毛多喜 苗超 陳先鋒 張宏霞

由于對(duì)腮腺筋膜和耳大神經(jīng)的重視不夠，傳統(tǒng)的腮腺切除術(shù)是在腮腺筋膜淺層表面翻瓣，再將腮腺腺體和筋膜一并切除，為了手術(shù)方便，耳大神經(jīng)常常被切斷或部分切除，術(shù)后并發(fā)癥較多，最典型的是味覺(jué)出汗綜合征（Fery’s 綜合征）和不同程度的術(shù)區(qū)麻木。Fery’s 綜合征發(fā)生率較高，一旦發(fā)生，終生存在；術(shù)區(qū)麻木幾乎出現(xiàn)于所有病例，大部分患者麻木區(qū)域逐漸縮小直至消失，但少數(shù)患者則長(zhǎng)期麻木或感覺(jué)減退，嚴(yán)重者影響病人身心健康甚至改變其生活方式[1，2]。如何減少此類并發(fā)癥，越來(lái)越受到醫(yī)患雙方重視，學(xué)者們通過(guò)各種術(shù)式改良以達(dá)到預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。2016年以來(lái)我科采用鞘內(nèi)腮腺切除術(shù)的手術(shù)方式，同時(shí)保留了腮腺筋膜和耳大神經(jīng)，有效預(yù)防和減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

選擇2016年1月~2019年7月間因腮腺腫物在我科行手術(shù)治療的病例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組（行鞘內(nèi)腮腺切除術(shù)）和對(duì)照組（行傳統(tǒng)腮腺切除術(shù)）。納入標(biāo)準(zhǔn)：初發(fā)病例，術(shù)前臨床及輔助檢查診斷為腮腺良性腫物（腫瘤、囊腫或炎癥），腫物直徑不大于4.0cm，能夠堅(jiān)持隨訪1年；排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫物與腮腺筋膜較近而無(wú)法保留筋膜淺層者，術(shù)后病理結(jié)果為惡性腫瘤者。經(jīng)篩選觀察組和對(duì)照組分別有42 例（男性22 例，女性20例；平均年齡41.3±7.5 歲；其中淺葉切除25 例、淺葉部分切除13 例、腮腺全切4 例）和35 例（男性19例，女性16 例；平均年齡42.7±7.1 歲；其中淺葉切除21 例、淺葉部分切除12 例、腮腺全切2 例）符合納入標(biāo)準(zhǔn)。兩組年齡、性別及腮腺切除范圍均具有可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

手術(shù)均在全麻下由同一組醫(yī)生在相同的環(huán)境條件下完成。所有手術(shù)標(biāo)本均行術(shù)中快速冰凍和術(shù)后常規(guī)病理檢查為良性腫物。

觀察組：手術(shù)采用常規(guī)“S”形切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織達(dá)腮腺筋膜淺層表面，切口的前下方深至頸闊肌表面，在此層面由后向前翻起皮瓣達(dá)腮腺前緣，上方根據(jù)腫物位置和大小可達(dá)顴弓區(qū)，然后沿腮腺前緣切開(kāi)腮腺筋膜淺層（圖1），為防損傷腮腺緣穿出的面神經(jīng)分支，腮腺筋膜前緣切口可略偏腮腺腺體一側(cè)，在筋膜淺層深面自前向后翻起由腮腺筋膜淺層和頸闊肌組成的筋膜瓣（后均稱腮腺筋膜瓣或筋膜瓣）直達(dá)腮腺后緣（圖2），為確保筋膜瓣的完整，在腫瘤徹底切除基礎(chǔ)上筋膜瓣可帶少許腮腺組織，此時(shí)耳大神經(jīng)分支隨同筋膜瓣自腮腺表面翻起而得以保留，再逆行解剖面神經(jīng)，根據(jù)病變的具體情況決定腮腺淺葉、部分淺葉或全腮腺切除（圖3），后將腮腺筋膜瓣復(fù)位縫合（圖4），置引流條，縫合皮膚，加壓包扎。該術(shù)式通過(guò)切開(kāi)并翻起腮腺筋膜淺層而打開(kāi)了腮腺鞘，待顯露并切除腮腺實(shí)質(zhì)和腫瘤后，再將筋膜淺層復(fù)位縫合而得以保留完整腮腺鞘，所以我們稱此為鞘內(nèi)腮腺切除術(shù)（Intrathecal parotidectomy）。

對(duì)照組：常規(guī)“S”形切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下及前下方的頸闊肌達(dá)腮腺筋膜淺層表面，在此層面翻瓣向前達(dá)腮腺前緣。在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)至耳垂連線的投影線附近尋找耳大神經(jīng)主干，沿主干向耳垂分離，盡可能解剖出耳垂支和耳后支予以保護(hù)，逆行解剖面神經(jīng)，不保留腮腺筋膜，根據(jù)與實(shí)驗(yàn)組相同的原則切除腮腺完成手術(shù)。

3 隨訪及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

所有患者術(shù)后定期隨訪至少達(dá)1年，術(shù)后2周、3、6、12 個(gè)月觀察記錄Fery’s 綜合征和術(shù)區(qū)麻木發(fā)生情況。Fery’s 綜合征：隨訪1年期內(nèi)只要出現(xiàn)咀嚼食物味覺(jué)刺激時(shí)術(shù)區(qū)皮膚潮紅、出汗等癥狀即為陽(yáng)性。術(shù)區(qū)麻木：以耳廓下方無(wú)軟骨支撐的耳垂區(qū)和乳突下耳后溝至發(fā)際的耳后區(qū)為觀察范圍，以患者自覺(jué)該區(qū)域麻木并針刺痛覺(jué)消失為陽(yáng)性。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

由于Fery’s 綜合征和術(shù)區(qū)麻木輕重程度沒(méi)有統(tǒng)一量化方法，且對(duì)文中核心觀點(diǎn)無(wú)影響，故本文僅就并發(fā)癥陽(yáng)性情況進(jìn)行比較。

1 Fery’s綜合征發(fā)生情況比較

隨訪期內(nèi)觀察組和對(duì)照組分別有2 例（4.76%）和19 例（54.28%）Fery’s 綜合征陽(yáng)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.7600，P=0.0006），觀察組Fery’s 綜合征陽(yáng)性率明顯低于對(duì)照組。

2 術(shù)區(qū)麻木情況比較

觀察組術(shù)后2 周耳垂麻木6 例，術(shù)后3月麻木2 例，術(shù)后6月麻木消失，無(wú)耳后區(qū)麻木病例；對(duì)照組術(shù)后2 周術(shù)區(qū)麻木24 例（耳垂區(qū)18 例，耳垂+耳后區(qū)6 例），術(shù)后3月麻木17 例（耳垂區(qū)14 例，耳垂+耳后區(qū)3 例），術(shù)后6月麻木11 例（耳垂區(qū)9例，耳垂+耳后區(qū)2 例），術(shù)后12月麻木9 例（耳垂區(qū)7 例，耳垂+耳后區(qū)2 例）。兩組術(shù)后2 周、3、6、12個(gè)月術(shù)區(qū)麻木陽(yáng)性率比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＜0.05）。觀察組術(shù)區(qū)麻木范圍較小，多限于耳垂部，麻木持續(xù)時(shí)間較短，恢復(fù)較快，麻木陽(yáng)性率明顯低于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)區(qū)麻木情況比較（例，%）

討論

腮腺筋膜、頸闊肌與耳大神經(jīng)及其分支有相對(duì)固定的的解剖關(guān)系。腮腺筋膜來(lái)自頸深筋膜淺層，在腮腺后緣分為淺、深兩層包被腮腺，形成腮腺鞘，在腺體前緣筋膜復(fù)合為一，與咬肌筋膜延續(xù)，腮腺筋膜淺層厚而致密，與腺體緊密相連，向上與顳淺筋膜延續(xù)，附于顴弓覆蓋整個(gè)腮腺[3]。耳大神經(jīng)自胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)淺出，跨胸鎖乳突肌表面向前上斜行，到下頜角水平以上依次分出耳后、耳垂和耳前三個(gè)終支，分布到相應(yīng)部位皮膚，耳大神經(jīng)主干末端及各分支起始段均在頸闊肌后上份深面與腮腺筋膜淺層之間走行。

傳統(tǒng)腮腺手術(shù)做“S”形切口時(shí)，在腮腺筋膜淺面翻瓣，之后將腺體和腮腺筋膜淺層一并切除，切口向下繞過(guò)耳垂時(shí)耳前支和耳垂支切斷不可避免，耳后支甚至耳大神經(jīng)總干也有損傷可能，易造成術(shù)后相應(yīng)區(qū)域麻木和Fery’s 綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。

理論上，術(shù)中解剖耳大神經(jīng)及其分支可以減少術(shù)區(qū)麻木，臨床實(shí)踐也證明行之有效[4，5]。本研究對(duì)照組在傳統(tǒng)腮腺手術(shù)基礎(chǔ)上解剖耳大神經(jīng)及其分支以預(yù)防術(shù)后麻木，取得一定的療效，但在實(shí)際操作中我們體會(huì)到，由于耳大神經(jīng)分支數(shù)目和走位變異，直徑纖細(xì)，周圍裹以致密纖維組織，在游離神經(jīng)過(guò)程中往往出現(xiàn)神經(jīng)牽拉損傷、斷裂、分支尋找不全及神經(jīng)正常血供破壞等現(xiàn)象，所以有相當(dāng)部分病例不可避免出現(xiàn)術(shù)區(qū)麻木。另外，不論是傳統(tǒng)腮腺切除術(shù)還是鞘內(nèi)切除術(shù)，耳前支在翻起皮瓣時(shí)必定與其支配區(qū)域皮膚分離，耳前區(qū)皮膚麻木幾乎存在于所有手術(shù)后病例，本報(bào)告中所有病例都有不同程度耳前區(qū)麻木經(jīng)歷，也正因耳前支損傷難以避免，本文未對(duì)耳前區(qū)麻木統(tǒng)計(jì)比較，所保留的神經(jīng)也只是指耳大神經(jīng)總干及耳垂支和耳后支。

Fery’s 綜合征發(fā)生率60%～100%，公認(rèn)的原因是“迷走再生學(xué)說(shuō)”，即腮腺切除術(shù)中切斷了支配腮腺的副交感神經(jīng)和支配汗腺及皮膚血管的交感神經(jīng)，同時(shí)切除腮腺筋膜，其屏障作用被破壞，神經(jīng)纖維斷端錯(cuò)位再生, 當(dāng)進(jìn)食或味覺(jué)刺激時(shí)副交感神經(jīng)的興奮傳導(dǎo)至交感神經(jīng)，出現(xiàn)術(shù)區(qū)皮膚出汗和潮紅現(xiàn)象。通過(guò)術(shù)中保留腮腺筋膜形成屏障阻斷副交感神經(jīng)纖維和交感神經(jīng)纖維錯(cuò)位吻合，從而預(yù)防Frey’s 綜合征，效果顯著[6]。臨床常用非游離瓣法或游離瓣法來(lái)保留腮腺筋膜[7]，前者是指“S”形切口時(shí)，逐層切開(kāi)達(dá)腮腺筋膜淺層深面，在筋膜淺層深面和腺體之間翻瓣達(dá)前緣，保持筋膜瓣和皮瓣不分離，術(shù)后將筋膜瓣和皮瓣同時(shí)復(fù)位縫合；后者是指切口深至腮腺筋膜淺層表面，在此層面翻起皮瓣，然后再次沿原切口切開(kāi)腮腺筋膜淺層，在筋膜淺層與腺體之間再次向前翻瓣達(dá)腮腺前緣而形成蒂在前緣的筋膜瓣，術(shù)后筋膜瓣和皮瓣分別復(fù)位縫合。這兩種方法盡管保留了腮腺筋膜瓣，有效預(yù)防Frey’s 綜合征，但同樣達(dá)不到理想保留耳大神經(jīng)的效果，如果在術(shù)中解剖耳大神經(jīng)及分支，又破壞了腮腺筋膜瓣的完整性，增加了發(fā)生Frey’s 綜合征的幾率。

基于以上認(rèn)識(shí)，我們將游離瓣法進(jìn)行改良，即向前翻起皮瓣至腮腺前緣，再沿腮腺前緣切開(kāi)腮腺筋膜淺層，在筋膜淺層深面與腺體之間由前向后翻起筋膜至腮腺后緣形成蒂在后的筋膜瓣（如圖2），此時(shí)耳大神經(jīng)及分支隨同筋膜瓣自腮腺表面翻起而得以保留，避免了解剖耳大神經(jīng)進(jìn)而使之損傷的困擾。因?yàn)樵撔g(shù)式通過(guò)翻起腮腺筋膜淺層而打開(kāi)了腮腺鞘，切除腮腺和腫瘤后，再將筋膜淺層復(fù)位縫合而得以保留完整腮腺鞘，所以我們稱此為鞘內(nèi)腮腺切除術(shù)，該稱謂的科學(xué)性有待和同道商榷。

本研究中，對(duì)照組術(shù)后Frey’s 綜合征陽(yáng)性率54.28%，雖然術(shù)中解剖保留耳大神經(jīng)，但術(shù)后6月和1年仍分別有11 例（31.42%）和9 例（25.71%）術(shù)區(qū)麻木病例。觀察組Frey’s 綜合征陽(yáng)性率僅為4.76%，術(shù)后2 周耳垂麻木6 例（14.28%），術(shù)后3月僅2 例（4.76%），半年后完全恢復(fù)。兩組比較,鞘內(nèi)腮腺切除術(shù)完整保留了腮腺筋膜瓣，同時(shí)無(wú)須刻意解剖而保留了耳大神經(jīng)及分支，有效預(yù)防了Frey's 綜合征和術(shù)區(qū)麻木發(fā)生；鞘內(nèi)切除術(shù)后術(shù)區(qū)麻木范圍較小，多局限于耳垂部，麻木持續(xù)時(shí)間較短，恢復(fù)較快，也說(shuō)明該術(shù)式對(duì)耳大神經(jīng)正常功能的干擾和損傷較小，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。