徐雨歆

【摘要】 目的：研究乙酰半胱氨酸（AC）與纖支鏡療法在機(jī)械通氣重癥肺炎患兒中的應(yīng)用效果及對(duì)CD3+、CD4+、CD8+、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的影響。方法：選取佳木斯市婦幼保健院2019年4月-2022年4月收治的重癥肺炎患兒83例，根據(jù)單雙數(shù)字法分為觀察組（n=41）、對(duì)照組（n=42）。對(duì)照組選用氨溴索與纖支鏡療法，觀察組選用AC與纖支鏡療法。分析兩組臨床療效，治療情況及預(yù)后，CD3+、CD4+、CD8+、IL-6、IL-10、TNF-α水平變化情況等方面的差異。結(jié)果：觀察組機(jī)械通氣時(shí)長、重癥監(jiān)護(hù)天數(shù)均短于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組總有效率及治療后CD3+、CD4+、IL-10水平均高于對(duì)照組（P<0.05）；治療后，觀察組CD8+及血清IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：AC與纖支鏡療法聯(lián)用可提高機(jī)械通氣重癥肺炎患兒療效，且有效改善免疫功能，抑制炎癥反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 機(jī)械通氣 重癥肺炎 乙酰半胱氨酸 纖支鏡療法 細(xì)胞免疫 炎癥因子

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy of Acetylcysteine （AC） and fiber bronchoscope therapy on mechanically ventilated children with severe pneumonia and the effects on CD3+， CD4+， CD8+， interleukin-6 （IL-6）， interleukin-10 （IL-10）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）. Method： A total of 83 children with severe pneumonia admitted to Jiamusi Maternal and Child Health Hospital from April 2019 to April 2022 were selected， they were divided into observation group （n=41） and control group （n=42） by single and double digit method. The control group was treated with Ambroxol and fiber bronchoscope therapy， the observation group was treated with AC and fiber bronchoscope therapy. The differences in clinical efficacy， treatment and prognosis， as well as changes in CD3+， CD4+， CD8+， IL-6， IL-10 and TNF-α levels between the two groups were analyzed. Result： The duration of mechanical ventilation and the days of intensive care in the observation group were shorter than those in the control group （P<0.05）; the total effective rate and the levels of CD3+， CD4+ and IL-10 in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）; after treatment， the levels of CD8+ and serum IL-6 and TNF-α in observation group were lower than those of control group （P<0.05）. Conclusion： AC combined with fiber bronchoscope therapy can improve the efficacy of mechanically ventilated children with severe pneumonia， and effectively improve immune function and inhibit inflammatory response.

[Key words] Mechanical ventilation Severe pneumonia Acetylcysteine Fiber bronchoscope therapy Cellular immunity Inflammatory cytokines

First-author's address： Jiamusi Maternal and Child Health Hospital， Heilongjiang Province， Jiamusi 154000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.15.033

重癥肺炎患兒主要臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及呼吸衰竭等[1]。重癥肺炎具有發(fā)病急、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，臨床治療難度較大，若不予以及時(shí)有效的治療可導(dǎo)致肺炎的反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重危及患兒生命健康安全[2]。借助機(jī)械通氣的人工氣道開展纖支鏡療法可將藥物直接注入病灶局部，有效提升局部藥物濃度，進(jìn)而發(fā)揮顯著療效[3]。同時(shí)，纖支鏡療法有利于醫(yī)生在直視條件下完成對(duì)氣管分泌物的徹底清除，對(duì)患兒肺通氣及換氣功能的改善起到積極作用。隨著近年來相關(guān)研究的日益深入，不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)乙酰半胱氨酸（AC）作為痰液溶解藥物，可發(fā)揮顯著的溶解黏稠性分泌物作用，同時(shí)可發(fā)揮一定的抗炎癥、抗損傷作用，有利于患兒的早日康復(fù)[4]。由此可知，AC聯(lián)用纖支鏡療法對(duì)機(jī)械通氣重癥肺炎患兒的康復(fù)具有促進(jìn)作用。本文通過研究AC與纖支鏡療法聯(lián)用治療機(jī)械通氣重癥肺炎患兒的效果及對(duì)CD3+、CD4+、CD8+、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月-2022年4月佳木斯市婦幼保健院收治的重癥肺炎患兒83例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[5]《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013年）》及文獻(xiàn)[6]《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8版）》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；進(jìn)行機(jī)械通氣治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并呼吸道畸形或/和阻塞；伴有重要臟器功能異常；藥物過敏。根據(jù)單雙數(shù)字法分為觀察組41例，對(duì)照組42例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組人員監(jiān)護(hù)人均已簽同意書。

1.2 方法 對(duì)照組選用鹽酸氨溴索與纖支鏡療法，儀器選用Olympus BF-XP60，術(shù)前注射1～2 mg阿托品（生產(chǎn)廠家：國藥集團(tuán)國瑞藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H34023677，規(guī)格：1 mL︰5 mg）并開展靜脈復(fù)合麻醉處理，麻醉藥以1～2 mg咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：1 mL︰5 mg）及3 μg/kg舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī)格：5 mL︰250 μg）為宜。入鏡后采用0.25%～0.5%利多卡因（生產(chǎn)廠家：北京益民藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H11020322，規(guī)格：2 mL︰40 mg）麻醉氣管與隆突黏膜表面，一次給藥總量不得超過4.5 mg/kg，觀察并選擇病變部位、了解病變狀況。借助37 ℃生理鹽水完成肺泡灌洗，劑量以5～10 mL/次為宜，灌洗次數(shù)2～5次。待肺泡灌洗完成后，局部注入鹽酸氨溴索（生產(chǎn)廠家：蘇州第壹制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20060154，規(guī)格：15 mg），劑量為15 mg/次。觀察組則開展AC與纖支鏡療法：纖支鏡療法操作同上，隨后局部滴注6 mL AC（生產(chǎn)廠家：ZAMBONITALIA S.R.L，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20150548，規(guī)格：3 mL︰0.3 g），明確無異常情況后退鏡。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分析兩組臨床療效，治療情況及預(yù)后，治療前后CD3+、CD4+、CD8+、IL-6、IL-10、TNF-α水平等方面的差異。（1）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，顯效：癥狀基本消失，且炎癥指標(biāo)檢測結(jié)果無異常，胸片結(jié)果顯示肺復(fù)張，機(jī)械通氣時(shí)間≤5 d；改善：癥狀有所減輕，炎癥指標(biāo)檢測結(jié)果無異常，胸片結(jié)果顯示病灶縮小，機(jī)械通氣時(shí)間6～10 d；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)[7]?？傆行?顯效+改善。（2）治療情況及預(yù)后指標(biāo)涵蓋機(jī)械通氣時(shí)長、重癥監(jiān)護(hù)天數(shù)及治療14 d后死亡率。（3）治療前1 d與治療14 d后，抽取受試者晨起進(jìn)食前靜脈血3 mL，離心獲取血清后保存?zhèn)溆?。離心參數(shù)：半徑8 cm，速率3 500 r/min，時(shí)長10 min。CD3+、CD4+、CD8+的檢測通過流式細(xì)胞術(shù)完成；IL-6、IL-10及TNF-α的檢測借助酶聯(lián)免疫吸附法完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男24例，女17例；年齡1～10歲，平均（3.52±1.01）歲。對(duì)照組男24例，女18例；年齡1～10歲，平均（3.59±1.03）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效比較 兩組總有效率比較，觀察組高于對(duì)照組（字2=5.920，P=0.015），見表1。

2.3 兩組治療情況及預(yù)后比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)長、重癥監(jiān)護(hù)天數(shù)均短于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組CD3+、CD4+及CD8+比較 治療前，兩組CD3+、CD4+及CD8+比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組CD3+、CD4+均高于治療前，CD8+均低于治療前（P<0.05）；治療后，觀察組CD3+、CD4+均高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組血清IL-6、IL-10及TNF-α水平比較 治療前，兩組血清IL-6、IL-10及TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組血清IL-6及TNF-α水平均低于治療前，IL-10水平均高于治療前（P<0.05）；治療后，觀察組血清IL-6及TNF-α水平均低于對(duì)照組，IL-10水平高于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

重癥肺炎患兒往往病情急驟，且病程較長，需要入住ICU接受機(jī)械通氣治療，具有一定的死亡風(fēng)險(xiǎn)，已受到國內(nèi)外的廣泛關(guān)注[8-10]?？共≡⑸锆煼?、對(duì)癥支持及抗炎等綜合治療是重癥肺炎患兒的主要治療方法，然而現(xiàn)有的治療難以快速控制癥狀，患兒仍面臨一定的膿毒血癥或/和全身炎癥反應(yīng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)[11-13]。因此，尋找一種積極可靠的治療方案已成為兒科醫(yī)務(wù)工作者亟待解決的重大難題之一。此外，隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長，氣管導(dǎo)管內(nèi)壁可能形成生物被膜，致使病原體較易躲避宿主的免疫及抗菌藥物的殺傷，進(jìn)而引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，增加臨床治療的難度。纖支鏡療法聯(lián)合相關(guān)藥物開展病灶局部治療可有效清除氣道內(nèi)局部分泌物和炎癥介質(zhì)，且能增強(qiáng)氣道黏膜纖毛清除功能，對(duì)肺炎的恢復(fù)具有促進(jìn)作用[14]。

本文結(jié)果顯示：兩組總有效率方面比較，觀察組高于對(duì)照組；觀察組機(jī)械通氣時(shí)長、重癥監(jiān)護(hù)天數(shù)均短于對(duì)照組。這與葉圣等[15]研究報(bào)道相吻合，提示了在纖支鏡療法基礎(chǔ)上增用AC，可提高接械通氣的重癥肺炎患兒臨床療效。分析原因，AC可導(dǎo)致痰液內(nèi)的痰蛋白二硫鍵斷裂，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)對(duì)濃痰纖維的切斷。且AC屬于細(xì)胞內(nèi)的一種還原型谷胱甘肽，對(duì)肺泡蛋白酶活性具有一定的抑制作用，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)黏液蛋白的裂解，促使痰液液化并逐漸稀薄，有利于痰液排出。另有研究發(fā)現(xiàn)，AC屬于抗氧化劑，可增加T淋巴細(xì)胞數(shù)量，同時(shí)增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬作用，亦可對(duì)病原體的吸附起到清除作用，抑制病毒復(fù)制，對(duì)疾病康復(fù)具有積極促進(jìn)作用[16-17]。此外，治療后觀察組CD3+、CD4+均高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組，反映了觀察組治療方案在提升重癥肺炎患兒細(xì)胞免疫功能方面的效果較佳。分析原因，機(jī)體內(nèi)抗氧化缺失會(huì)導(dǎo)致免疫系統(tǒng)功能降低，而AC可通過細(xì)胞膜并于細(xì)胞內(nèi)脫去乙?；?，進(jìn)而促進(jìn)細(xì)胞中谷胱甘肽含量的增加，最終促進(jìn)機(jī)體免疫功能的改善。另外，治療后觀察組血清IL-6及TNF-α水平均低于對(duì)照組，IL-10水平高于對(duì)照組，證實(shí)了觀察組治療方案可有效抑制局部炎癥反應(yīng)?？紤]原因，AC入體后對(duì)氣道內(nèi)的細(xì)胞黏附具有抑制作用，有效減少生物膜生成，與抗菌藥物存在協(xié)同作用，因此可減輕局部炎癥反應(yīng)、減少相關(guān)炎癥細(xì)胞因子含量[18-19]。

綜上所述，在纖支鏡療法基礎(chǔ)上增用AC，可提高接受機(jī)械通氣干預(yù)的重癥肺炎患兒臨床療效，同時(shí)可增強(qiáng)患兒細(xì)胞免疫功能，減輕局部炎癥反應(yīng)。

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（收稿日期：2022-11-15） （本文編輯：張爽）