陳瑩華 陳良嗣 羅小鋼 胡躍馨 蒙國慶 張紅春

腮腺腫瘤是臨床上常見的頭頸部腫瘤，約75%～80%為良性，超過80%的腫瘤發(fā)生于腮腺淺葉。傳統(tǒng)腮腺外科手術所采用的改良Blair 切口（modified Blair incision, MBI）[1]，能夠充分暴露術野并徹底切除腫瘤，同時滿足腮腺組織的廣泛切除。但術后面頸側部遺留明顯的“S”型切口瘢痕和頜后區(qū)凹陷，對患者術后的外觀造成一定的負面影響。

過去的數(shù)十年，在現(xiàn)代腮腺功能性外科理念引導下，腮腺良性腫瘤的手術方式已由腮腺次全切除或腮腺全切向腮腺部分切除轉變，保留了更多正常的腮腺組織及功能，在提高腫瘤治愈率的同時減少了術后并發(fā)癥。同時，腮腺手術切口也由傳統(tǒng)經(jīng)典的MBI 向多種個性化改良美容切口轉變。隨著改良面部除皺切口（modified rhytidectomy incision, MRI）的提出到逐步改良成熟，被國內(nèi)外廣大外科醫(yī)生采用，獲得了良好的美容效果。我們通過應用MRI 對腮腺淺葉良性腫瘤實施“面神經(jīng)解剖+腮腺淺葉部分（或腮腺淺葉）切除術”，術后使用腮腺套加壓包扎，探討符合美學需求和功能外科理念的方法。

資料與方法

1 臨床資料

回顧我院耳鼻咽喉頭頸外科2016年2月～2019年2月期間收治的32 例未行手術的原發(fā)腮腺淺葉腫瘤患者。病例納入標準：①依據(jù)影像學和（或）細針穿刺細胞學病理活檢證實良性腫瘤；②病變位于腮腺淺葉；③單側病變；④腫瘤直徑≤5cm。其中男19 例，女13 例；年齡16～71 歲，中位年齡38.2 歲。所有患者術前進行CT 或MRI 掃描腫瘤均位于腮腺淺葉，其中左側12 例，右側20 例。中上極8 例，前份3 例，后下極21 例。影像學測量：26 例腫瘤直徑＜4cm，采用腮腺淺葉部分切除，6 例腫瘤直徑4cm～5cm，采用腮腺淺葉切除。

2 手術方法

所有手術均采用氣管插管全身麻醉。切口起自耳屏切跡前緣皮紋內(nèi)，沿耳屏前緣向下延伸至耳垂，并經(jīng)耳垂下方繞至耳后溝，平外耳道口呈圓弧型轉入耳后發(fā)際內(nèi)約0.5cm～1.0cm，平行耳后發(fā)際延伸至枕部發(fā)際下緣（圖a）。腮腺區(qū)在腮腺咬肌筋膜深面翻瓣，耳后發(fā)際區(qū)在表淺肌肉腱膜系統(tǒng)深面翻瓣。術中辨認分離出耳大神經(jīng)主干，切斷向前穿入腮腺的前支。保留耳垂支和耳后支。

所有病例中有25 例采用面神經(jīng)總干順式解剖法（圖b、圖c）：于乳突尖、二腹肌后腹及外耳道軟骨交匯界處，外耳道軟骨三角突的深面約1～1.5cm 處解剖、辨認面神經(jīng)總干，根據(jù)腫瘤的位置沿總干順行解剖手術所需辨認的頸面神經(jīng)分支。4 例后下極腫瘤和3 例前份采用面神經(jīng)逆行解剖法，主要解剖面神經(jīng)下頜緣支和頰支。根據(jù)瘤體大小，采用不同術式[2]：腫瘤直徑4～5cm 者采用腮腺淺葉切除術（6例）；腫瘤直徑＜4cm 者行腮腺淺葉部分切除術（26例），同時切除瘤體周圍0.5～1.0cm 正常腮腺組織。腮腺總導管通常予保留，除非嚴重影響腫瘤的切除。腫瘤切除后，評估腮腺區(qū)缺損，較小的缺損通過縫合周圍殘留腺體修復缺損。缺損較大時則通過帶蒂的胸鎖乳突肌瓣轉移修復。

3 術后處理

術后常規(guī)留置負壓引流管，引流量＜15ml 時，拔出引流管，同時佩戴腮腺套加壓包扎7d[3]。術后3 個月采用視覺模擬量表（0～10 分，數(shù)值遞增，滿意度遞增）（圖d），對手術切口進行客觀美容滿意度評分。

結果

術后病理檢查示：多形性腺瘤18 例（56.2%），Warthin's 瘤10 例（31.2%）；基底細胞腺瘤2 例（6.3%）；淋巴上皮囊腫2 例（6.3%）。4 例術中行胸鎖乳突肌瓣轉移修復的患者術后1年復查，術區(qū)面?zhèn)扰c健側相比無明顯不對稱性凹陷。隨訪24～50 個月（中位隨訪期36 個月），未見腫瘤復發(fā)。全部病例手術切口Ⅰ期愈合。術后面神經(jīng)下頜緣支暫時性麻痹4 例（12.5%），暫時性耳垂麻木8 例（25%），均在2～3個月后緩解。Frey's 綜合征3 例（9.4%），全部均無涎瘺發(fā)生。術后3 個月，切口客觀美容滿意度評分平均為9 分，所有患者對術后美容效果滿意。

a：手術切口設計；b：順式解剖面神經(jīng)+充分暴露腫瘤腮腺淺葉組織；c：腫瘤完整切除+腮腺部分切除，面神經(jīng)及腮腺導管完整保留。d：術后佩戴腮腺套7d 拆線后切口后面、側面觀。

討論

外科手術是治療腮腺良性腫瘤的主要核心方法。為保證手術切除的徹底性和降低腫瘤術后復發(fā)率，傳統(tǒng)腮腺良性腫瘤手術采用頸面部大切口、廣泛切除腮腺組織的術式。術后面癱、耳垂麻木、面部畸形、涎瘺、Frey’s 綜合征等發(fā)生概率較高。隨著對腮腺良性腫瘤組織病理學和生物學行為的深入研究[2，4]：選擇性部分腮腺淺葉切除是腮腺良性腫瘤行之有效的手術方法。充分證實在切除一定腮腺組織范圍的前提下，不會增加腫瘤的復發(fā)率。保留更多的正常腮腺組織和腮腺導管結構，可減少術后口干、減輕面部凹陷畸形等術后并發(fā)癥。本研究中，所有病例中有26 例采用腮腺部分切除術，同時切除瘤體周圍0.5cm～1.0cm 正常腮腺組織。而對腫瘤直徑4cm～5cm 者采用腮腺淺葉切除術（6 例），術后中位隨訪期36 個月未見腫瘤復發(fā)。

傳統(tǒng)腮腺外科手術采用改良Blair 切口（MBI），也廣稱為“S”形切口。雖可有效暴露術野，利于面神經(jīng)解剖，獲得腮腺淺葉、深葉腫瘤完整切除的滿意效果，但頸面部不可避免遺留的“S”形切口瘢痕，尤其對女性患者術后面容心理造成較大的負面影響。Appiani[5]首次報道將整形外科頸面部除皺術的面部除皺切口應用于腮腺腫瘤手術，該切口利用了人體天然的皮紋、耳后溝和發(fā)跡來隱蔽切口瘢痕，與MBI 相比，早期的面部除皺切口術野暴露充裕，相對隱蔽、美觀，但耳前段及耳后發(fā)際切口的設計仍有待改進。

基于腮腺外科術后暴露的實際需要以及追求術后更小的可視瘢痕，改良面部除皺切口（modified rhytidectomy incision, MRI)應運而生[6-8]。改良重點將經(jīng)典除皺美容的初始切口改為僅起于耳前區(qū)皮膚折痕線（省略耳前段的發(fā)際部分），乳突段的平行切口變?yōu)槠叫卸蟀l(fā)際切口，耳后發(fā)際切口設計在耳后發(fā)跡內(nèi)（約0.5cm）。從改良設計來看，MRI 避免了上頸面?zhèn)鹊目梢暻锌诘耐瑫r，耳后-發(fā)際切口又可完全被耳廓和頭發(fā)遮蓋，美觀效果良好。術中若需要胸鎖乳突肌瓣修復術區(qū)，MRI 可良好暴露胸鎖乳突肌前緣和胸鎖乳突肌中上1/3~2/3，根據(jù)凹陷的范圍和深度決定所取肌瓣的大小和厚度，無需附加切口或擴大術區(qū)，轉瓣方便，滿足修復術區(qū)缺損凹陷并有效的預防術后頜面部畸形。Amin 等[9]通過對比研究指出MRI 有利于聯(lián)合胸鎖乳突肌瓣修復術區(qū)凹陷，其術后美容效果更佳。不同的實踐研究結果顯示[8-10]，MRI 術后美容效果均良好（VAS 評分8.5~9.5 分）。本研究所有病例術后3 個月切口客觀美容滿意度評分平均為9 分，與已有的研究結果基本一致。其中4 例患者采用帶蒂胸鎖乳突肌瓣轉移修復，術后1年復查術區(qū)面?zhèn)扰c健側相比無明顯不對稱性凹陷。

無論是傳統(tǒng)MBI 還是改進的MRI，術中能否充分顯露所需切除范圍是完整切除腫瘤和安全界的首要條件。曾有學者認為MRI 在顯露腮腺上極及腮腺前緣區(qū)域的腫瘤時相對MBI 明顯受限[7]，可能無法完全切除該區(qū)域的腫瘤及足夠的安全緣，并增加面神經(jīng)損傷的風險。針對該質(zhì)疑，Upile 等[11]通過尸體解剖研究驗證了處理腮腺不同區(qū)域腫物（上極、前緣及下極）時，MRI 與MBI 具有同等的解剖暴露效果。但限于尸頭解剖，存在與活體的皮膚和肌肉彈性、可塑性的差別，影響了該研究結果的可信度。在臨床實踐中，Lee 等[8]通過對不同區(qū)域腮腺良性腫瘤手術的大樣本回顧性對照研究證實，在顯露腮腺上下極及前緣區(qū)域的腫瘤時，MRI 和MBI 無顯著差異，且術后并發(fā)癥發(fā)生率亦無差異。Graciano 等[12]通過臨床對照研究進一步證實MRI 所取得的術野暴露范圍與MBI 相當，并且MRI 沒有增加術后并發(fā)癥。本研究所有病例采用MRI 入路均可對位于不同腮腺淺葉腫瘤（中上極、前份以及后下極）完整切除，其中有6 例腫瘤直徑超過4cm 但小于5cm 能完成腮腺淺葉切除術，不僅術野暴露良好，且面神經(jīng)解剖充分。雖然Lee 等[8]分享應用MRI 行腮腺深葉良性腫瘤切除的經(jīng)驗，切除的瘤體直徑最大可達4.5cm，認為面癱發(fā)生率與腫瘤大小顯著相關，而與腫瘤位置無關。但多數(shù)學者認為MRI 不適用于腮腺深葉腫瘤，且國內(nèi)外學者報道MRI 處理腮腺腫瘤最大直徑均不宜超過5.0cm[9，10，13]，避免腫瘤直徑過大而影響手術操作，故我們未納入腮腺深葉腫瘤或腫瘤超過5.0cm 的病例。

腮腺美容切口要符合腫瘤功能性外科切除，除了滿足術區(qū)暴露、腫瘤及安全緣切除，還需要兼顧是否增加手術并發(fā)癥等。面神經(jīng)麻痹是腮腺外科最常見的并發(fā)癥之一，由于面神經(jīng)總干出莖乳孔的解剖位置相對比較恒定。從切口的設計和顯露范圍來看，MRI 更有利于面神經(jīng)順式解剖和耳大神經(jīng)的暴露。本研究全部病例中有25 例采用面神經(jīng)總干順式解剖法，其中7 例（4 例后下極腫瘤和3 例前份）采用逆行解剖法，原因是翻開皮瓣后部分腫瘤已經(jīng)暴露出腮腺組織外，4 例位于后下極腫瘤所處位置可能對面神經(jīng)總干定位及解剖有一定的影響。故采用逆行法解剖較為直接，從而避免更廣泛的面神經(jīng)解剖需要。從結果分析，術后面神經(jīng)下頜緣支暫時性麻痹3 例（10.7%），與Lee 等[8]的研究結果基本一致。國內(nèi)外針對術后暫時性面神經(jīng)麻痹的對比研究中發(fā)現(xiàn)[11，13]，MRI 均低于MBI，但無統(tǒng)計學差異。而在Graciano 等[12]對照研究結果顯示MRI 術后暫時性面神經(jīng)麻痹的發(fā)生率顯著低于MBI，分析可能由于改良切口的后置，減少了相對腮腺組織的切除。

涎瘺也是腮腺外科常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率可達14%[14]。尤其是采用MRI 對腮腺尾葉和下極腫瘤實施腮腺部分切除術后，耳屏前和耳后溝切口正好與術后殘余腺體切面相近，該處發(fā)生涎瘺不容小覷。Tuckett 等[15]通過比較腮腺切除范圍大小對術后涎瘺發(fā)生率的影響的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：腮腺切除范圍越小，涎瘺發(fā)生率越高（P＜0.05）。我們前期的研究發(fā)現(xiàn)[3]，在腮腺部分切除中，除了術中殘留腺體處理不善外，術后采用繃帶包扎法和或負壓引流法出現(xiàn)無效加壓或加壓失誤是導致涎瘺直接因素。本研究全部患者術后使用的彈力套很好的解決了上述方法存在的弊端。本研究術后使用腮腺套為7d，較傳統(tǒng)繃帶包扎10~14d 明顯縮短，術后均無涎瘺發(fā)生。同時全部病例并無出現(xiàn)耳后發(fā)際區(qū)皮瓣壞死和脫發(fā)發(fā)生。

近年來，有學者在MRI 基礎上嘗試耳周V 型改進切口[16]，包括耳前后“V”型切口和耳后-發(fā)跡“V”型切口。以追求術后更隱蔽的美容效果（VAS 平均為9 分）。但手術操作需要更精準，病例（腫瘤大小和位置）的選擇需要謹慎?，F(xiàn)有的報道耳周V 型改進切口所適用均為直徑小于≤3.0cm 的腮腺淺葉腫瘤切除術。從手術入路來看，耳周V 型改進切口入路對于面神經(jīng)的解剖技術要求較高，面神經(jīng)解剖均以總干法為主，不適合逆行分支解剖法。李蒙蒙等[17]通過與MBI、MRI 對比研究認為，耳前后“V”型切口可能增加腮腺前緣的暴露難度，而處理腮腺下部的腫瘤會明顯延長手術時間，不適用于腮腺較大及位于腮腺下部腫瘤的切除。因此，MRI 依然是目前針對大部分腮腺淺葉腫瘤適應癥最廣，也是很常用的美容除皺切口。但每一種手術切口改進和應用都具有技巧性和挑戰(zhàn)性，手術醫(yī)生需要克服一定的臨床學習曲線，熟練掌握手術技巧后再嘗試新的改進手術入路。

綜上所述，我們認為MRI 入路術野暴露良好，可覆蓋腮腺淺葉所有區(qū)域，適用于腮腺淺葉不同部位良性腫瘤（瘤體直徑≤5cm）的切除。其突出的優(yōu)點為MRI 相對隱蔽，術后美容效果良好，無明顯并發(fā)癥，術后聯(lián)合腮腺套加壓包扎，可有效預防涎瘺，切口I 期愈合快，符合功能腮腺外科理念，值得臨床推廣應用。