微血管病變?nèi)绾沃委?/h1>
2023-06-23 09:14:59
家庭醫(yī)學 2023年9期
上海讀者張某來信說：我有“三高”，身材也比較胖，閱讀今年2期（上）第63頁《血管造影結(jié)果正常血管就沒有問題嗎》后很有感觸，請問微血管病變是否能夠治療？
微血管病變的病理過程涉及多個因素，也經(jīng)常與其他疾患重疊并存，早期幾乎沒有任何癥狀。迄今為止，由于缺乏標準化的診斷，臨床治療有效證據(jù)不足等原因，可供患者選擇的治療方法或藥物都非常有限。微血管病變的治療目的是要控制與微血管疾病發(fā)生及進展密切相關的危險因素，其次是進行對癥治療。
首先，微血管病變患者應戒煙，避免二手煙，必要時可以選擇使用藥物戒煙。高血壓患者首選“普利”類（如卡托普利）或“沙坦”類（如纈沙坦）治療改善微血管功能。高脂血癥患者選擇“他汀”類藥物改善癥狀。糖尿病患者口服降糖藥或應用胰島素控制血糖改善微血管功能。肥胖患者可通過減輕體重，有效改善微血管功能。
冠狀動脈微血管功能障礙推薦選用抗心肌缺血的經(jīng)典藥物“洛爾”類（如美托洛爾）和短效硝酸酯類（如硝酸甘油）。因為各種原因不能選用“洛爾”類藥物的患者可以選用伊伐布雷定替代。如果選用“洛爾”類藥物仍然不能改善癥狀時，可以在“洛爾”類的基礎上加用“地平”類（如氨氯地平）和（或）長效硝酸酯類藥物，有助于進一步控制患者癥狀。“地平”類對以微血管痙攣為主的心絞痛療效好，但增加冠狀動脈血流的效果較差；硝酸酯類藥物對合并存在冠狀動脈狹窄和痙攣的患者效果好，但對單純的冠狀動脈微血管功能障礙患者療效差。所以需要聯(lián)合用藥，相互補充。合并心外膜冠狀動脈阻塞的患者可以通過支架或搭橋等方法治療，不僅可以增加冠狀動脈的血流量，還可能改善合并有冠狀動脈微血管功能障礙患者的臨床癥狀及預后。其他的抗心絞痛藥物被應用于冠狀動脈微血管功能障礙患者，包括尼可地爾、伊伐布雷定、曲美他嗪、雷諾拉嗪和米貝拉地爾等。有專家建議，因為尼可地爾在治療冠狀動脈微血管性心絞痛方面具有一定的優(yōu)勢，對合并微血管性心絞痛或高危人群，尼可地爾亦可作為一線用藥。
腦微血管疾病的預防和治療與其他病因腦血管病的原則相同，包括控制危險因素、靜脈溶栓、抗血小板藥物、抗凝治療和他汀類調(diào)脂藥物等。高血壓是小動脈硬化最重要的危險因素，嚴格控制血壓可減少出血性腦卒中發(fā)生率。
微血管疾病相關慢性腎臟病的治療主要包括足量應用“普利”／“沙坦”類、限鹽利尿等，可使多數(shù)患者血壓和尿蛋白達標。經(jīng)上述治療蛋白尿仍未達標的患者，根據(jù)不同的病理類型，經(jīng)謹慎權(quán)衡利弊后，可加用激素和（或）免疫抑制劑治療。
糖尿病微血管疾病的治療主要是根據(jù)不同的類型使用不同的降糖藥物來控制血糖。
肥胖癥的特異性治療主要包括減輕和維持體重的措施和對伴發(fā)疾病及并發(fā)癥的治療。單純控制飲食方式和增加運動等方法仍不能減重5%的患者，可考慮加用減肥藥物。目前在我國，有肥胖癥治療適應證且獲得國家藥品監(jiān)督管理局批準的藥物只有奧利司他。經(jīng)上述生活和行為方式治療及藥物治療仍然不能控制體重的嚴重肥胖患者，可考慮手術(shù)治療。
此外，部分中藥也有改善微循環(huán)的作用。研究表明黃芪、三七、當歸等植物藥及參附注射液、參松養(yǎng)心膠囊、通心絡、銀杏葉提取物等中成藥可以改善微循環(huán)。國內(nèi)小規(guī)模臨床研究表明通心絡可顯著減少心肌梗死患者心肌梗死面積；而丹參和銀杏提取物則對糖尿病微血管病變具有一定的治療作用。
廣元市中心醫(yī)院主管藥師 唐倩
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微血管病變的病理過程涉及多個因素，也經(jīng)常與其他疾患重疊并存，早期幾乎沒有任何癥狀。迄今為止，由于缺乏標準化的診斷，臨床治療有效證據(jù)不足等原因，可供患者選擇的治療方法或藥物都非常有限。微血管病變的治療目的是要控制與微血管疾病發(fā)生及進展密切相關的危險因素，其次是進行對癥治療。
首先，微血管病變患者應戒煙，避免二手煙，必要時可以選擇使用藥物戒煙。高血壓患者首選“普利”類（如卡托普利）或“沙坦”類（如纈沙坦）治療改善微血管功能。高脂血癥患者選擇“他汀”類藥物改善癥狀。糖尿病患者口服降糖藥或應用胰島素控制血糖改善微血管功能。肥胖患者可通過減輕體重，有效改善微血管功能。
冠狀動脈微血管功能障礙推薦選用抗心肌缺血的經(jīng)典藥物“洛爾”類（如美托洛爾）和短效硝酸酯類（如硝酸甘油）。因為各種原因不能選用“洛爾”類藥物的患者可以選用伊伐布雷定替代。如果選用“洛爾”類藥物仍然不能改善癥狀時，可以在“洛爾”類的基礎上加用“地平”類（如氨氯地平）和（或）長效硝酸酯類藥物，有助于進一步控制患者癥狀。“地平”類對以微血管痙攣為主的心絞痛療效好，但增加冠狀動脈血流的效果較差；硝酸酯類藥物對合并存在冠狀動脈狹窄和痙攣的患者效果好，但對單純的冠狀動脈微血管功能障礙患者療效差。所以需要聯(lián)合用藥，相互補充。合并心外膜冠狀動脈阻塞的患者可以通過支架或搭橋等方法治療，不僅可以增加冠狀動脈的血流量，還可能改善合并有冠狀動脈微血管功能障礙患者的臨床癥狀及預后。其他的抗心絞痛藥物被應用于冠狀動脈微血管功能障礙患者，包括尼可地爾、伊伐布雷定、曲美他嗪、雷諾拉嗪和米貝拉地爾等。有專家建議，因為尼可地爾在治療冠狀動脈微血管性心絞痛方面具有一定的優(yōu)勢，對合并微血管性心絞痛或高危人群，尼可地爾亦可作為一線用藥。
腦微血管疾病的預防和治療與其他病因腦血管病的原則相同，包括控制危險因素、靜脈溶栓、抗血小板藥物、抗凝治療和他汀類調(diào)脂藥物等。高血壓是小動脈硬化最重要的危險因素，嚴格控制血壓可減少出血性腦卒中發(fā)生率。
微血管疾病相關慢性腎臟病的治療主要包括足量應用“普利”／“沙坦”類、限鹽利尿等，可使多數(shù)患者血壓和尿蛋白達標。經(jīng)上述治療蛋白尿仍未達標的患者，根據(jù)不同的病理類型，經(jīng)謹慎權(quán)衡利弊后，可加用激素和（或）免疫抑制劑治療。
糖尿病微血管疾病的治療主要是根據(jù)不同的類型使用不同的降糖藥物來控制血糖。
肥胖癥的特異性治療主要包括減輕和維持體重的措施和對伴發(fā)疾病及并發(fā)癥的治療。單純控制飲食方式和增加運動等方法仍不能減重5%的患者，可考慮加用減肥藥物。目前在我國，有肥胖癥治療適應證且獲得國家藥品監(jiān)督管理局批準的藥物只有奧利司他。經(jīng)上述生活和行為方式治療及藥物治療仍然不能控制體重的嚴重肥胖患者，可考慮手術(shù)治療。
此外，部分中藥也有改善微循環(huán)的作用。研究表明黃芪、三七、當歸等植物藥及參附注射液、參松養(yǎng)心膠囊、通心絡、銀杏葉提取物等中成藥可以改善微循環(huán)。國內(nèi)小規(guī)模臨床研究表明通心絡可顯著減少心肌梗死患者心肌梗死面積；而丹參和銀杏提取物則對糖尿病微血管病變具有一定的治療作用。
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