連續(xù)側轉療法預防重癥監(jiān)護病房機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的效果

廖金萍（通信作者），冷從玉，李曉女

九江市第一人民醫(yī)院 （江西九江 332001）

重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）為救治危重癥患者的特殊場所，其中約有66.67%的患者需接受機械通氣，以獲得呼吸及生命支持，促進病情恢復[1]。然而，機械通氣期間患者伴有較高肺不張、呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）等并發(fā)癥發(fā)生風險，以VAP 較為常見，嚴重影響患者預后[2]。目前，臨床尚未明確闡明VAP 的發(fā)生機制，一般認為與患者個人因素、環(huán)境因素等有關。常規(guī)體位管理、口腔管理、呼吸機管道管理等可在一定程度上降低VAP 發(fā)生率。但ICU 工作量大，護士關注重點多集中于患者的安全管理，易忽略早期活動及體位管理，導致VAP 發(fā)生風險增加[3]。連續(xù)側轉療法是漸進性活動的重要組成部分，主要是利用特殊的病床通過連續(xù)對床墊充氣、放氣促進患者體位血液循環(huán)，以調動肺部分泌物，預防肺部并發(fā)癥的發(fā)生[4]?；诖?，本研究選擇2021 年5 月至2022 年9 月我院收治的ICU 機械通氣患者82 例，通過分組對照，分析連續(xù)側轉療法預防VAP 的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2021 年5 月至2022 年9 月收治的82 例ICU 機械通氣患者，按隨機數(shù)字表法分為兩組，各41 例。對照組男22 例，女19 例；年齡32～78 歲，平均（55.24±3.16）歲；文化程度：高中及以下18 例，中專及大專13 例，本科及以上10 例；疾病類型：神經(jīng)系統(tǒng)疾病17 例，消化系統(tǒng)疾病13 例，循環(huán)系統(tǒng)疾病7 例，呼吸系統(tǒng)疾病4 例。觀察組男23 例，女18 例；年齡30～80 歲，平均（55.31±3.20）歲；文化程度：高中及以下16 例，中專及大專14 例，本科及以上11 例；疾病類型：神經(jīng)系統(tǒng)疾病18 例，消化系統(tǒng)疾病12 例，循環(huán)系統(tǒng)疾病8 例，呼吸系統(tǒng)疾病3 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

納入標準：首次入住ICU；符合機械通氣指征；凝血功能正常；簽署同意書。排除標準：入院前已接受機械通氣干預；合并活動性出血、脊柱損傷；合并重要臟器功能損害；處于妊娠、哺乳期；合并精神異常；臨床資料缺失。

1.2 方法

對照組予以常規(guī)干預，具體如下。（1）基礎干預：加強生命體征監(jiān)測，嚴格遵循無菌操作，早期予以營養(yǎng)支持。（2）體位管理：患者床頭抬高30°，定時翻身拍背，2 h/ 次。（3）口腔管理：擦洗法，采用棉球或紗布擦洗患者牙齒、舌面等，促使牙菌斑、口腔內分泌物脫落；沖洗吸引法，利用負壓抽吸患者口腔內液體，一邊沖洗一邊抽吸。（4）氣道管理：根據(jù)患者需要吸痰，必要情況下行聲門下吸引；定時監(jiān)測氣囊壓力，4 h/次；做好氣道濕化管理。（5）呼吸機管道管理：定時更換呼吸機管道，1 次/周，若出現(xiàn)污染情況，則隨時更換；及時傾倒冷凝水。（6）物理干預：評估患者具體情況，以耐受為前提，協(xié)助其進行床上四肢關節(jié)被動活動，2 次/d，30 min/ 次；遵醫(yī)囑予以神經(jīng)肌肉電刺激、機械輔助排痰等。

于對照組基礎上，觀察組實施連續(xù)側轉療法，具體如下。（1）病情評估：患者入住ICU 24～48 h內，臨床醫(yī)師、護士全面評估其病情狀況，判斷是否符合連續(xù)側轉療法指征[吸入氧分數(shù)≤60%，呼吸末正壓≤10 cmH2O；呼吸頻率≤35 次/min，40 次/min ≤心 率≤130 次/min，60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）≤平均動脈壓≤110 mmHg，血氧飽和度≥88%，無急性心肌缺血、心律失常等；肌力≤2 級；Richmond 躁動-鎮(zhèn) 靜 量 表（Richmond agitation-sedation scale，RASS）[5]≤0 分]，符合則開始實施連續(xù)側轉療法，不符合則于24 h 后重新評估。（2）實施前準備工作：準備好搶救設備；協(xié)助患者處于病床中間位置，拉起雙側護欄，將床頭抬高30°，確保呼吸順暢，并仔細檢查各類管道，適當松弛管線、約束帶，以便于患者側轉。（3）具體操作：第1 次實施期間，首先調試Hill-RomProgressa 電動病床（濟南普曼林特商貿有限公司，型號：P7500）的連續(xù)側轉療法模式，選擇適應性練習，側轉時采用預設的50%最大翻身角度（30°），之后持續(xù)遞增，每小時遞增10%，最后按照規(guī)定的最大角度進行側轉，順序為30°左側半臥-半臥-30°右側半臥，循環(huán)進行，約7 分20 秒循環(huán)1 次，時間為18 h；第2 次實施及以后，選擇中等訓練模式，此時氣墊充氣量為80%，患者側轉時翻身角度30°，側轉順序同第1 次；實施期間，護士定時對患者進行叩擊、振動，2 h/ 次，選擇中等模式，每秒1～5 次，時間為20 min；患者床頭抬高始終為30°，于膝下墊一軟枕；護士于實施期間，持續(xù)評估患者各項生命體征，密切檢查各管道、體位是否規(guī)范。（4）實施結束后：妥善安置患者，檢查各管道，促使其恢復原狀，定時進行人工翻身拍背，2 h/次，詳細填寫連續(xù)側轉療法信息表。

兩組均持續(xù)干預至患者脫機。

1.3 觀察指標

比較兩組VAP 發(fā)生情況、機械通氣及ICU住院時間、氧合指數(shù)、生理健康狀況、肺部感染情況。

VAP 診斷標準：（1）經(jīng)胸部X 線、CT 等檢查顯示存在新發(fā)或進展性實變、磨玻璃影；（2）存在膿性氣道分泌物；（3）患者體溫高于38 ℃；（4）患者外周血白細胞計數(shù)高于10×109/L 或低于4×109/L。排除肺結核、急性呼吸窘迫綜合征等疾病。

氧合指數(shù)：干預前、后，抽取患者3 ml 動脈血，檢測動脈血氧分壓（arterial oxygen tension，PaO2），計算氧合指數(shù)[氧合指數(shù)=PaO2/吸氧濃度（fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2）×100%]。

生理健康狀況：干預前、后，采用急性生理與慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE-Ⅱ）[6]評估，包括急性生理學、年齡、慢性健康3 個維度，總評分71 分，評分越高，則生理健康狀況越差。

肺部感染情況：干預前、后，采用臨床肺部感染評分表（clinical pulmonary infection score scale，CPIS）[7]，綜合臨床、微生物學、影像學對肺部感染嚴重程度進行評估，總分12 分，評分越高，則感染越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 VAP 發(fā)生情況

對照組發(fā)生3 例VAP，發(fā)生率為7.32%；觀察組發(fā)生11 例VAP，發(fā)生率為26.83%。兩組VAP 發(fā)生率對比，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.513，P=0.019）。

2.2 機械通氣、ICU 住院時間

觀察組機械通氣、ICU 住院時間均較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組機械通氣、ICU 住院時間對比（d，±s）

表1 兩組機械通氣、ICU 住院時間對比（d，±s）

?t 3.968 3.080 P 0.000 0.003

2.3 氧合指數(shù)

兩組干預前氧合指數(shù)對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組干預后氧合指數(shù)較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組氧合指數(shù)對比（mmHg，±s）

表2 兩組氧合指數(shù)對比（mmHg，±s）

組別 例數(shù) 干預前 干預后 t P對照組 41 225.11±16.33 295.42±20.17 17.348 0.000觀察組 41 223.49±16.41 322.79±23.06 22.465 0.000 t 0.448 5.720 P 0.655 0.000

2.4 生理健康狀況、肺部感染情況

兩組干預前生理健康狀況、肺部感染情況對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組干預后APACHE-Ⅱ、CPIS 評分均較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組APACHE-Ⅱ、CPIS 評分對比（分，±s）

表3 兩組APACHE-Ⅱ、CPIS 評分對比（分，±s）

注：與同組干預前比較，aP＜0.05；APACHE-Ⅱ為急性生理與慢性健康，CPIS 為臨床肺部感染評分表

組別 例數(shù) APACHE-Ⅱ評分 CPIS 評分干預前 干預后 干預前 干預后對照組 41 22.98±2.23 15.51±1.67a 5.10±1.02 3.27±0.65a觀察組 41 23.07±2.26 12.18±1.55a 5.11±1.05 2.60±0.53a t 0.182 9.358 0.044 5.115 P 0.856 0.000 0.965 0.000

3 討論

機械通氣指利用機械裝置代替、控制或改變患者自主呼吸運動的通氣方式，是ICU 常用治療手段，可維持患者氣道通暢，改善通氣及氧合[8]。為維持ICU 機械通氣患者內環(huán)境穩(wěn)定，減少自身消耗，醫(yī)護人員多采用約束、鎮(zhèn)靜藥物等方式，導致患者多處于臥床制動狀態(tài)[9]。長期臥床制動雖可減少機體耗能，但會造成患者心肺功能減退，人工氣道的建立亦會削弱咳嗽反射，導致痰液積聚于下呼吸道，增加VAP 發(fā)生風險[10]。因此，及時采取措施早期解除制動、預防VAP 的發(fā)生是目前臨床工作者亟須解決的難題。

機械通氣患者病情嚴重，無法進行自主活動，護士僅常規(guī)予以四肢關節(jié)被動活動、體位管理等，對VAP 的預防效果有限，加之受ICU 工作量大、人力資源不足等因素影響，執(zhí)行效果不甚理想[11-12]。本研究結果顯示，觀察組VAP 發(fā)生率較對照組低，機械通氣、ICU 住院時間均較對照組短，氧合指數(shù)高于對照組，APACHE-Ⅱ、CPIS 評分均低于對照組，提示在ICU 機械通氣患者中開展連續(xù)側轉療法對預防VAP 的發(fā)生、提高氧合指數(shù)、改善生理健康狀況及肺部感染情況效果顯著，利于縮短機械通氣、ICU 住院時間。其原因為，連續(xù)側轉療法作為早期漸進性活動的一部分，通過床墊充放氣促使患者圍繞縱軸連續(xù)側轉，在早期活動、體位管理兩方面達到平衡，既可避免二次翻身間隔時間延遲，又可定時翻身、拍背，有效預防VAP 的發(fā)生[13-14]。定時叩擊、振動配合吸痰，能夠加快患者氣道分泌物排出，達到預防肺部感染的目的。ICU 機械通氣患者長期臥床會使得呼吸調節(jié)能力下降，出現(xiàn)呼吸無力、脫機困難現(xiàn)象，進而延長機械通氣、ICU 住院時間，VAP 的發(fā)生亦會延長通氣時間。連續(xù)側轉療法在患者床頭抬高30°基礎上實施，在重力、外部力量作用下，能夠促進氣道內分泌物引流，防止痰液大量堆積，改善肺氣體交換，進而降低VAP發(fā)生率，縮短機械通氣時間，改善患者生理健康狀況[15]。長期臥床制動會增加細菌被吸入下呼吸道概率，使患者咳嗽能力減弱，肺內分泌物阻塞呼吸道，導致通氣、換氣受限，氧合作用減弱，而在30°半臥位基礎上，定期左右翻轉，能夠減少通氣-灌注不匹配，有效改善患者呼吸功能，增加氧合。

綜上所述，連續(xù)側轉療法能夠有效降低ICU 機械通氣患者的VAP 發(fā)生率，提高氧合指數(shù)，減輕肺部感染，改善生理健康狀況，進而縮短機械通氣、ICU 住院時間。