馬金鴿 謝晶日

摘要：介紹謝晶日教授治療失眠臨證經(jīng)驗(yàn)，并附醫(yī)案一則加以佐證。謝教授認(rèn)為本病肝為發(fā)病之源，脾為發(fā)病之本，心為發(fā)病之所，日久累及肺腎，治療時(shí)明審病機(jī)，治病求本，靈活應(yīng)用藥對(duì)，配以心理療法，療效頗佳。

關(guān)鍵詞：謝晶日；失眠；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R256.23 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2023）03-0001-04

失眠被包含在睡眠障礙中，相當(dāng)于中醫(yī)的不寐，首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，亦稱為“目不瞑”、“不得臥”等。指患者經(jīng)常性不能獲得正常睡眠，或睡眠質(zhì)量不高，醒后仍感疲勞，或入睡困難，重則徹夜難眠^［1］的一類表現(xiàn)。隨著當(dāng)前經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)不斷復(fù)雜化以及國(guó)民生活形式不斷改善，失眠人群比重也在逐年遞增，全球發(fā)病率約為15%^［2］，而我國(guó)已高達(dá)42.5%，遠(yuǎn)超發(fā)達(dá)國(guó)家，漸趨低齡化^［3］。失眠雖不屬嚴(yán)重疾病，然現(xiàn)已成為人們聚焦的熱點(diǎn)話題，據(jù)研究證實(shí)長(zhǎng)期失眠會(huì)造成患者學(xué)習(xí)能力，執(zhí)行能力，應(yīng)變能力等方面不同程度的損害，進(jìn)一步影響日常生活^［4］，還可誘發(fā)加重原發(fā)疾病，危及人體生命健康。謝晶日教授系國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，黑龍江首屆名中醫(yī)，從事臨床、科研、教育工作40余載，勤求古訓(xùn)、博采眾方、推陳出新，善治內(nèi)科疑難雜癥，筆者有幸隨師跟診，謹(jǐn)記教誨，獲益良多，現(xiàn)將謝師辨治失眠經(jīng)驗(yàn)歸納如下，以供同道參之議之。

1 病因病機(jī)

歷代對(duì)不寐病機(jī)相關(guān)記載可謂百家爭(zhēng)鳴，《靈樞·大惑論》言：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?yáng)，夜行于陰，故陽(yáng)氣盡則臥，陰氣盡則寤”，營(yíng)衛(wèi)循行失常，陽(yáng)盛陰衰可發(fā)為不寐^［5］?！端貑?wèn)》中有“胃不和則臥不安”，脾胃功能不和，夜間睡臥難安。謝師將本病病因歸于情志失調(diào)、飲食不節(jié)，久病臟衰3方面，其中因情志因素所致的失眠達(dá)50%^［6］，居主導(dǎo)地位，然情志不遂與肝膽關(guān)系最為密切。路志正認(rèn)為本病病機(jī)是“膽寒”，治療時(shí)主張以“寧膽”為核心^［7］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)，肝膽氣機(jī)的調(diào)控對(duì)睡眠生理性節(jié)律起主要作用^［8］，社會(huì)壓力激增，機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于高壓環(huán)境，肝膽不能正常運(yùn)作致不寐頻發(fā)。謝師認(rèn)為五臟皆可致不寐，非獨(dú)心也，其中肝為發(fā)病之源，脾為發(fā)病之本，心為發(fā)病之所，日久可累及肺腎。誠(chéng)如《難經(jīng)》所載：“臥之安者，神藏于心，魂歸于肝……神機(jī)不安亦可生本病?！蔽迮K主五神，倘若五臟功能失職，五神則居無(wú)定所，而致神魂不安。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 明辨病機(jī)，治病求本

2.1.1 疏肝解郁，兼理氣化瘀 此法適用于肝氣郁結(jié)、氣郁化火、氣滯血瘀、痰熱內(nèi)擾之證。肝郁患者多兼伴胸邪脹滿疼痛，痛無(wú)定處，喜嘆息，脈弦數(shù)等表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)口苦、急躁易怒，大便干，小便黃等提示肝郁化火，肝火旺盛?！端貑?wèn)·刺熱篇》中有：“肝熱病者，小便先黃，腹痛多臥，身熱。熱爭(zhēng)則狂言及驚，脅滿痛，手足燥，不得安臥?！薄捌咔槭紫确父巍?，當(dāng)今人們所面臨問(wèn)題挑戰(zhàn)嚴(yán)峻，焦慮、惱怒、緊張等消極情緒不得及時(shí)排解，肝氣郁結(jié)，氣郁日久化火，火熱擾亂心神，不得安寧。謝師認(rèn)為肝為發(fā)病之源，治療時(shí)主張疏肝解郁，暢達(dá)肝氣?！秲?nèi)經(jīng)》中有：“百病皆生于氣”，首次明確氣機(jī)與疾病發(fā)生的關(guān)系，氣暢則百病皆有出所，不變他病，肝主疏泄，為全身氣機(jī)運(yùn)行傳導(dǎo)的重要器官?！兜は姆āち簟吩唬骸皻庋獩_和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！备螢閯偱K，喜條達(dá)而勿抑郁，脾可運(yùn)化，脾胃為氣機(jī)升降轉(zhuǎn)輸之門戶，肝脾樞機(jī)不利，不寐乃成。治療時(shí)常以柴胡疏肝散、龍膽瀉肝湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減化裁。肝郁較甚者配香櫞、佛手、延胡索以增行氣疏肝之力；脾虛甚見(jiàn)大便溏泄、水谷難化者加山藥、茯苓、薏苡仁等健脾祛濕；大便秘結(jié)、排出費(fèi)力者可用火麻仁、郁李仁、大黃等下氣通腑。

“久病必瘀”，吳清明曾指出血瘀既是失眠發(fā)生的致病因素，又是遷延不愈的病理產(chǎn)物^［9］，故對(duì)于長(zhǎng)期失眠患者謝師常配伍一定量的川芎、桃仁、丹參、路路通等活血之品，血為氣之母，血液充盛，流動(dòng)通暢可推動(dòng)氣的運(yùn)行，以達(dá)氣暢病自解目的。

2.1.2 養(yǎng)血除煩，輔清心豁痰 此法適用于肝血不足、痰熱內(nèi)擾之證，相同點(diǎn)是兩者均有心煩難眠表現(xiàn)，其中前者以正虛為主，伴見(jiàn)兩目干澀、爪甲不榮、月經(jīng)量少，脈弦細(xì)無(wú)力等肝血不足表現(xiàn)，謝師治療時(shí)喜用酸棗仁湯加減，血虛甚者應(yīng)重用當(dāng)歸、白芍、熟地黃等。本方是治療失眠的基礎(chǔ)方，具寧心補(bǔ)肝，養(yǎng)血安神之功效，《金匱要略》中對(duì)此有記載：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)結(jié)論示：酸棗仁湯可通過(guò)干預(yù)神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)、調(diào)控炎性細(xì)胞因子、參與下丘腦-垂體-腎上腺軸功能等途徑改善失眠^［10］。然后者以邪實(shí)為主，兼見(jiàn)咳吐黃痰、聲高氣粗、言語(yǔ)錯(cuò)亂，舌質(zhì)、紅苔黃膩等痰熱表現(xiàn)?！稄埵厢t(yī)通》云：“脈滑數(shù)有力不得臥者，中有宿滯痰火?！卑俨《嘤商底魉?，痰隨氣升，蒙蔽清竅，傷陰耗氣，擾亂腦神，且痰熱內(nèi)蘊(yùn)，阻礙正常氣機(jī)，致疾病遷延難愈。謝師認(rèn)為痰熱形成主要有以下2方面：（1）情志不遂，肝木雍遏，脾土不運(yùn)，水液運(yùn)行受阻，水濕停聚，稽久化熱；（2）飲食不節(jié)，火熱內(nèi)生，火邪灼燒，煉液凝痰。治療時(shí)應(yīng)酌情加減清熱化痰之味，如瓜蔞、竹茹、半夏、桔梗等以理順氣機(jī)循行之通路；見(jiàn)口舌生瘡、小便灼熱等心火甚者加郁金、黃芩、梔子等；陰液虧損嚴(yán)重見(jiàn)口干唇干，舌有裂紋者可用沙參、石斛、麥冬等養(yǎng)陰益氣。

2.1.3 補(bǔ)脾養(yǎng)心，配調(diào)補(bǔ)心腎 此法適用于心脾兩虛、心腎不交之證。心主神志，在五臟六腑中起統(tǒng)率作用，主管他臟意識(shí)形態(tài)及生理功能；脾主運(yùn)化，可將水谷轉(zhuǎn)為精微，化生赤血，潤(rùn)澤周身，二者共同參與機(jī)體代謝過(guò)程，維持人體動(dòng)態(tài)穩(wěn)定，一旦平衡被打破，易釀成病患。誠(chéng)如《江澤之醫(yī)案》所言：“先后天向?qū)俨蛔?，?jīng)營(yíng)操勞過(guò)度，心脾兩虛。此因悲郁傷中，致中氣不振，心悸，食入易汗，臥不安眠。”說(shuō)明心氣不振，血不養(yǎng)心，神明失養(yǎng)，乃致不寐；過(guò)度憂思傷脾，脾虛無(wú)力運(yùn)化，氣血生化乏源，無(wú)以養(yǎng)心，心血不榮，神無(wú)所歸，睡臥不安。心脾兩虛是失眠的常見(jiàn)類型，現(xiàn)以年輕人多見(jiàn)，由于應(yīng)酬聚會(huì)頻、長(zhǎng)期進(jìn)食不規(guī)律，加之工作操勞、房貸車貸等壓力大，又缺乏體育鍛煉，最終傷及心脾導(dǎo)致不寐，癥見(jiàn)多夢(mèng)易醒，醒后難寐，伴面色慘白、心悸、氣短、神疲、四肢無(wú)力，舌質(zhì)淡、脈細(xì)無(wú)力等。謝師常用歸脾湯化裁，以求益氣健脾，補(bǔ)血養(yǎng)心，有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固，謝師在治療時(shí)重用黃芪30 g，炒白術(shù)20 g，以期氣能生血?！秱摗份d：“少陰病得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！贝藶樽钤缬涊d心腎不交型不寐的古籍，心火上亢不能潛降于腎，腎水不足無(wú)以上濟(jì)于心，致心中煩悶不得安眠。治療當(dāng)以寧心滋腎為主，謝師常以交泰丸為基礎(chǔ)加減應(yīng)用，《本草綱目》云：“黃連與肉桂同用，則心腎交于頃刻?！秉S連清心制過(guò)亢心火，肉桂暖腎補(bǔ)不足之腎水，上下交通，睡臥安穩(wěn)?！靶哪I不交……陰虛者多，但亦偶有陽(yáng)虛者，”因此臨證時(shí)應(yīng)細(xì)審陰陽(yáng)偏衰的主次，對(duì)于腎陽(yáng)虛偏重者可用杜仲、巴戟天、淫羊藿等溫補(bǔ)腎陽(yáng)。

2.2 巧用藥對(duì)，靈活配伍 藥對(duì)是在中醫(yī)歷史長(zhǎng)河中逐步演變形成的，常為兩藥之間進(jìn)行組合，加強(qiáng)某些藥物療效，以達(dá)到預(yù)期治療目的特殊用法?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“藥有七情……凡此七情，合和視之，當(dāng)用相須、相使者良，勿用相惡、相反者。^［11］”龍骨-牡蠣、合歡花-首烏藤、百合-知母是謝師臨床常用的藥對(duì)。張錫純?cè)唬骸褒埞悄馨不?，牡蠣能?qiáng)魄。魂魄安強(qiáng)，精神自足，虛弱自愈也。^［12］”龍骨屬陽(yáng)，能益陰潛上越之浮陽(yáng)；牡蠣屬陰，能益陰而攝下陷之沉陽(yáng)，二者合用，可達(dá)滋陰潛陽(yáng)、安撫心神目的^［13］，龍骨、牡蠣是謝師治療頑固性失眠應(yīng)用最多的藥對(duì)，凡陰陽(yáng)失交，心神被擾，燥動(dòng)不安者，無(wú)論體質(zhì)虛弱亦體格壯實(shí)均可。合歡花入心、肝經(jīng)，解郁安神，《本經(jīng)》言“合歡花利心志，令人歡樂(lè)無(wú)憂?！睘槭韪螝?、悅心神之要藥；首烏藤又名夜交藤，主養(yǎng)血安神，《飲片新參》中載：“養(yǎng)肝腎，止虛汗，安神催眠。”二藥不僅在功效上協(xié)同，又在習(xí)性上順應(yīng)自然界晝夜更替規(guī)律^［15］，白晝開，黃昏閉，能引陽(yáng)入陰，凡此兩者相須為用，可使陰陽(yáng)調(diào)和，寤寐恢復(fù)，臨床上用于陰血不足，陽(yáng)不入陰所致失眠伴焦慮患者^［14］。百合知母湯首見(jiàn)于《金匱要略》，由百合和知母2味藥組合而成，其中百合甘、寒，入心、肺經(jīng)，清熱養(yǎng)陰，兼益氣安神，是療百合病之要藥，誠(chéng)如《本草蒙笙》所言“養(yǎng)臟益智，安膽定心”；知母味苦甘，性寒，可瀉火除煩，潤(rùn)燥滋陰。現(xiàn)代藥理研究顯示，百合具有抗疲勞，改善睡眠，調(diào)節(jié)免疫等療效^［16］；知母所含有效成分對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)效果明顯，可發(fā)揮抗抑郁、預(yù)防老年癡呆、保護(hù)腦神經(jīng)等作用^［17］。兩者相伍用于陰虛內(nèi)熱，心神燥亂之抑郁患者。

2.3 怡情易性，未病先防 謝師常言患者平時(shí)除口服中藥湯劑外，還應(yīng)注意精神調(diào)攝，保持愉悅心情。國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者調(diào)查結(jié)果顯示：失眠的發(fā)生一可歸于患者本身的易感性，如性別、性格、年齡、體質(zhì)、遺傳等，其中以性格為主導(dǎo)，大部分失眠患者可能存在人格缺陷，性格偏于內(nèi)傾或不穩(wěn)定性，易敏感多疑、自我譴責(zé)、遇事逃避；二為外界因素干擾，如睡眠環(huán)境突然改變、精神方面刺激、軀體疾病發(fā)作等^［18-19］。就診時(shí)，謝師反復(fù)叮囑患者日常可養(yǎng)花、釣魚、喝茶、下棋、聽曲等，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，禁食香燥食物，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，切忌過(guò)度關(guān)注病情，必要時(shí)可以去心理?？凭驮\。早在《素問(wèn)·上古天真論》中就強(qiáng)調(diào)了養(yǎng)生重要意義：“上古之人……飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞……恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)？”通曉養(yǎng)生之道的人，懂得隨自然變化適時(shí)調(diào)整，作息規(guī)律，飲食合理，心境平和，形體健碩，往往知足且長(zhǎng)壽^［20］。劉雅麗等^［21］根據(jù)五臟動(dòng)靜結(jié)合、內(nèi)外統(tǒng)一的生理特性，對(duì)冠心病失眠患者進(jìn)行觀察，最終證明五行音樂(lè)配合穴位按摩的高效性，在提高患者睡眠效果的同時(shí)，還可抑制交感神經(jīng)興奮，起舒緩作用等。

3 典型病案

女，55歲，首診時(shí)間2021年1月3日。患者失眠2年余，平素性情急躁剛烈，近1周因家庭瑣事煩勞，情志不遂，致失眠加重，入夜難眠，多夢(mèng)易醒，且伴兩脅脹痛，情緒抑郁、煩躁。聽聞其他親友言謝師尤善治情志疾病，今為求緩解疾病痛苦，遂來(lái)就診。患者現(xiàn)失眠，入睡困難，口服安定后3～4 h后稍有困意，多夢(mèng)易醒，且伴兩脅脹痛、頭痛，肢體沉重，大便2～3日1行，排便不暢，質(zhì)黏，食欲差，口干口苦，舌紅，苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。腦血流圖示：各動(dòng)脈血流速度均正常。中西診斷：不寐-肝郁化火證；西醫(yī)診斷：失眠。治法：疏肝瀉火，鎮(zhèn)靜安神。處方：柴胡10 g，生白術(shù)15 g，香櫞15 g，香附15 g，陳皮15 g，焦三仙各15 g，枳實(shí)10 g，川楝子15 g，夜交藤30 g，合歡皮15 g，郁金15 g，煅龍牡各20 g，黃芩10 g，梔子10 g，太子參10 g，秦艽15 g，牡丹皮15 g。14劑，日1劑水煎服，早晚溫服。2021年1月17日二診：入睡困難有所緩解，兩脅脹痛、肢體沉重稍減輕，現(xiàn)大便2日1行，排便不暢感消失，食欲略增強(qiáng)，晨起口苦，舌暗紅，苔黃膩，少津，脈弦數(shù)。予上方加炒棗仁10 g，柏子仁10 g，蓮子心10 g，姜黃10 g，共14劑。2021年2月1日三診：患者自述睡眠明顯好轉(zhuǎn)，兩脅疼痛消失，食欲大抵正常，大便每日1次偏干，舌暗紅，苔黃膩，少津，脈數(shù)微弦。予上方去焦三仙，加玄參15 g，川芎15 g，共14劑。2021年2月20日四診：視其神色好轉(zhuǎn)，心情愉快，肢體輕盈，患者自述病情改善，諸癥狀均緩解，睡夢(mèng)香甜，每晚可睡5～6 h。舌稍紅，苔薄黃，脈微滑數(shù)。繼續(xù)服上方14劑以鞏固治療。后隨訪至今未曾復(fù)發(fā)。

按：該患中年女性，多年性情剛烈獨(dú)立，病初時(shí)未予以重視，每遇事不愿與他人訴說(shuō)，致諸癥狀加重，痛不欲生。郁悶日久不得解，肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，郁久化火，邪火擾神，神魂不安而致睡眠不佳；肝主疏泄，肝郁則全身氣機(jī)不暢，不通則痛，表現(xiàn)為兩脅脹痛、頭痛；膽失疏泄，膽汁上溢則口苦；肝郁氣滯，氣機(jī)不利，腑氣不通，大腸傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停，故大便數(shù)日1行；肝木升發(fā)太過(guò)，橫犯脾胃，脾失健運(yùn)，無(wú)力運(yùn)行水谷則納少，無(wú)力推動(dòng)水液則肢體酸沉、糞質(zhì)粘滯，津液不得上承則口干；舌紅，苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)均為肝郁化火之象。方以柴胡、香附、香櫞，疏肝行氣解郁；川楝子、郁金，疏肝瀉火除煩；牡丹皮、梔子涼血活血；合歡皮、夜交藤、煅龍牡，安神助眠；枳實(shí)因勢(shì)利導(dǎo)、下氣通便；黃芩、秦艽清熱利濕，白術(shù)、陳皮、焦三仙，健脾行氣消食，同時(shí)固護(hù)胃氣，恐寒涼金石傷伐。謝師根據(jù)四診明辨病機(jī)，將疏肝理氣法貫穿治療始終，肝氣得舒，火熱自除，神魂可歸，夜寐能安，并根據(jù)舌脈靈活增減藥味，諸藥共用，收效明顯。

4 小結(jié)

失眠是現(xiàn)今臨床的多發(fā)疾病，提高患者睡眠質(zhì)量、減低復(fù)發(fā)率是我們需迫切解決的問(wèn)題，然西醫(yī)治療常以減輕癥狀為主，予鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥，甚或抗精神病藥等，往往療效迅速，但選擇性低、副作用 多，不能從根本上治愈，長(zhǎng)此以往加重患者心理負(fù)擔(dān)，謝師在治療時(shí)從五臟入手，明辯病機(jī)，治病求本，并配合養(yǎng)生調(diào)攝療效顯著，值得同輩不斷探索挖掘。

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（收稿日期：2022-06-27）