延續(xù)性照護(hù)模式在腦卒中康復(fù)中的研究現(xiàn)狀

梁霄　尹昱　李春曉　李慧　呂紅香　趙振彪

【摘要】 從延續(xù)性照護(hù)模式的概念與內(nèi)涵、延續(xù)性照護(hù)在腦卒中患者中的研究現(xiàn)狀、延續(xù)性照護(hù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)延續(xù)性照護(hù)模式在腦卒中患者中的相關(guān)研究進(jìn)行綜述。提出了現(xiàn)階段研究的不足和未來的研究方向，以期為臨床照護(hù)提供參考，為今后構(gòu)建統(tǒng)一、有效的延續(xù)性照護(hù)模式開拓思路。

【關(guān)鍵詞】 延續(xù)性照護(hù) 腦卒中 概念與內(nèi)涵 功能與情緒障礙

Research Status of Continuous Care Model in Stroke Rehabilitation/LIANG Xiao， YIN Yu， LI Chunxiao， LI Hui， LYU Hongxiang， ZHAO Zhenbiao. //Medical Innovation of China， 2023， 20（09）： -170

[Abstract] This paper reviews the concept and connotation of continuous care model， the research status of continuous care in stroke patients， and the evaluation indicators of continuous care effect. This paper puts forward the shortcomings of the current research and the future research direction， in order to provide reference for clinical care and open up ideas for the construction of a unified and effective continuous care model in the future.

[Key words] Continuous care Stroke Concept and connotation Functional and affective disorders

First-author's address： Graduate School of Hebei Medical University， Shijiazhuang 050000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.09.039

全球疾病負(fù)擔(dān)研究（global burden of disease study，GBD）統(tǒng)計(jì)資料表明，卒中是我國(guó)成人死亡、致殘的第一病因，并且卒中現(xiàn)患者數(shù)量居全球第一[1]。腦卒中患者可遺留運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知、吞咽、言語等功能障礙，使患者減少或喪失生活自理能力，以及進(jìn)行工作、娛樂的能力，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，也增加了家庭的負(fù)擔(dān)[2]。且隨著中國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，60歲以上老年人腦卒中病死率和疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重[3]。而受當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)療形式及環(huán)境的限制，在醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療已不能滿足患者及其家庭的需要，因此80％的患者需要居家和社區(qū)照護(hù)，這樣既減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，也使老年腦卒中患者獲得人性化照護(hù)[4]。延續(xù)性照護(hù)成為目前的研究熱點(diǎn)，延續(xù)性照護(hù)作為出院護(hù)理的延伸，強(qiáng)調(diào)了對(duì)患者出院指導(dǎo)的連續(xù)和協(xié)調(diào)性，使患者出院后仍能得到持續(xù)專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)。研究表明，通過延續(xù)性照護(hù)的干預(yù)，有助于促進(jìn)腦卒中患者肢體、吞咽及語言功能的恢復(fù)和生活能力的提高[5]。所以，本文就延續(xù)性照護(hù)模式的概念與內(nèi)涵、腦卒中主要功能與情感障礙、效果評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行綜述，以期為臨床照護(hù)提供參考。

1 延續(xù)性照護(hù)模式的概念與內(nèi)涵

1.1 延續(xù)性照護(hù)模式的概念 目前，延續(xù)性照護(hù)模式的概念尚未明確界定。國(guó)外文獻(xiàn)中多采用“continuity care model” “continuity of patient care” “transitional care”等定義延續(xù)性照護(hù)模式。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)常將延續(xù)性照護(hù)定義為“延續(xù)性護(hù)理”“延續(xù)性照護(hù)”“延伸護(hù)理”“過渡期護(hù)理”“連續(xù)性護(hù)理”等。美國(guó)老年協(xié)會(huì)將其解釋為通過一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)，確?；颊咴谕唤】祱?chǎng)所及不同的健康照護(hù)場(chǎng)所受到不同水平協(xié)作性與連續(xù)性照護(hù)，指從醫(yī)院到社區(qū)及家庭的延續(xù)，包括由醫(yī)院制訂的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸社區(qū)或家庭后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)[6]。

1.2 延續(xù)性照護(hù)模式的內(nèi)涵 盡管目前概念尚未統(tǒng)一，但現(xiàn)有研究都強(qiáng)調(diào)了在延續(xù)性照護(hù)中醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)性、連續(xù)性和一致性的重要性。Haggerty等[7]系統(tǒng)回顧了不同領(lǐng)域的延續(xù)性照護(hù)，并提出了三個(gè)核心關(guān)鍵因素：信息延續(xù)、關(guān)系延續(xù)、管理延續(xù)，并指出各個(gè)領(lǐng)域都不能脫離這三個(gè)因素。Mcdonagh等[8]研究表明，延續(xù)性照護(hù)應(yīng)是一個(gè)整體的、多維的、多學(xué)科交叉和主動(dòng)的過程，以兒童到成人階段為中心的衛(wèi)生保健服務(wù)，將目標(biāo)受眾群體擴(kuò)展到青少年，增加延續(xù)性照護(hù)的受眾范圍。劉敏杰等[9]從內(nèi)容分析法著手，分析了延續(xù)性照護(hù)的基本元素，指出了16個(gè)具體指標(biāo)，其中連續(xù)性、協(xié)調(diào)性服務(wù)和維護(hù)健康強(qiáng)調(diào)最多。其他研究人員則強(qiáng)調(diào)橫向拓展照護(hù)水平、縱向擴(kuò)展照護(hù)服務(wù)時(shí)間、住院照護(hù)計(jì)劃，指導(dǎo)出院照護(hù)的連貫性和協(xié)調(diào)性，以及時(shí)和安全的方式協(xié)助患者從急性期過渡到亞急性期，滿足患者從醫(yī)院重返家庭和社會(huì)后等一系列的健康需求[10-12]。

2 延續(xù)性照護(hù)在腦卒中患者中的研究現(xiàn)狀

腦卒中患者會(huì)遺留運(yùn)動(dòng)障礙、吞咽障礙、言語障礙、認(rèn)知障礙等多種功能障礙，焦慮、抑郁等也時(shí)常發(fā)生?，F(xiàn)對(duì)延續(xù)性照護(hù)在以上腦卒中各種功能及情緒障礙患者中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

2.1 延續(xù)性照護(hù)在腦卒中功能障礙患者中的應(yīng)

用 偏癱是腦卒中患者常見的后遺癥，影響患者的運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力。延續(xù)性照護(hù)應(yīng)用于偏癱患者中，提供了個(gè)性化的照護(hù)干預(yù)計(jì)劃，保證了康復(fù)的延續(xù)性。王欣[13]對(duì)75例腦梗死偏癱患者進(jìn)行隨機(jī)分組，對(duì)照組38例予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，試驗(yàn)組從準(zhǔn)備、告知、隨訪、聯(lián)系、復(fù)診五個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，兩組護(hù)理時(shí)間均為3個(gè)月；結(jié)果表明，試驗(yàn)組患者日常生活能力及患肢肢體運(yùn)動(dòng)功能得到顯著改善。黃麗新等[14]研究提供個(gè)性化照護(hù)隨訪服務(wù)，照護(hù)小組在出院后4周內(nèi)每2周進(jìn)行面對(duì)面隨訪1次，了解患者及家屬掌握情況并進(jìn)行糾正及指導(dǎo)，出院后4～12周以月為單位進(jìn)行面對(duì)面隨訪，患者展示各種訓(xùn)練效果，照護(hù)小組及時(shí)記錄及跟蹤，于出院后4、8、12周采用Fugl-Meyer量表（Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA）和Barthel指數(shù)量表（Barthel index，BI）對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果提示，延續(xù)性康復(fù)護(hù)理有助于改善腦卒中患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能，且療效優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。Deng等[15]基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)家訪康復(fù)治療，醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行藥物的調(diào)節(jié)及宣教，康復(fù)治療師進(jìn)行不間斷的康復(fù)訓(xùn)練和團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)因素警告及自我管理教育指導(dǎo)等。治療4周和8周后，干預(yù)組患者改良Barthel指數(shù)和短期健康調(diào)查指數(shù)-36較對(duì)照組顯著改善。以上研究提示，延續(xù)性照護(hù)有助于提高腦卒中患者患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能。

2.2 延續(xù)性照護(hù)在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用 吞咽障礙可導(dǎo)致誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，關(guān)乎著患者臨床康復(fù)的進(jìn)程。陳秀芳等[16]對(duì)干預(yù)組基于團(tuán)隊(duì)式延續(xù)性照護(hù)模式，建立微信平臺(tái)，以周為單位，進(jìn)行宣教、指導(dǎo)及糾正。在護(hù)理前及護(hù)理8周后對(duì)兩組進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)的測(cè)定，結(jié)果表明護(hù)理8周后兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均顯著下降，且干預(yù)組低于對(duì)照組（P<0.01），以上研究提示：團(tuán)隊(duì)式延續(xù)性照護(hù)模式能顯著改善腦卒中患者的吞咽功能。張玲等[17]對(duì)160例吞咽功能障礙的患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予常規(guī)照護(hù)，觀察組實(shí)施照護(hù)者參與式延續(xù)性護(hù)理，對(duì)照護(hù)者進(jìn)行院內(nèi)培訓(xùn)，講解基本知識(shí)及現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)作示范，具體的吞咽功能訓(xùn)練，出院1、3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪。6個(gè)月后兩組的吞咽視頻內(nèi)鏡檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）評(píng)分及言語功能評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，該研究提示，對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者實(shí)施照護(hù)者參與式延續(xù)性照護(hù)，可有效改善患者吞咽能力及言語功能障礙，明顯降低誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生。

2.3 延續(xù)性照護(hù)在腦卒中言語及認(rèn)知障礙患者中的應(yīng)用 認(rèn)知障礙可導(dǎo)致患者日常生活能力低下，不能足量且高效地完成康復(fù)訓(xùn)練，嚴(yán)重影響患者回歸家庭和社會(huì)。王萍等[18]隨機(jī)選擇76例腦卒中后認(rèn)知功能障礙的患者，對(duì)照組接受常規(guī)治療和護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予基于信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧（information-motivation-behavioral，IMB）模

型的延續(xù)性護(hù)理方案，組建干預(yù)小組，進(jìn)行信息、動(dòng)機(jī)、行為的干預(yù)。干預(yù)3個(gè)月后，觀察組的蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估表（Montreal cognitive assessment，MoCA）及Barthel指數(shù)高于對(duì)照組。以上研究顯示，采用延續(xù)性照護(hù)模式，可有效改善卒中患者認(rèn)知功能障礙。吳妙珠等[19]納入80例缺血性腦卒中后認(rèn)知功能障礙的患者，對(duì)照組給予常規(guī)照護(hù)干預(yù)，觀察組設(shè)立照護(hù)小組，進(jìn)行記憶力、注意力、計(jì)算能力認(rèn)知訓(xùn)練和心理護(hù)理。干預(yù)6個(gè)月后觀察組簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE），日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）評(píng)分高于對(duì)照組。此研究表明，延續(xù)性照護(hù)可改善缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙及日常生活能力，臨床效果顯著。但目前涉及言語功能與認(rèn)知功能障礙的研究較少，缺乏大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，延續(xù)性照護(hù)模式是否會(huì)影響言語及認(rèn)知功能的改善，有待進(jìn)一步研究證明。

2.4 延續(xù)性照護(hù)在情感障礙的應(yīng)用 腦卒中患者大多遺留不同程度的情感障礙，焦慮與抑郁發(fā)病率較高，不僅給患者心理造成痛苦，而且嚴(yán)重影響患者康復(fù)及預(yù)后。董毅等[20]收治腦卒中后抑郁患者76例，每組38例，對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理治療，干預(yù)組為基于微信的延續(xù)性心理照護(hù)模式，讓患者及家屬通過微信公共號(hào)了解專業(yè)知識(shí)，定期進(jìn)行隨訪。6個(gè)月后結(jié)果表明，兩組的焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）及抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）得分均低于干預(yù)前，且干預(yù)組明顯低于對(duì)照組，該研究提示，微信延續(xù)性照護(hù)模式可改善患者的焦慮與抑郁情緒，促進(jìn)患者與外界溝通，更有利于醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確地評(píng)估患者的心理狀況。

姜虹等[21]納入急性腦梗死患者96例，隨機(jī)分為常規(guī)照護(hù)組和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作延續(xù)性干預(yù)組，團(tuán)隊(duì)制訂具體流程并進(jìn)行職責(zé)分配與分工。3個(gè)月后，干預(yù)前兩組患者焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分和抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分比較無顯著差異，干預(yù)后兩組SAS評(píng)分和SDS評(píng)分均較干預(yù)前明顯降低，且干預(yù)組SAS評(píng)分和SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，該結(jié)果顯示多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作延續(xù)性照護(hù)模式可有效改善卒中患者的焦慮、抑郁情緒，提高其生存質(zhì)量。趙國(guó)棉等[22]也將延續(xù)性照護(hù)應(yīng)用于腦卒中患者，改善了患者的負(fù)面情緒，提高了患者的活動(dòng)能力，使患者更快回歸社會(huì)，值得進(jìn)一步深入推廣。以上研究均提示，延續(xù)性護(hù)理可改善腦卒中患者的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，但評(píng)價(jià)方式多采用SAS和SDS量表，形式較單一。

3 延續(xù)性照護(hù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

近年來，國(guó)內(nèi)外相繼報(bào)道延續(xù)性照護(hù)的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，但是各研究中指標(biāo)的內(nèi)容、結(jié)構(gòu)與評(píng)價(jià)方式差異較大，尚無統(tǒng)一的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系?，F(xiàn)如今國(guó)內(nèi)外普遍接受的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括兩個(gè)部分：過程評(píng)價(jià)指標(biāo)和結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)。過程評(píng)價(jià)指標(biāo)包含信息、管理和關(guān)系的延續(xù)性；結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)包含患者的臨床結(jié)局（日常生活能力、運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能、心理健康）、患者對(duì)醫(yī)療資源的利用率、患者對(duì)衛(wèi)生健康服務(wù)的滿意度等?；谘永m(xù)性照護(hù)的核心關(guān)鍵因素，國(guó)外從三個(gè)方面闡釋了延續(xù)性照護(hù)過程評(píng)價(jià)指標(biāo)。Van Walraven等[23]認(rèn)為，信息的延續(xù)性可以從信息系統(tǒng)平臺(tái)的完備性來評(píng)估。管理的延續(xù)性衡量指標(biāo)可以分為三個(gè)方面：管理方案、轉(zhuǎn)診制度和管理人員評(píng)價(jià)，國(guó)外關(guān)注對(duì)轉(zhuǎn)診制度的評(píng)價(jià)，其包括轉(zhuǎn)診的充分性、轉(zhuǎn)診的及時(shí)性、患者對(duì)轉(zhuǎn)診過程的滿意度[24]。關(guān)系的延續(xù)性指患者與專業(yè)照護(hù)人員之間的關(guān)系，包含四項(xiàng)指標(biāo)：持續(xù)時(shí)間（特定照護(hù)者的照護(hù)時(shí)間）、關(guān)系密度（同一照護(hù)者在同一時(shí)間內(nèi)的隨訪頻率）、關(guān)系分散（不同照護(hù)者的隨訪頻率）及關(guān)系順序（患者到不同照護(hù)者處隨訪順序）[25]。國(guó)內(nèi)研究主要聚焦于結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)，葉頔等[26]采用個(gè)人資料問卷對(duì)90例腦卒中偏癱患者進(jìn)行調(diào)查，對(duì)照組為常規(guī)康復(fù)護(hù)理，干預(yù)組實(shí)施延續(xù)性康復(fù)護(hù)理，從患者依從性行為、日常生活活動(dòng)能力、再次入院率等3個(gè)方面比較分析兩組患者出院后自我康復(fù)效果。劉愛菊[27]從觀察兩組的生活自理能力Bathel指數(shù)評(píng)分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）、兩組干預(yù)后服藥依從性及干預(yù)前后SF-36量表評(píng)分進(jìn)行比較延續(xù)性護(hù)理對(duì)缺血性腦卒中患者的影響。我國(guó)主要針對(duì)腦卒中患者的結(jié)局方面的評(píng)估，缺乏對(duì)該模式本身的評(píng)價(jià)[28]。

4 展望

隨著我國(guó)老齡化不斷加劇，患者及家屬對(duì)于卒中后的康復(fù)需求日益增加，延續(xù)性照護(hù)已經(jīng)成為卒中后康復(fù)的重要組成部分。近年來，雖然國(guó)內(nèi)已有研究致力于延續(xù)性照護(hù)在腦卒中中的應(yīng)用，但目前我國(guó)的延續(xù)性照護(hù)干預(yù)方式尚不統(tǒng)一，資質(zhì)參差不齊，干預(yù)效果不佳[29]。并且我國(guó)評(píng)價(jià)指標(biāo)主要集中于患者結(jié)局方面，缺乏對(duì)延續(xù)性照護(hù)模式本身的評(píng)價(jià)。如今國(guó)家醫(yī)療健康事業(yè)大力發(fā)展，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供實(shí)時(shí)、便捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)同時(shí)，進(jìn)一步給予患者全周期的護(hù)理。未來可線上線下一體化護(hù)理，借助信息化系統(tǒng)，構(gòu)建豐富的、易于接受的個(gè)性化照護(hù)方案。進(jìn)一步完善腦卒中延續(xù)性照護(hù)的管理與評(píng)價(jià)指標(biāo)，為延續(xù)性照護(hù)的推廣提供進(jìn)一步支持[30]。

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（收稿日期：2022-10-20） （本文編輯：何玉勤）