李高橋

【摘要】 目的：探討胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全憑靜脈麻醉對(duì)乳腺癌根治術(shù)患者氧化應(yīng)激及血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法：選取菏澤市牡丹區(qū)中心醫(yī)院于2021年10月-2022年10月收治的64例乳腺癌根治術(shù)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，各32例。對(duì)照組采用單純?nèi)珣{靜脈麻醉，研究組則采用胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全憑靜脈麻醉。比較兩組麻醉效果及圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果：研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P=0.011）。研究組麻醉起效時(shí)間、完全運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間和麻醉恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。兩組麻醉前10 min的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組麻醉10 min及手術(shù)完成時(shí)的MAP、HR均低于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)前1 d，兩組超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 d，研究組SOD水平高于對(duì)照組，MDA水平低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全憑靜脈麻醉方式能夠有效提高乳腺癌根治術(shù)麻醉質(zhì)量和術(shù)后蘇醒質(zhì)量，并緩解患者血流動(dòng)力學(xué)變化和氧化應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)減少術(shù)后疼痛和麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 胸椎旁神經(jīng)阻滯 全憑靜脈麻醉 氧化應(yīng)激 血流動(dòng)力學(xué)

[Abstract] Objective： To explore the effect of thoracic paravertebral nerve block combined with total intravenous anesthesia on oxidative stress and hemodynamics in breast cancer patients with radical mastectomy. Method： A total of 64 patients with breast cancer underwent radical mastectomy in Mudan District Central Hospital of Heze City from October 2021 to October 2022 were selected， they were divided into the study group and the control group according to the random number table， with 32 cases in each group. The control group was treated with total intravenous anesthesia alone， while the study group was treated with thoracic paravertebral nerve block combined with total intravenous anesthesia. The anesthesia effect and perioperative related indexes were compared between the two groups. Result： The incidence of adverse reactions in the study group was lower than that in the control group （P=0.011）. The onset time of anesthesia， complete motor block time and recovery time of anesthesia in the study group were shorter than those in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） at 10 min before anesthesia between the two groups （P>0.05）. The MAP and HR in the study group were lower than those in the control group after 10 min anesthesia and after surgery （P<0.05）. 1 d before surgery， there were no significant differences in superoxide dismutase （SOD） and malondialdehyde （MDA） between the two groups （P>0.05）. 1 d after surgery， SOD level in the study group was higher than that in the control group， MDA level was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Thoracic paravertebral nerve block combined with total intravenous anesthesia can effectively improve the quality of anesthesia and recovery after radical mastectomy for breast cancer， alleviate the hemodynamic changes and oxidative stress reaction of patients， and reduce the occurrence of postoperative pain and adverse anesthetic reactions， which is worthy of clinical application.

[Key words] Thoracic paravertebral nerve block Total intravenous anesthesia Oxidative stress Hemodynamics

First-author's address： Mudan District Central Hospital of Heze City， Shandong Province， Heze 274014， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.14.005

乳腺癌作為全球女性中最常見(jiàn)的惡性腫瘤，多表現(xiàn)為乳房腫塊、乳頭溢液、乳房皮膚和乳暈異常等癥狀，如不采取及時(shí)有效的治療方式，還會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，引起多器官病變，危及患者生命健康安全。目前，國(guó)內(nèi)主要將手術(shù)和化療運(yùn)用于乳腺癌的臨床診斷和治療中。不過(guò)多年實(shí)踐顯示，乳腺癌根治術(shù)雖有著創(chuàng)傷小、應(yīng)用效果好等優(yōu)勢(shì)，但由于其手術(shù)對(duì)象多存在病癥轉(zhuǎn)移且部分合并慢性基礎(chǔ)疾病，因此有關(guān)術(shù)中麻醉方式的選擇要求具有更加突出的可控性和安全性[1-2]。當(dāng)下臨床針對(duì)乳腺癌根治術(shù)多以單純?nèi)珣{靜脈麻醉方式為主，其方法便捷、麻醉效果尚可，不過(guò)也會(huì)對(duì)患者氧化應(yīng)激及血液循環(huán)系統(tǒng)造成較大影響，導(dǎo)致術(shù)后蘇醒質(zhì)量較差。對(duì)此，本研究提出胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全憑靜脈麻醉方式，以達(dá)到減輕患者生理和心理不適，提高麻醉質(zhì)量和蘇醒質(zhì)量，改善氧化應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)的治療目的[3-4]。但國(guó)內(nèi)缺乏關(guān)于乳腺癌根治術(shù)采用胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全憑靜脈麻醉的研究。鑒于此，菏澤市牡丹區(qū)中心醫(yī)院特對(duì)2021年10月-2022年10月收治的64例乳腺癌根治術(shù)患者進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年10月-2022年10月本院收治的64例乳腺癌根治術(shù)患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[5]《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，即（1）在乳腺十字交叉分區(qū)外上象限出現(xiàn)腫塊，多為單側(cè)單發(fā)，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，表面不光滑，位置固定等特征，并伴有不同程度的隱痛或刺痛；（2）乳房腺體與皮膚間的韌帶出現(xiàn)腫塊，并牽拉皮膚形成酒窩狀凹陷，即酒窩征，類似癥狀還包括乳腺皮膚呈橘皮樣的橘皮征、乳腺主病灶周圍形成的散狀皮膚硬性結(jié)節(jié)，即皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)，同時(shí)乳房皮膚伴有紅腫、增厚、變硬、紫紅色等癥狀；（3）出現(xiàn)乳頭凹陷、偏向、后縮等癥狀，同時(shí)伴有乳頭和乳暈周圍皮膚瘙癢，形成紅色斑片狀濕疹，甚至滲出結(jié)痂或角化脫屑；（4）乳頭出現(xiàn)溢液，液體多為血性、漿液性或水樣；（5）并發(fā)腋窩淋巴結(jié)腫大、骨痛、肝區(qū)疼痛、顱內(nèi)壓增高、厭食消瘦、貧血、呼吸困難、咳嗽等癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）一般情況良好，無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病，無(wú)嚴(yán)重臟器病變，可耐受常規(guī)檢查及治療；（2）經(jīng)可疑腫塊穿刺，病理（WHO標(biāo)準(zhǔn)）確診為乳腺癌的患者須手術(shù)治療，經(jīng)手術(shù)冰凍病理（WHO標(biāo)準(zhǔn)）證實(shí)為乳腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)麻醉藥物過(guò)敏；（2）合并其他原發(fā)性惡性腫瘤。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組（32例）與對(duì)照組（32例），且本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法 兩組均進(jìn)行乳腺癌根治術(shù)，其中研究組采用胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全憑靜脈麻醉。即術(shù)前肌肉注射阿托品（生產(chǎn)廠家：成都第一藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H51022767，規(guī)格：0.5 mg︰1 mL）0.5 mg，入室后建立靜脈通道，患者取側(cè)臥位，在第五胸椎棘突上切口2.5 cm，使用硬膜外穿刺針刺入皮膚，觸及橫突時(shí)，調(diào)整穿刺進(jìn)針?lè)较?，確保穿刺針劃過(guò)胸椎橫突，直至穿刺至椎體橫突下緣的肋橫突韌帶，針尾連接注射器，注入羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：成都天臺(tái)山制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052666，規(guī)格：75 mg）15 mL濃度0.375%，以針刺平面感覺(jué)減退為阻滯成功。胸椎旁神經(jīng)阻滯成功后，進(jìn)行全憑靜脈麻醉，靜脈注射0.4 μg/kg的舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管機(jī)械通氣，術(shù)中泵注4 mg/（kg·h）丙泊酚（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格：10 mL︰100 mg）維持麻醉，術(shù)前5 min停止用藥。對(duì)照組采用單純?nèi)珣{靜脈麻醉，方法同研究組。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）不良反應(yīng)：術(shù)后1～3 d，詢問(wèn)兩組是否出現(xiàn)惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)等不良反應(yīng)。（2）麻醉質(zhì)量：采用針刺法對(duì)兩組麻醉平面進(jìn)行測(cè)量，觀察并記錄其麻醉質(zhì)量，包括麻醉起效時(shí)間（針刺患者皮膚，患者無(wú)疼痛反應(yīng)）、完全運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間（患者肌肉呈松弛，喪失感知及運(yùn)動(dòng)能力，瞳孔對(duì)光反射消失）和麻醉恢復(fù)時(shí)間（患者意識(shí)、神經(jīng)感知及肌張力、瞳孔對(duì)光反射等恢復(fù)）。（3）蘇醒質(zhì)量：觀察并記錄兩組蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間，采用疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表（numerical rating scale，NRS）按照0～10分進(jìn)行術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)，評(píng)分越高表明術(shù)后疼痛越強(qiáng)[6]。（4）血流動(dòng)力學(xué)：以麻醉注藥前10 min開(kāi)始計(jì)時(shí)，對(duì)兩組血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)估，包括麻醉前10 min、麻醉10 min和手術(shù)完成時(shí)的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）和心率（heart rate，HR）變化情況[7]。（5）氧化應(yīng)激：術(shù)前1 d和術(shù)后1 d早晨8時(shí)分別抽取患者空腹肘靜脈血0.5 mL，經(jīng)離心后取樣本采用黃嘌呤氧化酶法檢驗(yàn)丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平，采用硫代巴比妥酸化學(xué)比色法檢驗(yàn)超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平，其中MDA正常范圍為（4.12±0.44）nmol/mL，水平越偏離此范圍表明氧化應(yīng)激反應(yīng)越異常，SOD正常范圍為242～620 U/L，此范圍內(nèi)水平越高表明氧化應(yīng)激反應(yīng)越正常[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者均為女性，其中對(duì)照組年齡42～54歲，平均（48.90±3.90）歲；病程0.7～1.8年，平均（1.00±0.50）年；體重指數(shù)19.2～22.4 kg/m2，平均（21.30±0.40）kg/m2。研究組年齡41～55歲，平均（48.20±4.10）歲；病程0.8～1.7年，平均（1.20±0.35）年；體重指數(shù)19.0～22.7 kg/m2，平均（21.80±0.20）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（字2=6.488，P=0.011），見(jiàn)表1。

2.3 兩組麻醉質(zhì)量比較 研究組麻醉起效時(shí)間、完全運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間和麻醉恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組蘇醒質(zhì)量比較 研究組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后疼痛指數(shù)評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較 兩組麻醉前10 min的MAP、HR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組麻醉10 min及手術(shù)完成時(shí)的MAP、HR均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.6 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)前1 d，兩組SOD、MDA比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 d，研究組SOD水平高于對(duì)照組，MDA水平低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

乳腺癌作為臨床常見(jiàn)的婦科疾病類型之一，近年來(lái)發(fā)病率逐年升高，且呈年輕化趨勢(shì)。目前國(guó)內(nèi)主要通過(guò)手術(shù)治療乳腺癌，但是由于其多發(fā)于中老年女性，且常合并高血壓等基礎(chǔ)疾病，使得患者的重要臟器儲(chǔ)備功能和對(duì)麻醉藥物的耐受能力下降，因此，為減少乳腺癌根治術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提高患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量并減少對(duì)氧化應(yīng)激和血流動(dòng)力學(xué)的影響，術(shù)中麻醉方式的選擇成為手術(shù)成功的關(guān)鍵[9-10]。

臨床上，乳腺癌根治術(shù)多采用將一種或幾種藥物經(jīng)靜脈注入，通過(guò)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生的單純?nèi)珣{靜脈麻醉方式，誘導(dǎo)迅速，對(duì)呼吸道無(wú)刺激，操作便捷且無(wú)污染，因此被廣泛應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)中[11-12]。然而隨著對(duì)麻醉方式研究的不斷深入，鄧勝陽(yáng)等[13]提出，單純?nèi)珣{靜脈麻醉方式雖然可以在使患者相對(duì)舒適的情況下達(dá)到理想的麻醉效果，但是其仍存在一定的局限性。不僅會(huì)在靜脈注入時(shí)引起血管及皮下組織的疼痛，其麻醉的可控性也相對(duì)較差，麻醉深度往往依賴于患者的臨床表現(xiàn)和麻醉醫(yī)生的用藥經(jīng)驗(yàn)，除此之外，靜脈全身麻醉的個(gè)體差異大，對(duì)于不同患者的體質(zhì)選擇因素要求較高，從而也容易導(dǎo)致麻醉穿刺成功率較低[14-15]。因此，彭要要等[16]提出了單純?nèi)珣{靜脈麻醉復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉方案。胸椎旁神經(jīng)阻滯是指將局麻藥物注射在椎旁間隙從而阻滯患者體側(cè)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及交感神經(jīng)，進(jìn)而達(dá)到軀體麻醉效果。與單純?nèi)珣{靜脈麻醉相比，復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯擺脫了因只能對(duì)患者大腦皮質(zhì)邊緣和下丘腦投射系統(tǒng)產(chǎn)生抑制效果的麻醉局限性而帶來(lái)的蘇醒后應(yīng)激反應(yīng)，可以產(chǎn)生預(yù)先鎮(zhèn)痛效果，有效阻斷傷害性刺激神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)，從而減輕中樞神經(jīng)痛覺(jué)感受[17]。除此之外，王蕾等[18]也曾在研究中強(qiáng)調(diào)，和單純?nèi)珣{靜脈麻醉方式相比，復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉方式可以降低機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，并穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)變化，減輕麻醉造成的麻醉后感知和運(yùn)動(dòng)恢復(fù)阻礙，影響患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量。同時(shí)通過(guò)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的精確阻滯，還可以減少神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)周圍神經(jīng)傳導(dǎo)的損傷，在操作簡(jiǎn)便、安全性和實(shí)用性高的情況下最大限度地減少因個(gè)體差異而帶來(lái)的影響，從而在達(dá)到最佳的麻醉效果的同時(shí)，大大降低了患者因麻醉監(jiān)測(cè)程度的不足而產(chǎn)生的多種不良反應(yīng)[19-20]。本研究中研究組不良反應(yīng)發(fā)生率與術(shù)后NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，研究組的麻醉質(zhì)量和蘇醒質(zhì)量指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），同時(shí)兩組麻醉前10 min的MAP及HR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而麻醉10 min及手術(shù)完成時(shí)，研究組MAP及HR均低于對(duì)照組（P<0.05）。分析其原因，胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全憑靜脈麻醉方式不僅可以達(dá)到神經(jīng)阻滯的理想效果，還可以顯著提高麻醉質(zhì)量，延長(zhǎng)患者術(shù)中麻醉與鎮(zhèn)痛時(shí)間，并能在維持術(shù)中生命體征穩(wěn)定的同時(shí)，最大限度地改善患者麻醉后蘇醒質(zhì)量，有效避免術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，以促進(jìn)乳腺癌根治術(shù)患者的快速恢復(fù)。與此同時(shí)，SOD作為能夠直接反映人體內(nèi)氧自由基清除能力的抗氧化酶，MDA作為機(jī)體氧化應(yīng)激最終代謝產(chǎn)物[21-22]。研究組術(shù)后1 d的SOD水平高于對(duì)照組，MDA水平低于對(duì)照組，也表明隨著復(fù)合麻醉方案的施行，改善患者體內(nèi)自我保護(hù)機(jī)制與氧化應(yīng)激反應(yīng)機(jī)制，能夠有效幫助患者控制術(shù)后疼痛，提高手術(shù)質(zhì)量。不過(guò)由于本研究受限于隨訪時(shí)間和樣本數(shù)量，后續(xù)仍需對(duì)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全憑靜脈麻醉影響機(jī)制進(jìn)行深入探索，以進(jìn)一步完善乳腺癌根治術(shù)麻醉方案。

綜上所述，胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全憑靜脈麻醉方式可更好地達(dá)到麻醉效果，能夠改善乳腺癌根治術(shù)患者蘇醒質(zhì)量，降低麻醉對(duì)患者氧化應(yīng)激及血流動(dòng)力學(xué)的影響，從而保證患者生命體征的平穩(wěn)，具有起效快、安全性高、可控性強(qiáng)的特點(diǎn)，值得推廣。

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（收稿日期：2023-03-23） （本文編輯：張明瀾）