潘秋璐 楊廣紅 吳雪銘 龍喜帶 黃炳臣 黃云美 黃小英

【關(guān)鍵詞】 子宮間葉性腫瘤；血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤；病理特征

中圖分類號(hào)：R737.3?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.02.018

子宮平滑肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的間葉性腫瘤，而血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤（perivascular epithelioid cell tumor，PEComa）在臨床上很少見，是一種以組織學(xué)和免疫表型為特征的間葉性腫瘤。子宮PEComa的發(fā)病率低，多發(fā)生于子宮體，惡性者尤為少見，臨床癥狀及影像學(xué)特征不典型，容易與子宮平滑肌瘤等子宮腫瘤混淆。目前有關(guān)子宮惡性PEComa同時(shí)伴另一種間葉性腫瘤如平滑肌瘤的文獻(xiàn)報(bào)道甚少?，F(xiàn)回顧性分析1例子宮惡性PEComa伴多發(fā)子宮平滑肌瘤并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對其臨床病理特點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)。

1 病例介紹

患者女，44歲，于2021年1月25日因“月經(jīng)量增多2年余”入右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診。婦科檢查結(jié)果顯示子宮增大如孕2月余，活動(dòng)欠佳。經(jīng)陰道超聲檢查提示：①子宮肌壁實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮肌瘤；②子宮腔下段異?；芈晥F(tuán)性質(zhì)待查。本次收治入住右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行子宮全切術(shù)+雙側(cè)輸卵管剝除術(shù)，切除標(biāo)本送病檢。病理檢查肉眼觀：全切子宮一個(gè)，大小11.0 cm×4.5 cm×4.0 cm，肌壁厚3 cm，內(nèi)膜厚0.1 cm，多切面切開，肌壁間可見數(shù)枚灰白結(jié)節(jié)，直徑0.5～4.5 cm，切面灰白、實(shí)性、質(zhì)硬，呈編織狀；子宮下段肌壁間另見一灰褐色結(jié)節(jié)型腫物，大小5.0 cm×4.0 cm×1.5 cm，切面實(shí)性、質(zhì)軟，邊界欠清。鏡下觀：灰褐色腫物鏡下見呈大片狀、腺泡狀或梁索狀分布的上皮樣腫瘤細(xì)胞與肌壁分界不清，間質(zhì)可見大小不等的厚壁血管。灶區(qū)可見腫瘤細(xì)胞圍繞厚壁血管呈放射狀分布（圖1A）。上皮樣腫瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，多邊形、卵圓形或圓形，中度異型，局部可見多核瘤巨細(xì)胞（圖1B）。部分腫瘤細(xì)胞胞漿豐富，呈嗜酸性；部分腫瘤細(xì)胞漿透亮，核仁明顯，核分裂象＞10個(gè)/50 HPF。脈管可見瘤栓（圖1C）?；野咨Y(jié)節(jié)鏡下見腫瘤與周邊間質(zhì)分界清楚，由形態(tài)一致的梭形細(xì)胞呈漩渦狀、編織狀排列，胞漿豐富嗜酸性，核仁可見，核分裂象罕見。免疫組化結(jié)果如下，黑色素細(xì)胞源性標(biāo)志物：HMB45（+）（圖1D），Malan-A（+）（圖1E），TFE3（+）（圖1F）；肌源性標(biāo)志物：Caldesmon（-），SMA（-），Desmin（-）；Ki67（陽性率約5%）；CK-Pan、CD10、S-100、CD56、Syn、CgA等均陰性。病理診斷：子宮惡性血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤伴多發(fā)子宮平滑肌瘤?；颊咴镣庠簳?huì)診且會(huì)診結(jié)果為子宮惡性PEComa，F(xiàn)ISH檢測結(jié)果顯示TFE3（Xp11.2）基因斷裂為陰性。術(shù)后隨訪至2021年12月31日，未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

注：A為子宮惡性血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤HE形態(tài)學(xué)（×200）；B 為卵圓形或圓形的上皮樣

腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，核仁明顯（×400）；C為脈管可見瘤栓（×400）；D為HMB45陽性表

達(dá)（×200）；E為Malan-A陽性表達(dá)（×200）；F為TFE3陽性表達(dá)（×200）

圖1 病理鏡下觀及免疫組化染色圖

2 討? 論

PEComa又稱肌黑色素腫瘤，是一種發(fā)病率低、具有血管周上皮樣細(xì)胞分化特點(diǎn)及特征性的形態(tài)學(xué)和免疫組化表型的間葉性腫瘤。總結(jié)目前國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，子宮PECom通常發(fā)生于子宮體，以肌壁間單發(fā)結(jié)節(jié)多見；發(fā)病年齡范圍較廣，中年女性為好發(fā)人群，中位年齡為49歲，主訴通常為腹痛、自覺下腹部包塊、月經(jīng)量增多或陰道不規(guī)則流血［1］。子宮PEComa大小不一，直徑通常為2～30 cm，呈實(shí)性或囊實(shí)性，大體上腫瘤邊界較清，多數(shù)包膜不完整，切面大多灰白、灰黃色或灰褐色，可見出血壞死，質(zhì)地通常較脆，少數(shù)病例因間質(zhì)膠原化而質(zhì)地較硬［2］。臨床癥狀及影像學(xué)檢查無特異性，易誤診為子宮其他腫瘤，如平滑肌瘤。本例患者44歲，因月經(jīng)量增多2年余就診，B超提示子宮占位，術(shù)后病理診斷結(jié)果為子宮惡性PEComa，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符。

顯微鏡下見上皮樣腫瘤細(xì)胞呈片狀或巢狀分布或圍繞薄壁血管呈放射狀排列，間質(zhì)血管豐富；上皮樣腫瘤細(xì)胞呈多邊形、卵圓形、圓形或梭形，富含嗜酸性或透明的細(xì)胞質(zhì)，胞核圓形或卵圓形，核仁可見，核分裂象多少不等。子宮PEComa通常表達(dá)HMB-45、Melan-A等黑色素細(xì)胞源性和SMA、Desmin等肌源性標(biāo)志物，其中HMB45最敏感，對診斷PEComa具有重要意義。有時(shí)肌源性標(biāo)志物陰性，但也不能除外PEComa，如本例所述，故還需要結(jié)合病理形態(tài)學(xué)及其他免疫組化表型確診。有文獻(xiàn)報(bào)道部分腫瘤在分子遺傳學(xué)上存在TSC1、TSC2基因失活或RAD51B基因重排［3-4］。近年來，研究發(fā)現(xiàn)一些PEComa可不同程度地表達(dá)TFE3，如果免疫組化結(jié)果顯示腫瘤細(xì)胞核TFE3彌漫強(qiáng)陽性，則常提示TFE3基因易位或擴(kuò)增，且與預(yù)后有關(guān)［5］。而有文獻(xiàn)指出TFE3蛋白表達(dá)并不代表基因異常，如JIMBO等人［6］報(bào)道肝臟經(jīng)典的血管平滑肌脂肪瘤也可表達(dá)TFE3，但未檢測到基因易位或擴(kuò)增。本病例中免疫組化結(jié)果顯示腫瘤細(xì)胞核彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)TFE3，但FISH檢測TFE3（Xp11.2）基因斷裂為陰性，這提示TFE3蛋白表達(dá)與其基因表達(dá)情況可以不存在相關(guān)性。

有學(xué)者根據(jù)PEComa的生物學(xué)行為將其分為良性、惡性潛能未定的及惡性［3］。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①腫瘤最大直徑≥5 cm；②浸潤性生長；③核分裂象≥1 個(gè)/50 HPF；④凝固性壞死；⑤血管侵犯；⑥細(xì)胞核級(jí)別增高及細(xì)胞密度增加［7］。當(dāng)不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)中的任意一條時(shí)，則為良性PEComa；若滿足上述標(biāo)準(zhǔn)中的1條或2條時(shí)，則為惡性潛能未定的PEComa；若≥3個(gè)上述形態(tài)學(xué)特征，則為惡性PEComa。惡性子宮PEComa易出現(xiàn)凝固性壞死。本例中腫瘤最大直徑為5 cm，細(xì)胞異型性明顯，核分裂象易見，＞10個(gè)/50 HPF，脈管可見瘤栓提示血管侵犯，符合上述4個(gè)形態(tài)學(xué)特征，所以診斷為子宮惡性PEComa。

子宮PEComa的臨床癥狀及影像學(xué)特征一般不典型，術(shù)前極易誤診或漏診，鑒別診斷主要包括：①上皮樣平滑肌瘤。鏡下腫瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，主要為圓形、梭形或多邊形的上皮樣細(xì)胞，有豐富的嗜酸性胞漿，而PEComa腫瘤細(xì)胞胞漿大多為透明或呈嗜酸性，腫瘤細(xì)胞呈放射狀分布于厚壁血管周圍，但上皮樣平滑肌瘤沒有這一特征性表現(xiàn)。上皮樣平滑肌瘤通常陽性表達(dá)SMA、Caldesmon和desmin，HMB-45和 Melan-A常陰性。子宮平滑肌瘤在分子遺傳學(xué)上具有特異性，常見MED12基因突變，HMGA1/2基因重排及FH基因突變等［8］，而PEComa則沒有這些改變。②子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（ESS）。兩者難以從大體組織形態(tài)上鑒別，鏡下腫瘤均呈舌狀浸潤性生長，均與周邊正常組織無明顯界線。ESS 細(xì)胞廣泛分布，呈短梭形，胞漿少，胞核深染，間質(zhì)內(nèi)可見小的螺旋動(dòng)脈樣血管，但無PEComa腫瘤細(xì)胞圍繞厚壁血管呈放射狀分布這一特征。ESS通常可見CD10呈強(qiáng)陽性表達(dá)，而PEComa一般不表達(dá)CD10，ESS中不表達(dá)HMB45。③惡性黑色素瘤（MM）。發(fā)生在子宮體的MM極少見，皮膚部位最多見，大體形態(tài)常呈息肉狀或潰瘍灶，大小不等，切面多呈黑色，鏡下腫瘤常呈彌漫性、巢狀、血管外皮瘤樣、梁狀或叢狀生長，細(xì)胞呈上皮樣、梭形或混合型，胞漿豐富嗜酸性或嗜雙色性胞漿，核仁可見，內(nèi)有色素；MM常表達(dá)HMB-45、Melan-A和 S-100，不表達(dá)SMA，而PEComa細(xì)胞內(nèi)無色素顆粒，表達(dá)SMA，不表達(dá)S-100或極少陽性表達(dá)。④透明細(xì)胞肉瘤。鏡下腫瘤呈巢狀或束狀排列，胞質(zhì)透明或嗜酸性，多核細(xì)胞偶見，間質(zhì)內(nèi)可見排列不規(guī)則的粗大膠原纖維束，無PEComa腫瘤細(xì)胞圍繞血管排列這一特征。免疫組化表型HMB45、S-100 均陽性表達(dá)，而PEComa中S-100一般不表達(dá)。

目前子宮PEComa尚無統(tǒng)一的治療方案，臨床上主要是腫物手術(shù)切除加術(shù)后輔以化療、放療等，但效果不佳；惡性子宮PEComa預(yù)后差，易復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，肺部轉(zhuǎn)移最常見。近年來有研究表明雷帕霉素、西羅莫司等mTOR抑制劑在治療子宮PEComa具有顯著的療效，這可能與PEComa中mTOR信號(hào)通路活化有關(guān)［9］。

綜上，子宮惡性PECom好發(fā)于中年女性子宮體，臨床癥狀及影像學(xué)特征不典型，術(shù)前誤診率和漏診率極高，術(shù)后診斷需結(jié)合病理組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及免疫組化表型。本例患者子宮全切術(shù)后未給予任何相關(guān)治療，隨訪至2021年12月31日，未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-03-01 修回日期：2022-05-10）

（編輯：梁明佩）