董瑜 蔣莉莉

口腔癌是發(fā)生于口腔及其鄰近解剖結(jié)構(gòu)的一種頭頸部惡性腫瘤，包括舌癌、唇癌、牙齦癌、頜骨癌、硬腭癌、口底癌等不同類型，發(fā)病率和致死率年年上升。目前臨床上針對口腔癌患者主要采取手術(shù)及放化療的聯(lián)合治療方式。由于手術(shù)以及術(shù)后放療破壞了上下頜、唇、舌等結(jié)構(gòu)和功能，造成咀嚼障礙、吞咽障礙、誤吸等，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者營養(yǎng)狀態(tài)，嚴(yán)重者可危及生命。因此有必要對患者術(shù)后治療的營養(yǎng)狀況進(jìn)行研究。營養(yǎng)相關(guān)癥狀（nutrition impact symptoms, NIS）是指由晚期癌癥，對于癌癥的相關(guān)治療和醫(yī)學(xué)方面的并發(fā)癥導(dǎo)致的可能會干擾患者的食欲及進(jìn)食和消化能力，即導(dǎo)致進(jìn)口獲取障礙的一組癥狀。近年來，雖然國內(nèi)近年來開展了一些口腔癌單一或某幾個癥狀的研究，但針對NIS 的系統(tǒng)性研究目前較少，因此，本課題組希望通過對此階段患者NIS 現(xiàn)狀及其影響因素進(jìn)行研究，為NIS、營養(yǎng)和生活質(zhì)量三者之間相互影響機制的相關(guān)研究提供依據(jù)與參考。

資料與方法

1 一般資料

研究對象隨機選取2021年1～4月上海市第九人民醫(yī)院口腔科術(shù)后放療病人43 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)診斷為口咽癌，主要包括頜骨癌、牙齦癌、舌癌；②至少已經(jīng)進(jìn)行過一次放射治療；③知情同意自愿參加本研究；（④具備一定的書面和表達(dá)能力；⑤年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙或意識不清；②合并慢性腎功能不全，肝硬化等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或其他惡性腫瘤患者；③無法配合者。具體資料見表1。本研究得到醫(yī)學(xué)院倫理委員會同意，并告知患者并同意。

2 研究方法

由?？谱o(hù)士對入選病人進(jìn)行頭頸癥狀清單（HNSC）評分。頭頸部癥狀清單主要包括疼痛、焦慮、口干、食欲缺乏、便秘、飽腹感、沮喪、唾液粘稠、腹瀉、口腔疼痛、精力不足、惡心、咀嚼困難、嗅覺改變、嘔吐、吞咽困難、味覺改變等共17 個癥狀，通過Likert 5 級評分（1 表示“一點也不”5 表示“非常”）評估過去3d 營養(yǎng)相關(guān)癥狀以及對飲食影響。采用醫(yī)院統(tǒng)一的患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表，即NRS2002 營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表評價。該量表共分疾病嚴(yán)重程度評分、營養(yǎng)狀態(tài)受損評分以及年齡評分三方面評分，具體評分計算方法為3 項評分相加，即疾病嚴(yán)重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)受損評分+年齡評分?？偡种怠?分，患者有營養(yǎng)風(fēng)險，需要營養(yǎng)支持?？偡种担? 分，每周復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險篩查。采用EORTC 生命質(zhì)量測定量表（QLQ-C30）中軀體功能、社會功能、情緒功能、角色功能、認(rèn)知功能五個維度對患者功能領(lǐng)域以及總體健康領(lǐng)域進(jìn)行評估，各個維度總分均為100 分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越好。

3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用百分比進(jìn)行描述，計量資料采用±s，并使用t 檢驗，P＜0.05 有意義。

結(jié)果

1 口腔癌患者營養(yǎng)相關(guān)癥狀發(fā)生率較多的營養(yǎng)相關(guān)癥狀的為口干97.67%，唾液粘稠88.37%，吞咽困難74.41%，營養(yǎng)相關(guān)癥狀嚴(yán)重程度較重的為口干，唾液粘稠，咀嚼困難，吞咽困難等，其中影響最大的是咀嚼困難，見表2。

表2 口腔癌患者放療期間營養(yǎng)相關(guān)癥狀發(fā)生率以及嚴(yán)重程度（例，%）

2 不同營養(yǎng)情況的營養(yǎng)相關(guān)癥狀比較根據(jù)NRS 2002 營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表評分將患者分為營養(yǎng)不良組和營養(yǎng)正常組，營養(yǎng)正常組10 例，營養(yǎng)不良組33例，兩組比較，可發(fā)現(xiàn)咀嚼困難、精力不足、疼痛、吞咽困難、食欲缺乏、口腔疼痛等癥狀程度之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 不同營養(yǎng)狀況患者NIS 對進(jìn)食干擾度比較

3 營養(yǎng)相關(guān)癥狀與功能領(lǐng)域和總體健康狀況關(guān)系在功能量領(lǐng)域，營養(yǎng)正常組軀體功能、情緒、總體健康狀況要明顯好于營養(yǎng)不良組，在癥狀方面，營養(yǎng)不良患者更易出現(xiàn)疼痛、疲倦、便秘等癥狀，見表4。

表4 不同營養(yǎng)狀況生活質(zhì)量比較

討論

對于口腔癌患者來說，由于惡性腫瘤本身就是一種消耗性疾病，并且口腔方面的惡性腫瘤由于其發(fā)病部位的特殊性，會直接影響進(jìn)食能力和語言表達(dá)能力，干擾日常生活以及社交能力，根治性手術(shù)可以大幅度提高患者生存力，但也會影響到患者食欲，同時放療會使患者的代謝速度加快同時導(dǎo)致一系列急性不良反應(yīng)，如急性黏膜炎，口干，味覺改變，咀嚼困難等癥狀，直接影響患者的進(jìn)食和攝入，導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，機體免疫力低下，因此有必要對口腔癌手術(shù)放療對營養(yǎng)狀況的影響進(jìn)行量化研究。

影響吞咽功能的主要因素有手術(shù)方式、腫瘤部位、TNM 分期等，因此有必要建立為對口腔癌患者手術(shù)前后、放療進(jìn)行營養(yǎng)評估、干預(yù)營養(yǎng)狀況顯得極為重要。

有研究表明，這些急性營養(yǎng)相關(guān)癥狀對于患者的營養(yǎng)（尤其是蛋白質(zhì)）的攝入有很大的影響[2]，最容易導(dǎo)致體重的下降，大約有71%口腔癌患者與治療前相比有5%的體重下降[3，4]，放療期間體重的下降對于口腔癌患者5年生存率至關(guān)重要[5]。放療期間口腔癌患者的癥狀，如吞咽問題，口干等，與患者的營養(yǎng)狀況是顯著相關(guān)的，同時營養(yǎng)不良的狀況也會直接影響患者的癥狀，因此，NIS 的研究對于評估患者的營養(yǎng)狀況也成為了非常重要的參考指標(biāo)[6]，雖然關(guān)于NIS 的研究不少，但是目前無論是國內(nèi)還是國外，暫時沒有針對的口腔癌患者尤其是術(shù)后放療階段患者使用HNSC 量表來針對患者的NIS 的研究。對于口腔癌患者來說，術(shù)后放療期間營養(yǎng)不良是一個非常嚴(yán)重的問題，口腔癌患者NIS 與患者實際的營養(yǎng)狀況是直接相關(guān)的，患者的營養(yǎng)狀況又會對于患者的生活質(zhì)量和生存產(chǎn)生比較重大的影響。更為重要的是，NIS 的出現(xiàn)并不等同于患者營養(yǎng)不良，在術(shù)后放療的早期階段，也存在相當(dāng)一部分雖然營養(yǎng)狀況還未達(dá)到營養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn)的患者，但實際上已經(jīng)出現(xiàn)了一個或幾個NIS 的情況。因此，在某種程度上，NIS 的出現(xiàn)對于患者來說極有可能是患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的預(yù)兆。另一方面，HNSC 量表作為針對口腔癌患者NIS 進(jìn)行設(shè)計的量表，其中文版已經(jīng)通過國內(nèi)學(xué)者驗證了其良好的信效度，因此作為本研究的主要研究工具也是十分具有實用價值的。因此對于口腔癌患者尤其是術(shù)后放療期間的患者使用NHSC 量表進(jìn)行NIS 的研究是有較大意義的。通過本研究以期對影響營養(yǎng)不良的相關(guān)因素以及對癥處理提供可靠的依據(jù)。