趙書曉 李峰 黃益輝 覃智標(biāo) 雷華 唐華 李起廣

【關(guān)鍵詞】 腎結(jié)石；腎盂良性腫瘤；臨床報(bào)告

中圖分類號(hào)：R692.4?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.02.021

腎結(jié)石長(zhǎng)期機(jī)械性刺激，并發(fā)感染、上皮化生等，可導(dǎo)致腎盂癌的發(fā)生，臨床上腎結(jié)石合并腎盂癌的病例散見報(bào)道，但腎結(jié)石合并良性腎盂腫瘤病例較為少見，近來廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科診治1例，現(xiàn)報(bào)告如下，以饗讀者。

1 病例介紹

患者藍(lán)某，男，52歲，2019年5月因“雙側(cè)腰部疼痛”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“右腎盂輸尿管交界部結(jié)石并腎積水”，經(jīng)藥物保守治療無效，轉(zhuǎn)入我院后查尿常規(guī)提示白細(xì)胞、紅細(xì)胞升高，腎功能未見異常；泌尿系CT提示：①右腎多發(fā)結(jié)石；②右側(cè)腎盂-輸尿管移行處結(jié)石伴右腎重度積水，腎萎縮。后于2019年5月下旬在我院行“右側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)（PCNL）”，鏡下見右腎盂輸尿管連接部結(jié)石梗阻，碎石取石后見結(jié)石嵌頓部位肉芽增生，無明顯狹窄，泌尿?qū)Ыz引導(dǎo)下能順利留置F5號(hào)雙J管，作右側(cè)輸尿管內(nèi)支架引流預(yù)防狹窄，術(shù)后復(fù)查未見結(jié)石殘留，右側(cè)輸尿管內(nèi)支架管位置妥當(dāng)，術(shù)后一周病情痊愈出院。

2020年2月右側(cè)腰部疼痛復(fù)發(fā)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院泌尿系CT提示：右腎重度積水。再次問診我院，擬“右腎結(jié)石伴腎積水”入院。癥見：彎腰時(shí)腰部疼痛明顯，平臥休息后可稍緩解，無尿頻尿急尿痛等不適，無肉眼血尿，納寐尚可，大便正常。查體：血壓 149/89 mmHg，右腎區(qū)叩擊痛，余查體未見明顯陽(yáng)性體征。入院后尿常規(guī)提示白細(xì)胞：49個(gè)/μL，紅細(xì)胞：43個(gè)/μL，鏡檢紅細(xì)胞（1+）；尿脫落細(xì)胞病理：見異常細(xì)胞團(tuán)，考慮為腫瘤細(xì)胞（圖1）；泌尿系CT尿路造影（CTU）提示：①右側(cè)腎盂-輸尿管移行處管壁增厚、軟組織腫塊形成，考慮惡性腫瘤（移行細(xì)胞癌？），其他待排除。②右腎重度積水伴腎萎縮。經(jīng)科室討論，術(shù)前診斷考慮為：右腎盂占位，傾向惡性腫瘤。結(jié)合患者意愿，于2020年2月下旬行右腎盂癌根治性切除術(shù)。切除范圍包括右腎、右輸尿管全程、包括右輸尿管膀胱壁內(nèi)段，術(shù)中探查腎門旁無腫大淋巴結(jié)。取出相關(guān)組織后剖開右腎盂，右腎盂輸尿管連接部見大小約4.5 cm×3.0 cm×1.5 cm菜花狀腫物，腫物基底部位于腎盂面。術(shù)后病理：菜花狀腫物鏡下為絨毛狀管狀腺瘤，局部高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（圖2）。免疫組化：癌細(xì)胞CK灶（+），CDX2（+），CK7（+），Ki67熱點(diǎn)區(qū)約30%（+），CD10、WT1、SMA、PAX-8、GATA-3、Uroplakin均（-）。

2 討? 論

泌尿系結(jié)石在全球的發(fā)病率較高，是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，該病發(fā)病率在北美洲為7%～13%，在歐洲為5%～9%，在亞洲為1%～5%，我國(guó)發(fā)病率約為5.8%［1-2］。本例患者最初因右側(cè)腎盂-輸尿管移行處結(jié)石誘發(fā)腰部疼痛入院行PCNL術(shù)治療，術(shù)中鏡下見結(jié)石嵌頓處肉芽增生，無明顯腫瘤跡象，未取活檢。術(shù)后9個(gè)月腰部疼痛復(fù)發(fā)再次住院，并根據(jù)泌尿系CTU及尿脫落細(xì)胞病理考慮為泌尿系移行細(xì)胞癌。泌尿系結(jié)石因其反復(fù)機(jī)械性損傷周圍組織、長(zhǎng)時(shí)間的炎癥刺激可導(dǎo)致局部異常增生，誘發(fā)癌變。此外泌尿系結(jié)石引起的機(jī)械性梗阻導(dǎo)致尿液引流不暢，從而誘發(fā)慢性遷延性尿路感染也是重要誘因之一，因此有觀點(diǎn)認(rèn)為泌尿系結(jié)石可能是泌尿系腫瘤的危險(xiǎn)因素之一［3］。盡管缺少腎結(jié)石合并腎腫瘤的相關(guān)流行病學(xué)資料，但CHEUNGPASITPORN等的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)既往有腎結(jié)石病史的患者發(fā)生腎細(xì)胞癌和移行細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［4］。由于患者首次行PCNL術(shù)時(shí)缺少相關(guān)結(jié)石周圍肉芽組織病理檢查，因此未能判定右腎盂腫瘤發(fā)病時(shí)間，但筆者更傾向于初次發(fā)病時(shí)已合并存在右腎盂腫瘤，該病例提示我們?cè)谥委熼L(zhǎng)期患有腎結(jié)石并伴相關(guān)感染的患者時(shí)，在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石嵌頓的地方伴有局部水腫，而在鏡下難以和異常增生的腫瘤組織相鑒別的情況下，及時(shí)活檢可能有助于早期診斷，以便于盡早作出進(jìn)一步相應(yīng)處理［3，5］。

泌尿系腫瘤以惡性多見，多年來腎良性腫瘤都得不到重視，因此目前對(duì)于結(jié)石合并腎腫瘤的文獻(xiàn)報(bào)道大多為合并惡性腫瘤案例，但隨著影像技術(shù)、經(jīng)皮腎活檢術(shù)及腔鏡技術(shù)的發(fā)展，更多的腎良性腫瘤被早期識(shí)別發(fā)現(xiàn)。按照Glenn簡(jiǎn)化法的分類，本病例屬于腎盂腫瘤-腺瘤范疇，結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果，可歸為腎盂-輸尿管良性腫瘤中移行細(xì)胞瘤范疇。盡管通過尿沉渣中發(fā)現(xiàn)異形細(xì)胞診斷腎盂腫瘤的方法陽(yáng)性率較低，然而該病例術(shù)前還是從這種最簡(jiǎn)便的方法中找到了支持“腎盂腫瘤”診斷的相關(guān)依據(jù)。雖然隨著技術(shù)的發(fā)展，我們已經(jīng)擁有IVU、CTU以及經(jīng)皮腎活檢術(shù)、輸尿管軟鏡活檢術(shù)等檢出率更高的檢查手段，但是上述方法或存在輻射或?yàn)橛袆?chuàng)傷操作等不利影響，而尿沉渣無相關(guān)影響，且從交付標(biāo)本到結(jié)果回報(bào)用時(shí)較短，陽(yáng)性結(jié)果回報(bào)后可予患者及家屬一定心理緩沖時(shí)間，同時(shí)方便我們預(yù)期安排相關(guān)手術(shù)事宜，因此筆者建議應(yīng)在入院同時(shí)行最基礎(chǔ)的尿沉渣檢查。

2016年世衛(wèi)組織在泌尿系統(tǒng)相關(guān)腫瘤疾病共識(shí)認(rèn)為，目前腎腫瘤尚無適合臨床常規(guī)使用的預(yù)測(cè)性分子標(biāo)志物，因此今后一段時(shí)間內(nèi)腎腫瘤的確診仍將依賴于病理檢查［6］。近年有文獻(xiàn)報(bào)道采用α-FR的配體探針PCR定量檢測(cè)技術(shù)檢測(cè)腫瘤患者外周血的應(yīng)用，并論述該方法可彌補(bǔ)腎腫瘤TNM分期不足的缺點(diǎn)，在監(jiān)測(cè)腫瘤進(jìn)展、評(píng)估手術(shù)預(yù)后方面有一定優(yōu)勢(shì)［7］，所以泌尿外科也應(yīng)加強(qiáng)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科間的合作，力求進(jìn)一步發(fā)展非侵襲性、無創(chuàng)檢測(cè)手段，明確術(shù)前評(píng)估診斷，便于擬定術(shù)前診療方案。

從腫瘤學(xué)上分析，考慮腎部分切除術(shù)因其創(chuàng)傷較小，減輕了術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)，特別是降低了血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、基質(zhì)金屬蛋白酶-9等含量，從而抑制了腫瘤血管新生、組織侵襲轉(zhuǎn)移的惡性生物學(xué)特征，使得復(fù)發(fā)率降低［8］。盡管腎部分切除術(shù)有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢(shì)，但也有研究分析發(fā)現(xiàn)上尿路上皮癌總體預(yù)后和腫瘤位置、腫瘤與周圍組織的脂肪浸潤(rùn)程度相關(guān)，患者高齡及合并多種疾病是術(shù)后膀胱復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素［9-10］。結(jié)合本案例，由于術(shù)前泌尿系CTU示右腎盂占位，考慮尿路移行細(xì)胞癌可能性大，尿脫落細(xì)胞學(xué)見腫瘤細(xì)胞，瘤體局限于腎周筋膜內(nèi)，直徑>4 cm，且腎部分切除術(shù)存在術(shù)后漏尿、腎盂腎炎、局部膿腫和患側(cè)腎臟腎功能丟失等并發(fā)癥，反觀腎癌患者采取腎切除術(shù)后5年生存率仍可達(dá)91%～92%［11］，因此我科討論后結(jié)合患者意愿采用了根治性右腎輸尿管全程切除術(shù)以防止術(shù)后腫瘤的轉(zhuǎn)移，降低患者再次手術(shù)的概率。經(jīng)隨訪，該患者家屬表示患者術(shù)后情況良好，當(dāng)?shù)貜?fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)，已經(jīng)恢復(fù)正常生活、體力勞動(dòng)。

綜上所述，對(duì)于長(zhǎng)期泌尿系結(jié)石合并慢性炎癥患者，碎石術(shù)中周遭組織留取標(biāo)本病檢十分必要。另外采取多種術(shù)前檢查手段判斷腫瘤良惡性并依此評(píng)估患者術(shù)后預(yù)后十分必要。而對(duì)于腎盂腫瘤術(shù)式選擇方面還需要進(jìn)一步探討腎部分切除術(shù)和根治性腎切除術(shù)的適用范圍，合理做出相應(yīng)決策。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-02-14 修回日期：2022-06-05）

（編輯：梁明佩）