李月,黨媛媛,楊曉花,馬春芳,湯榕

寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院,寧夏 銀川 750004

近年來慢性病在人群中逐漸變得高發(fā)、頻發(fā),已成為威脅人類生命健康最主要的疾病之一。世衛(wèi)組織報(bào)告指出,慢性病在世界范圍內(nèi)每年造成 4 100 萬人死亡,占全球總死亡人數(shù)的71%[1],我國(guó)慢性病患病率也處于逐年上升趨勢(shì),2019年我國(guó)慢性病患者超過2.6億人,因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡的88.5%[2]。有關(guān)研究表明[3-5],慢性病家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非慢性病家庭,陷入因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)也更高。盡管已有關(guān)于寧夏地區(qū)家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出研究的文獻(xiàn)[6-8],但多集中于農(nóng)村地區(qū),缺乏對(duì)城鄉(xiāng)中老年慢性病家庭的研究。因此,研究寧夏中老年慢性病家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及其影響因素,有利于為提高慢性病家庭抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的能力提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)主要來源于“慢性病居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)度影響效力機(jī)制研究”項(xiàng)目。為保證數(shù)據(jù)具有良好的代表性,采用多階段分層抽樣方法,以寧夏中老年家庭為單位開展現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查。第一階段:按照寧夏的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地域分布特點(diǎn),選取石嘴山市、銀川市、固原市作為樣本調(diào)查地區(qū),其中石嘴山市、銀川市屬于川區(qū),固原市屬于山區(qū)。第二階段:在第一階段抽樣的基礎(chǔ)上,分別選取石嘴山市惠農(nóng)區(qū)、大武口區(qū)、平羅縣,銀川市西夏區(qū)、金鳳區(qū)、興慶區(qū)、賀蘭縣、永寧縣,固原市原州區(qū)、彭陽(yáng)縣共計(jì)10個(gè)區(qū)/縣開展調(diào)查。第三階段:以≥45歲的中老年人作為研究對(duì)象,采取方便抽樣方法開展現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查,共調(diào)查了1 102戶家庭,其中慢性病家庭774戶。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查法 該項(xiàng)目調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)主要參考我國(guó)第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查問卷,編制形成《寧夏地區(qū)中老年家庭健康調(diào)查表》,問卷內(nèi)容包括以下兩部分:①家庭情況:包括家庭結(jié)構(gòu)、家庭經(jīng)濟(jì)情況等;②個(gè)人情況:包括一般人口學(xué)特征、健康狀況、慢性病患病情況、醫(yī)療服務(wù)利用情況、健康相關(guān)行為等。其中慢性病指的是高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、肝臟疾病、腦卒中、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、胃部疾病或消化系統(tǒng)疾病、椎間盤疾病11類疾病。

1.2.2 災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和發(fā)生強(qiáng)度 家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出(Catastrophic health expenditure, CHE)是指某個(gè)家庭的自付醫(yī)療費(fèi)用(OOP)占家庭非食品性支出(CTP)的比值等于或超過某個(gè)標(biāo)準(zhǔn)[9]。參照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)將CHE的標(biāo)準(zhǔn)分別定為10%、15%、25%和40%[10],用發(fā)生率、平均差距和相對(duì)差距來反映CHE發(fā)生的密度和強(qiáng)度。災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率表示被調(diào)查的慢性病家庭對(duì)醫(yī)療支出的風(fēng)險(xiǎn)承受能力。平均差距反映了CHE給整體中老年慢性病家庭帶來的經(jīng)濟(jì)影響程度,相對(duì)差距則反映了CHE給發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭所帶來的經(jīng)濟(jì)影響程度,數(shù)值越大,表示對(duì)家庭的影響越大[11]。在公式(1)～(4)中,Ei表示家庭是否發(fā)生CHE,Z為界定標(biāo)準(zhǔn),N為被調(diào)查家庭總數(shù),H、O、MPO分別表示家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率、相對(duì)差距、平均差距。計(jì)算公式如下:

(1)

(2)

(3)

(4)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用Excel 2019整理數(shù)據(jù),利用Stata 14進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述中老年慢性病家庭的基本情況;采用χ2檢驗(yàn)、Logit回歸模型進(jìn)行單因素、多因素分析,在Logit回歸模型的基礎(chǔ)上采用邊際效應(yīng)進(jìn)一步探究各因素的重要程度。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 家庭基本情況

本研究共調(diào)查了寧夏地區(qū)1 102戶中老年家庭,其中慢性病家庭774戶。中老年慢性病家庭的基本情況如下:城市家庭多于農(nóng)村家庭,家中慢性病患者人數(shù)為1人的最多,家庭常住人口數(shù)主要為1～2人,有60歲及以上老人的家庭較多,子女?dāng)?shù)為3人及以上的家庭最多,子女未給過經(jīng)濟(jì)支持的家庭多于子女給過經(jīng)濟(jì)支持的家庭,非低保戶多于低保戶。見表1。

表1 寧夏中老年慢性病家庭基本情況

采用經(jīng)濟(jì)收入五分法,以20%、40%、60%、80%為分界點(diǎn),將中老年慢性病家庭劃分為5類,每類家庭的年人均收入分別為3 277.65元、7 776.58元、14 369.74元、24 241.29元、45 940.65 元。中老年慢性病家庭過去1年的平均自付醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為18 463.84元,平均非食品支出為13 893.41元。

2.2 家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率及發(fā)生強(qiáng)度

結(jié)果顯示,在10%、15%、25%、40%的界定標(biāo)準(zhǔn)下,隨著閾值的上升,寧夏中老年慢性病家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率及平均差距呈下降趨勢(shì),相對(duì)差距呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。在40%的閾值水平下,寧夏中老年慢性病家庭CHE的發(fā)生率為45.10%;平均差距為36.79%,表明寧夏中老年慢性病家庭CHE的發(fā)生強(qiáng)度為36.79%;相對(duì)差距為81.57%,表明發(fā)生CHE的中老年慢性病家庭其自付醫(yī)療費(fèi)用占家庭非食品支出的81.57%。見表2。

表2 不同界定標(biāo)準(zhǔn)下家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率(%)及發(fā)生強(qiáng)度

2.3 家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響因素分析

2.3.1 災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的Logit回歸分析 χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示,除家庭常住人口數(shù)外,其它因素對(duì)家庭是否發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

按照40%作為家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的閾值,以家庭是否發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出為因變量,納入單因素χ2檢驗(yàn)中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的自變量,進(jìn)行Logit回歸分析。二元Logit回歸模型結(jié)果表明,R2=0.096,LR統(tǒng)計(jì)量為96.83,P<0.001,正確預(yù)測(cè)的比率為68.09%,故模型的擬合效果較好。居住地區(qū)、家中慢性病患者人數(shù)、家中是否有60歲及以上老人3個(gè)自變量對(duì)家庭是否發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出具有顯著影響(P<0.05)。見表3。

表3 災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的Logit回歸分析

2.3.2 災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的邊際效應(yīng)分析 邊際效應(yīng)是從已有擬合模型結(jié)果中計(jì)算出來的統(tǒng)計(jì)量,能夠表示自變量的變化對(duì)因變量變化的影響作用大小。由于Logit回歸模型對(duì)系數(shù)估計(jì)值很難進(jìn)行解釋,因此計(jì)算變量的邊際效應(yīng)能夠更好的反映自變量變化對(duì)因變量變化的影響作用。本研究基于Logit回歸模型,對(duì)寧夏中老年慢性病家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響因素做邊際效應(yīng)分析。

結(jié)果顯示,相較于城市,農(nóng)村地區(qū)的慢性病家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概率會(huì)提高8.90%;家中慢性病患者人數(shù)越多,家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概率越大,當(dāng)家中慢性病患者人數(shù)為2人、3人及以上,其發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)分別增加19.75%、23.45%;當(dāng)家中有60歲及以上老人時(shí),可使家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概率提升14.48%。見表4。

表4 災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的邊際效應(yīng)分析

3 討論

3.1 數(shù)據(jù)質(zhì)量控制

選取寧夏慢性病中老年人為研究對(duì)象,考慮到入戶調(diào)查家庭經(jīng)濟(jì)水平、疾病醫(yī)療費(fèi)用支出數(shù)據(jù)存在回顧性偏倚,為最大程度保證實(shí)證結(jié)果的準(zhǔn)確性及科學(xué)性,在調(diào)查過程中進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制,對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行查漏補(bǔ)缺、清洗校對(duì)與反復(fù)核查,將自付醫(yī)療費(fèi)用大于醫(yī)療總費(fèi)用、家庭收入與家庭情況不匹配等不符合常理的數(shù)值進(jìn)行剔除。在選取變量中,是否發(fā)生家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出取決于家庭收入和消費(fèi)支出兩個(gè)變量[12],最大程度的保證費(fèi)用數(shù)據(jù)對(duì)研究結(jié)果的可靠性,即研究的可信度也得到了一定的保障。

3.2 寧夏中老年慢性病家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高

災(zāi)難性衛(wèi)生支出是反映家庭疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)水平的重要指標(biāo)[13],黃術(shù)生、王怡歡等人的研究表明[14-15],慢性病家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非慢性病家庭。本研究結(jié)果顯示,寧夏中老年慢性病家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率隨著界定標(biāo)準(zhǔn)的上升呈下降趨勢(shì),在40%閾值水平下,中老年慢性病家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為45.10%,處于較高水平,高于楊菲[16]等人2015年的研究結(jié)果,進(jìn)一步說明慢性病給寧夏中老年家庭帶來了較高的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn),加劇了家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的嚴(yán)重程度,慢性病家庭更易遭受威脅,陷入因病致貧、因病返貧的困境。

3.3 多種因素對(duì)中老年慢性病家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生影響

居住在農(nóng)村地區(qū)、家中慢性病患者人數(shù)越多、有60歲及以上老人的家庭更容易發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出。與趙欽風(fēng)、孫彥等人[17,18]的研究結(jié)果一致,農(nóng)村慢性病家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于城市,疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生不僅與家庭的醫(yī)療衛(wèi)生支出有關(guān),與家庭經(jīng)濟(jì)收入也有著密切關(guān)聯(lián)[19-20],也說明農(nóng)村家庭抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的能力弱于城市。對(duì)于慢性病患者來說,門診就醫(yī)和自我醫(yī)療是導(dǎo)致疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)上升的最主要原因,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層機(jī)構(gòu)應(yīng)以提升診療能力、完善藥品供給服務(wù)為著力點(diǎn),吸引更多患者到基層就診。

家中慢性病患者人數(shù)越多,意味著醫(yī)療服務(wù)利用也會(huì)增加,災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生很大程度依賴于衛(wèi)生服務(wù)利用率的提高[21-22],因此規(guī)避疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)以預(yù)防慢性病發(fā)生為出發(fā)點(diǎn),要以家庭醫(yī)生為載體,促進(jìn)“醫(yī)防融合”,擴(kuò)大慢性病患者的家庭醫(yī)生簽約覆蓋率,為慢性病患者提供“防、治、管”一體的健康管理服務(wù),幫助中老年人群樹立健康意識(shí),養(yǎng)成良好生活習(xí)慣,重視慢性病防治,做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,及時(shí)預(yù)防疾病以降低疾病風(fēng)險(xiǎn)。

有60歲及以上老人的家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概率更高,提示高齡人群是慢性病預(yù)防控制應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)對(duì)象[23]。我國(guó)60歲及以上老人約有2.6億人[24],人口老齡化與慢性病的疊加效應(yīng)加劇了災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn),政府應(yīng)加大對(duì)老年人的關(guān)注度,對(duì)老年人定期開展健康教育和健康體檢,在醫(yī)保政策上增加一定的傾向性,提高對(duì)老年慢性病患者的補(bǔ)償比例,在降低家庭疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)也有助于提升老年人幸福感。

利益沖突無