fā)現(xiàn),肥胖與DN關(guān)系密切,不僅會增加DN發(fā)病風(fēng)險,還會加重腎損害程度[3-4],因此應(yīng)重視DN患者肥胖狀態(tài)的改善。達(dá)格列凈除具有公認(rèn)的降血糖作用外,還具有腎保護(hù)作用,并能降低體質(zhì)量指數(shù)(BMI),但單獨用于DN的治療效果欠佳[5-6]。近年來多項研究報道,中西醫(yī)結(jié)合治療DN效果較好,在降低尿蛋白、延緩腎損害等方面優(yōu)勢顯著[7-8]。根據(jù)病證結(jié)合原則,DN歸屬于中醫(yī)學(xué)消渴病繼發(fā)的“關(guān)格”“水腫”等范疇,主要病因為消渴病日久,肝腎陰虛或脾腎氣虛,陰虛耗氣,氣虛失治,氣陰兩虛,真元耗傷,變生濁毒瘀阻,所以氣陰兩虛血瘀證為DN常見的一種證型。本研究采用單中心隨機(jī)平行對照的方法,探討自擬糖腎平方聯(lián)合達(dá)格列凈治療超重或肥胖DN患者的效果,為臨床治療DN提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合DN西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];中醫(yī)診斷符合氣陰兩虛血瘀證標(biāo)準(zhǔn)[10],主癥:倦怠乏力、肢沉體胖、咽干口燥,次癥:頭暈?zāi)垦?、五心煩熱、失眠健?舌淡暗或紫暗,或有瘀斑,脈細(xì)澀;BMI≥24 kg/m2;DN分期Ⅱ～Ⅳ期。排除標(biāo)準(zhǔn):終末期腎病或行透析者;過敏體質(zhì)或有相關(guān)過敏史;糖尿病足、酮癥酸中毒等并發(fā)癥;1型糖尿病;伴其他影響腎功能的疾病;急性感染性疾病;頻繁發(fā)作低血糖;用藥依從性差。

1.2 一般資料

選取2020年1月—2022年6月我院收治的104例超重或肥胖DN患者進(jìn)行單中心隨機(jī)平行對照研究,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為西醫(yī)組、中西醫(yī)組各52例。中西醫(yī)組男24例,女28例;年齡51～78(65.94±5.99)歲;DN分期:Ⅱ期17例,Ⅲ期19例,Ⅳ期16例;BMI 24～29(26.15±1.02)kg/m2;DN病程1～5(2.91±0.86)年。對照組男29例,女23例;年齡50～79(66.18±6.25)歲;DN分期:Ⅱ期18例,Ⅲ期21例,Ⅳ期13例;BMI 24～29(26.34±1.10)kg/m2;DN病程1～5(2.87±0.90)年。2組性別、年齡、DN分期等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.3 方法

2組均給予常規(guī)治療,包括運動和飲食指導(dǎo)、降血糖、降血脂及給予血管緊張素受體阻斷藥/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療。在此基礎(chǔ)上,西醫(yī)組給予達(dá)格列凈(阿斯利康制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字J20170040)10 mg口服,1/d;中西醫(yī)組在西醫(yī)組基礎(chǔ)上給予自擬糖腎平方治療,自擬糖腎平方:生黃芪30 g,太子參30 g,當(dāng)歸15 g,枸杞子15 g,杜仲12 g,女貞子15 g,川牛膝 15 g,茺蔚子12 g,生地15 g,生山藥9 g,鷹嘴豆12 g,紅花9 g,丹參30 g,桃仁9 g,焦山楂30 g,車前草15 g,茯苓15 g,由中藥室統(tǒng)一煎制,每劑300 mL(平均分成2袋),早晚分服。2組均治療3個月。

1.4 觀察指標(biāo)

1)比較2組療效。主癥:倦怠乏力、肢沉體胖、咽干口燥,按無、輕、中、重依次計0、2、4、6分;次癥:頭暈?zāi)垦?、五心煩熱、失眠健?按無、輕、中、重依次計0、1、2、3分。主癥+次癥之和為中醫(yī)證候積分,中醫(yī)證候積分降低率=(治療3個月后中醫(yī)證候積分-治療前中醫(yī)證候積分)/治療前中醫(yī)證候積分×100%。顯效:中醫(yī)證候積分降低率≥70%;有效:中醫(yī)證候積分降低率為30%～<70%;無效:中醫(yī)證候積分降低率<30%?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%[10]。2)比較2組治療前、治療1個月后、治療3個月后各中醫(yī)證候積分。3)比較2組治療前、治療1個月后、治療3個月后BMI、腰圍。4)于治療前、治療1個月后、治療3個月后分別采集空腹血5 mL,檢測2組血糖指標(biāo)[空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)]、血脂指標(biāo)[高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)]。FPG水平采用葡萄糖氧化酶法檢測,HbA1c水平采用色譜法檢測,血脂四項采用直接法測定。5)于治療前、治療1個月后、治療3個月后采集血液標(biāo)本,檢測2組腎功能指標(biāo)[血肌酐(SCr)、血尿素(BUN)、尿白蛋白排泄率(UAER)]。SCr采用酶法檢測,BUN采用酶耦聯(lián)速率法檢測;收集24 h尿液,計算UAER,UAER=24 h尿蛋白/1440 min。6)比較2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療3個月后,中西醫(yī)組總有效率高于西醫(yī)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 2組超重或肥胖DN臨床療效比較[例(%)]

2.2 中醫(yī)證候積分

治療1、3個月后,2組倦怠乏力、肢沉體胖、咽干口燥、頭暈?zāi)垦?、五心煩熱、失眠健忘中醫(yī)證候積分均低于治療前,且中西醫(yī)組低于西醫(yī)組(P<0.05)。見表2。

表2 2組超重或肥胖DN治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

2.3 BMI、腰圍

治療1、3個月后,2組BMI、腰圍均低于治療前,且中西醫(yī)組低于西醫(yī)組(P<0.05),見表3。

表3 2組超重或肥胖DN治療前后BMI、腰圍比較

2.4 血糖、血脂代謝指標(biāo)

治療1、3個月后,2組FPG、HbA1c、TG、LDL-C、TC均低于治療前,HDL-C均高于治療前(P<0.05);治療1、3個月后,中西醫(yī)組FPG、HbA1c、TG、LDL-C、TC低于西醫(yī)組,HDL-C高于西醫(yī)組(P<0.05)。見表4。

表4 2組超重或肥胖DN治療前后血糖、血脂代謝指標(biāo)比較

2.5 腎功能指標(biāo)

治療1、3個月后,2組SCr、BUN、UAER均低于治療前,且中西醫(yī)組低于西醫(yī)組(P<0.05)。見表5。

表5 2組超重或肥胖DN治療前后腎功能比較

2.6 不良反應(yīng)

西醫(yī)組發(fā)生不良反應(yīng)4例(7.69%),其中惡心、便秘各2例;中西醫(yī)組發(fā)生惡心1例(1.92%)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,消渴病多為先天稟賦不足,后天過食肥甘厚膩之物,傷脾生痰,化熱灼陰,日久傷津耗氣,陰傷血虧至氣陰兩虛,因虛致瘀,阻于腎絡(luò),氣不布津,水濕內(nèi)停,精氣失攝虧耗,化氣行水失司,乃至水腫尿濁,因此證屬氣陰兩虛血瘀,治以益氣養(yǎng)陰,活血利水。

達(dá)格列凈能抑制腎小管鈉-葡萄糖重吸收,降低血糖水平,并能保護(hù)腎臟,延緩腎臟病進(jìn)展[11-12]。自擬糖腎平方中重用太子參、生黃芪為君藥,具有益氣養(yǎng)陰的作用;枸杞子、杜仲、女貞子、生山藥為臣藥,可健脾補(bǔ)肺、益腎固精、補(bǔ)腎滋陰,以陽中求陰,佐以車前草、茯苓除濕利水,鷹嘴豆、生地清熱解毒生津,當(dāng)歸、川牛膝、茺蔚子、紅花、丹參、桃仁、焦山楂活血化瘀通絡(luò),諸藥合用,補(bǔ)利兼施,可使氣陰得補(bǔ),濕除瘀祛,疾病向愈。本研究結(jié)果顯示,中西醫(yī)組總有效率高于西醫(yī)組,倦怠乏力、肢沉體胖、咽干口燥、頭暈?zāi)垦！⑽逍臒?、失眠健忘中醫(yī)證候積分均低于西醫(yī)組,提示自擬糖腎平方聯(lián)合達(dá)格列凈治療超重或肥胖DN患者能改善臨床癥狀、體征,提高臨床效果。

超重或肥胖與糖尿病并發(fā)癥有關(guān)。一方面超重或肥胖能通過影響微循環(huán)、脂代謝、血糖等途徑,引起胰島素抵抗,使腎小球高灌注、高濾過,促進(jìn)腎小球肥大,引起高血壓和水鈉潴留;另一方面,超重或肥胖還能通過氧化應(yīng)激、慢性炎癥應(yīng)激、腎臟血流動力學(xué)改變、腸道菌群失調(diào)等途徑,加重腎損害[13-14]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,自擬糖腎平方具有抑制糖吸收、延緩血糖上升、抗衰老、降血脂、改善微循環(huán)、減少尿蛋白排泄、抑制腎臟纖維化、抗氧化、增強(qiáng)免疫等多種作用,能改善患者糖脂代謝和超重或肥胖狀態(tài),增強(qiáng)療效[15-17]。本研究結(jié)果顯示,中西醫(yī)組治療1、3個月后BMI、腰圍低于西醫(yī)組,提示自擬糖腎平方聯(lián)合達(dá)格列凈能改善患者肥胖狀態(tài),有利于血糖的控制與腎損害的防治;中西醫(yī)組治療1、3個月后,FPG、HbA1c、TG、LDL-C、TC低于西醫(yī)組,HDL-C高于西醫(yī)組,表明自擬糖腎平方聯(lián)合達(dá)格列凈還能進(jìn)一步改善糖脂代謝,有助于改善患者存在的超重或肥胖狀態(tài),進(jìn)而直接或間接控制DN病情。

DN患者中SCr、BUN、UAER水平明顯升高,并與DN分期有關(guān),是評價DN治療效果的常用監(jiān)測指標(biāo)[18]。既往研究指出,達(dá)格列凈治療DN可降低SCr、BUN、UAER水平[19]。本研究結(jié)果顯示,2組治療1、3個月后SCr、BUN、UAER均低于治療前,且中西醫(yī)組低于西醫(yī)組,與文獻(xiàn)報道一致,提示自擬糖腎平方聯(lián)合達(dá)格列凈治療超重或肥胖DN患者,可進(jìn)一步改善腎功能。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示中西醫(yī)結(jié)合治療DN具有一定安全性。另外,本研究納入的患者DN分期為Ⅱ～Ⅳ期,未納入腎功能嚴(yán)重受損的尿毒癥患者,因此類患者需接受透析治療,藥物治療效果有限,臨床應(yīng)注意。

綜上所述,自擬糖腎平方聯(lián)合達(dá)格列凈治療超重或肥胖DN,可改善糖脂代謝與患者存在的肥胖或超重狀態(tài),促進(jìn)臨床癥狀體征緩解,減輕腎損害,增強(qiáng)療效,具有安全性。