早產(chǎn)兒下肢靜脈置入PICC的臨床應(yīng)用研究

闕秋萍　吳蕓　彭婕　郭潔婷　覃素寧　陳麗　張霞

【摘要】 目的：探討早產(chǎn)兒經(jīng)下肢靜脈置入PICC的臨床應(yīng)用效果。方法：將玉林市第一人民醫(yī)院2020年7月-2022年6月收治的90例符合PICC置入標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒作為研究對象，根據(jù)穿刺路徑將其分為A組、B組和C組，每組30例。A組予以下肢靜脈穿刺、B組予以頭部靜脈穿刺，C組予以上肢靜脈穿刺。觀察三組穿刺成功率、穿刺一般情況、凝血功能及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：A組一次穿刺成功率（90.00%）、一次置管成功率（93.33%）均高于B組（70.00%、60.00%），C組（63.33%、56.67%），送管困難率（3.33%）、導(dǎo)管異位率（6.67%）均低于B組（26.67%、26.67%），C組（20.00%、33.33%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組和C組對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組操作耗時(shí)均短于B組和C組、導(dǎo)管留置時(shí)間均長于B組和C組（P<0.05），B組和C組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。穿刺前與穿刺后第1天三組凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組并發(fā)癥發(fā)生率（10.00%）低于B組（40.00%）和C組（36.67%）（P<0.05），B組和C組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：早產(chǎn)兒以下肢靜脈為穿刺路徑置入PICC，可提高穿刺成功率，改善穿刺一般情況，降低并發(fā)癥發(fā)生率且不影響凝血功能。

【關(guān)鍵詞】 下肢靜脈 PICC 一次穿刺成功率 靜脈炎 導(dǎo)管異位

Clinical Application of PICC in Lower Limbs of Premature Infants/QUE Qiuping， WU Yun， PENG Jie， GUO Jieting， QIN Suning， CHEN Li， ZHANG Xia. //Medical Innovation of China， 2023， 20（09）： 0-090

[Abstract] Objective： To investigate the clinical application of PICC implantation through lower limb veins in premature infants. Method： From July 2020 to June 2022 in the First People's Hospital of Yulin， 90 premature infants who met the PICC insertion criteria were taken as the research object， and they were divided into group A， group B and group C according to the puncture route， with 30 cases in each group. Group A received venipuncture of lower limbs， group B received venipuncture of head and group C received venipuncture of upper limbs. The puncture success rate， general puncture condition， coagulation function and complication rate of the three groups were observed. Result： The one-time success rates of puncture and catheterization in group A （90.00%， 93.33%） were higher than those in group B （70.00%， 60.00%） and group C （63.33%， 56.67%）. The rates of catheter delivery difficulty （3.33%） and ectopic catheter （6.67%） were lower than those in group B （26.67%， 26.67%） and group C （20.00%， 33.33%）， the differences were statistically significant （P<0.05）， there were no statistical significances between group B and group C （P>0.05）. Operation time in group A was shorter than that in group B and C， and catheter indwelling time in group A was longer than that in group B and group C （P<0.05）， but there were no significant differences between group B and group C （P>0.05）. There were no significant differences in thromboplastin time （APTT）， fibrinogen （FIB） and prothrombin time （PT） among the three groups before puncture and the first day after puncture （P>0.05）. The incidence of complications in group A （10.00%） was lower than that in group B （40.00%） and group C （36.67%） （P<0.05）， but there was no significant difference between group B and group C （P>0.05）. Conclusion： Using lower limb vein as puncture route in PICC for premature infants can increase puncture success rate， improve general puncture condition， reduce complication rate and not affect coagulation function.

[Key words] Vena of lower limbs PICC Success rate of one puncture Phlebitis Ectopic catheter

First-author's address： The First People's Hospital of Yulin， Guangxi， Yulin 537000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.09.021

早產(chǎn)兒由于出生體重、胎齡等諸多危險(xiǎn)因素的影響，營養(yǎng)儲備較差，同時(shí)因其胃腸發(fā)育較差，胃動力及消化吸收功能差，進(jìn)而導(dǎo)致胃腸不耐受高發(fā)，鑒于此臨床通過腸外營養(yǎng)的方式向早產(chǎn)兒提供生長所需的營養(yǎng)物質(zhì)[1-2]。但是腸外營養(yǎng)中應(yīng)用的氨基酸、脂肪乳、礦物質(zhì)等均具有滲透壓高的特點(diǎn)，而早產(chǎn)兒的外周血管壁薄，長期采用外周靜脈腸外營養(yǎng)極易發(fā)生液體外滲，影響治療效果[3-4]。由此可見建立良好的靜脈通路于早產(chǎn)兒具有重要意義?，F(xiàn)階段經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）因其具備操作便捷、可減少反復(fù)穿刺及可保證藥物及靜脈營養(yǎng)的及時(shí)供給等優(yōu)勢在早產(chǎn)兒的靜脈營養(yǎng)中得以廣泛的運(yùn)用[5]。目前PICC置管路徑有上肢、下肢和頭部靜脈，通常情況下下肢靜脈因其靠近會陰區(qū)等原因常被作為上肢和頭部靜脈穿刺失敗的后備之選[6]。但是近年來研究發(fā)現(xiàn)頭部和上肢靜脈在穿刺過程中易出現(xiàn)暴露不充分的情況，從而降低一次性穿刺成功率，而下肢可實(shí)現(xiàn)充分暴露[7]。故玉林市第一人民醫(yī)院以接受PICC的早產(chǎn)兒為研究對象，探討上述三種路徑的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2020年7月-2022年6月收治的90例符合PICC置入標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[8]中早產(chǎn)兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均符合PICC置管的適應(yīng)證；（3）出生5 min Apgar評分為8、9分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重先天性心臟?。唬?）嚴(yán)重感染；（3）合并血液系統(tǒng)疾病及凝血系統(tǒng)疾病。根據(jù)穿刺路徑將早產(chǎn)兒分為A組、B組和C組，每組30例。本研究均取得早產(chǎn)兒家屬的書面知情同意。玉林市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已對本研究予以審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 三組早產(chǎn)兒的PICC操作均由同一組具有PICC持證護(hù)士進(jìn)行。所有患兒均置管1.9F的PICC導(dǎo)管（昊朗優(yōu)力捷）。置管前先將患兒置于已經(jīng)進(jìn)行預(yù)加熱處置的遠(yuǎn)紅外線輻射臺，操作者首先評估早產(chǎn)兒的靜脈，選擇粗直的靜脈進(jìn)行穿刺。穿刺后第1天去除按壓紗布更換為敷貼。每天操作者應(yīng)觀察穿刺點(diǎn)有無滲血滲液等狀況的發(fā)生，并測量早產(chǎn)兒兩端肢體的周徑，記錄導(dǎo)管外露長度。A組穿刺途徑為下肢靜脈：穿刺靜脈首選腘靜脈，其次為大隱靜脈和小隱靜脈。穿刺時(shí)早產(chǎn)兒取仰臥位，下肢自然伸直。測量后（預(yù)穿刺點(diǎn)至劍突的距離）按穿刺流程進(jìn)行置管，直至將導(dǎo)管送至預(yù)測量長度，穿刺過程中無須變換體位。B組穿刺途徑為頭部靜脈：穿刺靜脈首選顳淺靜脈-耳后，均首選右側(cè)-左側(cè)。測量后（預(yù)穿刺點(diǎn)經(jīng)耳到頸部再到右胸鎖關(guān)節(jié)），將導(dǎo)管向下折1 cm，然后按照置管的流程進(jìn)行操作將導(dǎo)管送至所需長度后固定封管，最后通過X線進(jìn)行定位。C組穿刺途徑為上肢靜脈：穿刺靜脈首選貴要靜脈，其次為肘正中、腋靜脈及頭靜脈等。穿刺時(shí)將早產(chǎn)兒的上肢外展，使其上肢同軀干呈90°，測量后（穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)下1 cm左右），然后按照置管的流程進(jìn)行操作，當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)肩部時(shí)將早產(chǎn)兒的頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，并將下頜部貼緊肩部，此時(shí)將導(dǎo)管送至預(yù)測的長度，結(jié)束穿刺。三組均觀察至早產(chǎn)兒出院。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）穿刺成功率。置管結(jié)束后，統(tǒng)計(jì)三組早產(chǎn)兒一次穿刺成功率、一次置管成功率、送管困難率及導(dǎo)管異位率。送管困難：送管時(shí)遇較大阻力，出現(xiàn)導(dǎo)管回退或需反復(fù)抽拉送入；導(dǎo)管異位：X線檢查示導(dǎo)管尖端不在上、下腔靜脈為導(dǎo)管異位。（2）穿刺一般情況。置管結(jié)束后，統(tǒng)計(jì)三組早產(chǎn)兒操作耗時(shí)、導(dǎo)管留置時(shí)間及出血量。（3）凝血功能。于穿刺前及穿刺后第1天抽取早產(chǎn)兒靜脈血3 mL采用全自動凝血分析儀測定（France STAGO）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）。（4）并發(fā)癥發(fā)生率。住院期間，統(tǒng)計(jì)兩組靜脈炎、藥物外滲、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組早產(chǎn)兒一般資料對比 A組男16例，女14例；胎齡28～37周，平均（32.64±2.51）周；出生體重1 500～2 500 g，平均（2 067.92±324.76）g；B組男17例，女13例；胎齡28～37周，平均（32.64±2.51）周；出生體重1 500～2 500 g，平均（2 101.92±335.58）g；C組男18例，女12例；胎齡28～37周，平均（32.64±2.51）周；出生重1 500～2 500 g，平均（2 092.92±316.92）g。上述資料三組早產(chǎn)兒對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組早產(chǎn)兒穿刺成功率對比 A組一次穿刺成功率（90.00%）、一次置管成功率（93.33%）均高于B組（70.00%、60.00%）與C組（63.33%、56.67%），送管困難率（3.33%）、導(dǎo)管異位率（6.67%）均低于B組（26.67%、26.67%）與C組（20.00%、33.33%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組和C組對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 三組早產(chǎn)兒穿刺一般情況對比 A組操作耗時(shí)均短于B組和C組、導(dǎo)管留置時(shí)間均長于B組和C組（P<0.05），B組和C組對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 三組早產(chǎn)兒凝血功能對比 穿刺前與穿刺后第1天三組早產(chǎn)兒APTT、FIB、PT對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.5 三組早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率對比 A組并發(fā)癥發(fā)生率（10.00%）均低于B組（40.00%）和C組（36.67%），三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.897，P=0.019），B組和C組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

研究顯示，近年來隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生育政策的開放及輔助生殖技術(shù)的發(fā)展等因素，早產(chǎn)兒的發(fā)生率也呈逐年上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計(jì)早產(chǎn)兒的發(fā)生率可達(dá)占10%，因此早產(chǎn)兒護(hù)理成為臨床醫(yī)學(xué)面臨的重難點(diǎn)問題[9-10]。在早產(chǎn)兒出生的早期由于其無法經(jīng)口進(jìn)食，因此臨床選擇腸外營養(yǎng)滿足其生長所需的物質(zhì)，不僅可以使其蛋白質(zhì)丟失率降至最低，還能夠改善生產(chǎn)結(jié)局[11]。同時(shí)由于早產(chǎn)兒的腸外營養(yǎng)中需注入50%葡萄糖、3 g/（kg·d）氨基酸及脂肪乳，上述液體均具有高滲透性，因此極易損害早產(chǎn)兒的外周血管的血管壁[12]。而PICC以其特有優(yōu)勢在臨床得以廣泛應(yīng)用，但是PICC的可供選擇路徑諸多，故玉林市第一人民醫(yī)院對此展開探討，結(jié)果如下示。

本研究中A組一次穿刺成功率（90.00%）、一次置管成功率（93.33%）均高于B組（70.00%、60.00%）與C組（63.33%、56.67%），送管困難率（3.33%）、導(dǎo)管異位率（6.67%）均低于B組（26.67%、26.67%）與C組（20.00%、33.33%）（P<0.05），B組和C組組間對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明三種不同路徑進(jìn)行PICC置管，以下肢靜脈為穿刺路徑不僅可提高穿刺成功率，還可降低導(dǎo)管異位的發(fā)生率。原因可能在于上肢及頭部的靜脈在穿刺過程中暴露不充分，并且鎖骨靜脈和頸內(nèi)靜脈在匯合處存在靜脈角，因此在送管的時(shí)候采用特殊的體位才能實(shí)現(xiàn)置管成功，對置管人員要求較高，因此置管的過程中易出現(xiàn)穿刺失敗[13-14]。同時(shí)由于早產(chǎn)兒易出現(xiàn)哭鬧及躁動不安等情緒，采用上肢或者頭部靜脈進(jìn)行穿刺時(shí)不易控制，不僅增加穿刺失敗的發(fā)生率同時(shí)還增加導(dǎo)管異位的發(fā)生。而采用下肢靜脈進(jìn)行穿刺，可以充分暴露穿刺部位，體表位置較為明顯，更利于進(jìn)行精準(zhǔn)的定位，并且下肢靜脈粗且直，故可以更好地進(jìn)行穿刺，以此達(dá)到提高一次性穿刺成功率的目的[15-16]。另外本研究中A組并發(fā)癥發(fā)生率（10.00%）低于B組（40.00%）和C組（36.67%）（P<0.05），說明采用以下肢靜脈為穿刺點(diǎn)可更好地降低并發(fā)癥的發(fā)生，分析原因可能與下肢靜脈解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，且下肢靜脈穿刺可更好的定位，以此達(dá)到降低并發(fā)癥發(fā)生的目的。

本研究中A組操作耗時(shí)均短于B組和C組、導(dǎo)管留置時(shí)間均長于B組和C組（P<0.05），說明三組不同路徑進(jìn)行PICC置管，以下肢靜脈為穿刺路徑可縮短操作時(shí)間，減少出血量，延長留置時(shí)間。可能的原因是相比較于上肢靜脈和頭部靜脈，下肢靜脈不僅粗、直且有較為明顯的體表位置，因此在進(jìn)行靜脈穿刺的過程中穿刺者可以更為精準(zhǔn)地進(jìn)行預(yù)測長度和穿刺，另外在穿刺的過程中早產(chǎn)兒不需要更換體位，操作者可以直接沿著下肢靜脈直接將導(dǎo)管送至相應(yīng)的部位，從而減少穿刺過程中的出血量，縮短操作時(shí)間[17-18]，同時(shí)該路徑操作簡單方便，具有較高的成功率。而上肢靜脈不僅暴露不明顯，并且無清晰的體表位置，因此操作者在穿刺過程中定位難度大，并且由于上肢靜脈中鎖骨和頸內(nèi)靜脈之間的匯合處一方面存在靜脈角，另一方面還有較大的夾角，因此導(dǎo)管易誤入至其他靜脈（胸廓內(nèi)和頸內(nèi)靜脈），或送管困難，從而延長操作時(shí)間，增加出血量，縮短導(dǎo)管留置時(shí)間[19]。另外本研究中三組早產(chǎn)兒凝血功能組間對比差異無顯著性，說明相比較于下肢靜脈頭部靜脈和上肢靜脈進(jìn)行PICC，以下肢靜脈為穿刺路徑亦不會影響凝血功能，此結(jié)果同謝紹菊等[20]研究結(jié)果一致，支持本研究結(jié)果。

綜上所述，早產(chǎn)兒下肢靜脈置入PICC中以下肢靜脈為穿刺途徑，可提高穿刺成功率，改善穿刺一般情況，降低并發(fā)癥發(fā)生率且不影響凝血功能。

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（收稿日期：2023-01-13） （本文編輯：田婧）