江 彤， 陳少峰， 孫曉榮， 田穎穎， 康曉霞， 陳彥香

（1. 寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川 750004； 2.銀川市第一人民醫(yī)院，銀川 750001； 3. 固原市婦幼保健院，固原 756000；4.同心縣人民醫(yī)院，同心 751300）

新生兒血小板減少癥（neonatal thrombocytopenic，NT）是新生兒期常見疾病，多發(fā)于重癥新生兒。NT 分為血小板生成減少和（或）破壞增加兩種，嚴重者可有皮膚廣泛性瘀點瘀斑、胃腸道出血或肺出血等癥狀，如果治療不及時易導(dǎo)致顱內(nèi)出血，從而繼發(fā)嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[1-2]。血清血小板膜糖蛋白（glycoprotein Ⅱb/Ⅲa，GPⅡb/Ⅲa）是人血小板上最主要的膜糖蛋白，屬于整聯(lián)蛋白家族，它是一個雜二聚體，血小板活化過程中GPⅡb 與Ca2+結(jié)合后，其結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而與GPⅢa 形成Ca2+依賴性復(fù)合物，如此形成的雜二聚體才具有完整的功能活性，如果兩個亞單位發(fā)生解離，則相應(yīng)功能活性也會隨之喪失[3]。它可以與多種含有精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸的配體結(jié)合，包括纖維蛋白原、纖維蛋白、血管性血友病因子等。在這些配體中，纖維蛋白原是主要的配體，并且通過GPⅡb/Ⅲa、纖維蛋白原和蛋白酶激受體4（PAR4）的激活血小板是具有一定免疫作用的[4]。研究[5]表明，GPⅡb/Ⅲa 上存在被識別最多的人類血小板抗原，是介導(dǎo)止血和炎癥的重要配體的受體，它可以通過Fc-途徑對血小板進行清除，同時激活網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)進一步影響血小板的活化及凋亡[6]。本研究主要探討GPⅡb/Ⅲa 在NT 患兒中的表達及其臨床意義，以期為NT 患兒的早期診斷和結(jié)局預(yù)判提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 一般資料 選擇2020 年9 月至2021 年9 月于銀川市第一人民醫(yī)院住院的158 例患兒為研究對象，其中診斷為NT 的62 例患兒為觀察組，同期未診斷為NT 的96 例患兒為對照組，收集患兒血清以及相關(guān)臨床資料。包括1）患兒基本信息：性別、胎齡、出生體質(zhì)量；2）母親相關(guān)信息：既往不良生產(chǎn)史、是否妊娠合并癥、多胎情況；3）出生史：缺氧（宮內(nèi)窘迫、出生窒息等）、胎膜早破、羊水污染、臍帶繞頸；4）并發(fā)癥及治療：是否出血、宮內(nèi)感染、肺部感染、敗血癥、其他感染（泌尿系、消化道、皮膚感染等，其中部分患兒存在多部位感染）、呼吸機支持（有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣）、吸氧（常壓給氧）；5）相關(guān)實驗室指標：白細胞計數(shù)（white blood cel1 count，WBC）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、中性粒細胞百分比（neutrophil percentage，NEUT%）及凝血因子。本研究患兒家屬均簽署知情告知書，并經(jīng)本單位倫理委員會論證并批準（批準號：20210813）。

1.1.2 納入與排除標準 納入標準：觀察組均符合新生兒血小板減少癥。診斷標準：足月兒或早產(chǎn)兒的血小板計數(shù)＜150×109/L[7]。排除標準：1）年齡＞28 d 者；2）病歷資料不完整者；3）家屬拒絕配合者。

1.2 診斷標準及指標定義

1.2.1 診斷標準 參照《實用新生兒學(xué)》第5 版[7]，本研究中涉及疾病的診斷標準具體如下。1）新生兒敗血癥：各種病原體包括細菌、病毒、原蟲等感染，致病菌侵入新生兒血液循環(huán)引起的全身炎性反應(yīng)；2）胎膜早破：孕晚期胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性破裂；3）宮內(nèi)感染：孕婦在妊娠期受到病毒、細菌等感染而引起胎兒在宮內(nèi)發(fā)生感染；4）羊水污染：胎糞進入羊水，造成羊水成分異常，一般羊水污染分為3 度；5）宮內(nèi)窘迫：胎兒在母體子宮內(nèi)因為各種原因出現(xiàn)急性或慢性缺氧；6）出生窒息：胎兒娩出過程中或娩出后因各種原因引起缺氧或呼吸或循環(huán)障礙。

1.2.2 觀察組患兒的預(yù)后判定 顯效：血小板計數(shù)恢復(fù)正常，臨床癥狀消失；有效：血小板計數(shù)超過50×109/L 或升高30×109/L 以上，臨床癥狀明顯改善；緩解：血小板計數(shù)＜30×109/L，臨床癥狀有所改善；無效：未達到上述標準自動出院或者死亡。治療有效及顯效的患兒為預(yù)后良好組，治療無效及緩解的患兒為預(yù)后不良組[8]。

1.3 研究方法

采集所有患兒入院時的靜脈血3 mL，使用EDTA 進行抗凝處理，室溫血液自然凝固10～20 min，離心20 min 左右（2 000～3 000 r·min-1）。置于-80 ℃冰箱進行保存。利用ELISA 技術(shù)（雙抗體夾心法）測定標本GPⅡb/Ⅲa 水平。用酶標儀測定吸光度（OD 值），通過標準曲線計算樣品中GPⅡb/Ⅲa 含量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 27.0 軟件和R 4.2.1 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析及繪圖，所有假設(shè)檢驗均采用雙側(cè)檢驗。計量資料不服從正態(tài)分布，采用中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用兩獨立樣本的Z檢驗進行分析；計數(shù)資料采用卡方檢驗進行分析；采用逐步多元Logistic 回歸進行影響因素分析；檢測GPⅡb/Ⅲa 對NT 的診斷效能分析采用ROC 曲線。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料及實驗指標的比較

兩組患兒胎齡、出生體質(zhì)量、維生素K1注射次數(shù)、缺氧、羊水污染、出血、宮內(nèi)感染、其他感染、敗血癥、呼吸機支持、吸氧、凝血異常、CRP 及PCT 在兩組間分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），而性別、妊娠合并癥、胎膜早破、既往不良生育史、多胎、臍帶繞頸、肺部感染、WBC 及NEUT%差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表1、表2。

表1 兩組患兒一般資料比較

表2 兩組患兒實驗室指標比較［M（P25，P75）］

2.2 兩組患兒GPⅡb/Ⅲa 表達水平的比較

觀察組患兒GPⅡb/Ⅲa 表達水平為1 394.44（1 313.89，1 463.89）U·mL-1，而對照組為1 547.22（1 447.22，1 658.33）U·mL-1，觀察組低于對照組（Z=-5.320，P＜0.001）。

2.3 NT 發(fā)生的多因素分析

根據(jù)上述單因素分析結(jié)果及判斷納入GPⅡb/Ⅲa 以及上述一般資料作為自變量，進行Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)GPⅡb/Ⅲa、宮內(nèi)感染、敗血癥、其他感染、CRP 是否異常是血小板減少癥的影響因素。當控制其他因素后，GPⅡb/Ⅲa 作為NT 的獨立危險因素，具體表現(xiàn)為：低GPⅡb/Ⅲa 表達者發(fā)生NT 的概率是高GPⅡb/Ⅲa 表達者的17.469 倍（95%CI：4.59～66.46），見表3、表4。

表3 變量賦值表

表4 NT 發(fā)生的Logistic 回歸分析

2.4 GPⅡb/Ⅲa 的表達對NT 診斷價值分析

繪制GPⅡb/Ⅲa 對血小板診斷的受試者工作特征曲線，圖1 結(jié)果顯示，ROC 曲線下面積AUC=0.751，最大約登指數(shù)0.51 對應(yīng)的靈敏度為0.71，特異度為0.79，提示GPⅡb/Ⅲa 對NT 有良好的診斷價值，根據(jù)最大約登指數(shù)取最佳截斷值為1 470.25 U·mL-1。

圖1 GPⅡb/Ⅲa 對NT 的預(yù)測價值的ROC 曲線

2.5 不同預(yù)后患兒的GPⅡb/Ⅲa 表達水平之間的比較

觀察組中預(yù)后良好患兒GPⅡb/Ⅲa 表達水平為1 511.11（1 472.22～1 572.22）U·mL-1，而觀察組中預(yù)后不良患兒為1 438.89（1 330.56～1 491.67）U·mL-1，預(yù)后良好患兒與預(yù)后不良比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-1.239，P=0.215）。

3 討論

目前NT 的發(fā)病機制尚不明確，可將其分為免疫性、感染性、先天或遺傳性及其他因素引起的血小板減少[9-10]。GPⅡb/Ⅲa 是血小板膜上重要的纖維蛋白原受體，可與血小板配體結(jié)合，并對

血小板的黏附、聚集及釋放產(chǎn)生影響[11]。臨床上常用來反映血小板數(shù)量的指標是血小板計數(shù)，它直接反映了血小板生成與破壞的平衡狀態(tài)，但不能反映血小板的功能。已有研究表明，血小板的GPⅡb/Ⅲa 表達水平是免疫性血小板減少發(fā)病及病情進展的重要原因[12]，而在NT 中免疫因素占有20%～30%。研究[13]表明，入住NICU 的患兒中，NT 的發(fā)生率占所有新生兒的1%～5%，在早產(chǎn)兒中的占比更是高達12%～35%。

在本研究中，小胎齡、體質(zhì)量較低、羊水污染、注射維生素K1次數(shù)少、凝血功能異常、出血和炎性因子PCT 及CRP 升高的患兒，發(fā)生NT 的可能性較大，可能由于低胎齡易并發(fā)先天性感染，如TORCH 感染可直接破壞巨核細胞或血小板，抑制骨髓造血[14]，而感染性微生物的侵入對血液系統(tǒng)產(chǎn)生破壞，導(dǎo)致血小板生成減少，當免疫系統(tǒng)被激活時，血小板也會減少[15]。胎兒肝臟合成功能不成熟導(dǎo)致凝血因子產(chǎn)生較少，早產(chǎn)兒的維生素K1依賴的凝血因子產(chǎn)量更低。而凝血酶原的激活和纖維蛋白原的生成減少使血小板活化減少，增加了出血的可能性[16]。有缺氧病史、需要呼吸機支持及吸氧的患兒發(fā)生NT 的可能性較大，其機制尚不明確，但有研究表明，嚴重窒息可引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），從而導(dǎo)致血小板過度活化消耗增加[17]。

GPⅡb/Ⅲa 特異地存在于血小板表面及巨核細胞上，本研究顯示，GPⅡb/Ⅲa 在NT 患兒中表達較低。以往也有研究[12]表明，GPⅡb/Ⅲa 在免疫性血小板減少癥中有重要診療意義，免疫性血小板減少的患者的二磷酸腺苷（ADP）被激活，GPⅡb/Ⅲa 表達水平降低，可能導(dǎo)致出血的風(fēng)險更大。在剔除其他因素干擾下，GPⅡb/Ⅲa 的表達、CRP、宮內(nèi)感染、敗血癥均是NT 患兒的獨立危險因素。宮內(nèi)感染及敗血癥相關(guān)血小板減少癥的病理生理可能與炎性介質(zhì)直接抑制骨髓、骨髓對血小板生成素的反應(yīng)性減弱、巨核細胞功能受損或骨髓中新合成的血小板的破壞有關(guān)，也可能與血管損傷和病原體引起的血小板活化、血小板靶向抗體、去唾液酸化等多種因素有關(guān)[18]。當患兒病情較重時，機體處于應(yīng)激狀態(tài)，部分血管內(nèi)皮細胞的損傷使GPⅡb/Ⅲa 在靜息的血小板表面不能與纖維蛋白原結(jié)合，影響了血小板的聚集[6]，與NT多發(fā)生于危重癥新生兒的研究結(jié)果相呼應(yīng)[19]。

基于其與纖維蛋白結(jié)合后開啟了血小板聚集活化的屬性，可以將其作為血小板活化的早期標記物[20]。而對于NT 的預(yù)后，本研究中GPⅡb/Ⅲa 表達水平并沒有顯示出較好的預(yù)測效果，一方面可能由于GPⅡb/Ⅲa 抗原-抗體反應(yīng)的屬性，對免疫性血小板減少癥導(dǎo)致嚴重預(yù)后的預(yù)測效果較好[21-22]，但在新生兒重癥監(jiān)護室的臨床工作中，免疫性NT 發(fā)病率并不是很高；另一方面，本研究樣本量相對較少，且顱內(nèi)出血、肺出血等嚴重并發(fā)癥在新生兒中相對較少見，導(dǎo)致預(yù)后不良的樣本量較少，故本研究得出GPⅡb/Ⅲa 對NT 預(yù)后的預(yù)測效果不佳。綜上所述，GPⅡb/Ⅲa是否能作為NT 早期發(fā)生及發(fā)病嚴重程度的預(yù)測指標有待進一步研究。