曹梓平 孟嬌 曹俊巖

摘要：總結(jié)何成瑤教授治療子宮內(nèi)膜異位癥合并崩漏經(jīng)驗(yàn)。何成瑤教授認(rèn)為內(nèi)異癥的發(fā)病以腎虛血瘀為主，氣滯、痰濕、寒凝等均為致病因素。治療上以“養(yǎng)精育胞”為理論原則，建立“寧心堅(jiān)腎、溫樞三焦”的治法。

關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)膜異位癥；崩漏；養(yǎng)精育胞法；何成瑤

中圖分類(lèi)號(hào)：R711.71 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2023）03-0010-03

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織在子宮體腔以外的部位生長(zhǎng)、浸潤(rùn)而引起的癥狀^［1］。其中月經(jīng)異常占10%-30%，因異位內(nèi)膜侵犯卵巢正常組織影響排卵，表現(xiàn)為淋漓下血不斷，或經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)。近年來(lái)EMs發(fā)病率不斷升高，與宮腔鏡操作、剖宮產(chǎn)率及人工流產(chǎn)增多密切相關(guān)。EMs具有易復(fù)發(fā)、病程長(zhǎng)、癥狀重、病變廣泛的特點(diǎn)，對(duì)患者及其家庭造成惡劣的影響。近年來(lái)，諸多中醫(yī)學(xué)者結(jié)合自身臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從中醫(yī)角度探索內(nèi)異癥的病因病機(jī)，且結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的治療方法，在治療上取得了一定的療效。

何成瑤，教授，全國(guó)名老中醫(yī)，醫(yī)術(shù)尤為精湛，從醫(yī)已有60余年，在處理婦科經(jīng)帶胎產(chǎn)癥等疑難雜癥疾病方面都頗有精深造詣，在中醫(yī)藥對(duì)EMs的辨證治療應(yīng)用上更易有其獨(dú)特深刻的見(jiàn)解。本文旨在介紹何成瑤教授以養(yǎng)精育胞法治療子宮內(nèi)膜異位癥合并崩漏的經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

何老認(rèn)為腎虛血瘀，阻滯沖任是EMs的主要病機(jī)。內(nèi)異癥是一種激素依賴(lài)性病癥，異位內(nèi)膜會(huì)因雌孕激素變化，而出現(xiàn)周期性的出血?！堆C論·瘀血》中曰：“然既是離經(jīng)之血.雖清血鮮血.亦是瘀血。”婦女情志內(nèi)傷或經(jīng)期感受風(fēng)寒、或房事不節(jié)或孕育過(guò)頻等均可使沖任不固，經(jīng)血失于固攝，發(fā)為離經(jīng)之血，形成瘀血。瘀血阻滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，形成癥瘕。腎為先天之本，是人體生命活動(dòng)的動(dòng)力?！敖?jīng)水出諸腎”，腎氣有余，則天癸有源，月經(jīng)定期來(lái)潮；若腎氣虧虛，沖任虛衰，天癸漸竭，則月經(jīng)和生殖能力皆受影響。腎精既稟受于先天，亦受后天水谷精微滋養(yǎng)，無(wú)論是先天不足或是后天失養(yǎng)皆可致腎精虧虛，氣血運(yùn)行失常而致蓄血成瘀。腎虛日久，累及他臟，亦使氣血失和，損傷沖任，胞脈瘀積。脈絡(luò)瘀阻，氣血運(yùn)行不暢，亦可阻礙腎臟生理功能，兩者互為因果。

2 治療

何成瑤教授首創(chuàng)“養(yǎng)精育胞”理論統(tǒng)領(lǐng)婦科證治，認(rèn)為胞宮精血足，經(jīng)不失其信，月事適時(shí)至矣，則孕胎易成；胞宮氣血和，胞絡(luò)得其養(yǎng)，胞脈得其充矣，則無(wú)諸病痛。在此理論指導(dǎo)下立“寧心堅(jiān)腎、溫樞三焦”之法，自擬調(diào)經(jīng)、消炎、通阻諸方靈活用于經(jīng)帶胎產(chǎn)雜諸病。

2.1 寧心堅(jiān)腎，化瘀調(diào)攝 何成瑤教授認(rèn)為，腎為沖任之本，天癸之源，胞絡(luò)系于腎。若腎陽(yáng)虛則陽(yáng)氣溫煦、推動(dòng)血行力量減弱，氣血瘀滯，損傷胞絡(luò)；胞宮失于溫煦，陰寒內(nèi)生，不能攝精成孕。若腎陰虛則虛火內(nèi)生，燔灼津液而成瘀，阻滯于沖任。腎虧精少，則沖任不充，血海虧虛，胞宮失于濡養(yǎng)，兩精相搏受阻，故不能受孕；腎氣虧虛，則沖任失固，經(jīng)血失于調(diào)攝，胞宮蓄溢失常；同時(shí)瘀血不去，新血不能歸經(jīng)，經(jīng)血非時(shí)以下。病程日久，氣血兩虛，累及多臟。

夏桂成教授提出心腎子宮軸學(xué)說(shuō)，認(rèn)為正常月經(jīng)周期是心腎交合下人體內(nèi)陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化的過(guò)程，由心主宰子宮的開(kāi)瀉，以達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡^［2］。何成瑤教授同樣認(rèn)為心腎交合在陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化和子宮定時(shí)藏瀉過(guò)程中起重要作用。心腎兩經(jīng)同出于少陰經(jīng)，心位于上焦，屬火；腎居下焦，屬水。心火和腎水相交才能維持陰陽(yáng)、水火的動(dòng)態(tài)平衡。情志內(nèi)傷或煩心過(guò)度皆可耗傷心血，虛及心陰，心陰不足不能下濟(jì)腎陰，影響腎的生理功能，從而影響子宮的藏泄功能^［3］。若水火失濟(jì)，可致沖任損傷，子宮藏瀉失司，陰虛火旺，擾動(dòng)血海，甚則陰虛及陽(yáng)，陽(yáng)不足致瘀，瘀阻胞絡(luò)，離經(jīng)之血不能歸經(jīng)，發(fā)為崩漏^［4］。因此腎虛血瘀為本病發(fā)病之本，治療上當(dāng)以寧心堅(jiān)腎，化瘀調(diào)攝為主。

2.2 溫樞三焦，疏肝健脾 三焦是人體氣、血、津、液生發(fā)和運(yùn)行的場(chǎng)所，在病理狀態(tài)下亦是有形或無(wú)形之邪傳變的通道。且三焦系膜是腎主生殖及運(yùn)輸天癸的通路，是運(yùn)行沖任氣血的途徑，亦是胞宮、胞脈、胞絡(luò)的重要組成部分^［5］。三焦功能的正常運(yùn)行有賴(lài)于各臟腑功能正常及相互協(xié)調(diào)，若任一臟腑的功能出現(xiàn)異常，皆有可能引起三焦運(yùn)行失常，導(dǎo)致氣滯、痰凝、濕阻等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，從而引發(fā)疾病。何成瑤教授認(rèn)為氣滯、寒凝、濕熱等均可為EMs的致病因素。而三焦氣化樞轉(zhuǎn)是氣血生化之根本，三焦為瘀濕阻滯，必影響其升降出入，不利化生。

脾胃同屬中焦，脾胃之氣的升降協(xié)調(diào)是人體陰陽(yáng)協(xié)調(diào)平秘的保證之一^［6］?！端氖バ脑础分醒裕骸爸袣馑t升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病……四維之病，悉因于中氣?！逼⑽附∵\(yùn)則氣機(jī)升降有常，氣血運(yùn)行有序，百病不生。然脾喜燥惡濕，易受濕邪困擾。若脾為濕困，氣機(jī)運(yùn)行受阻，易致氣滯血瘀，沖任不暢，胞脈瘀滯?！陡登嘀髋啤费裕骸把酥兄萜⑼了y(tǒng)攝，脾不統(tǒng)血，是以崩漏，必治中州也?！逼⒅鹘y(tǒng)血，脾氣不足，則血失固攝，溢于脈外，阻滯脈絡(luò)，甚則發(fā)為崩漏。脾又為后天之本，飲食水谷皆經(jīng)脾之運(yùn)化成精微物質(zhì)，若脾氣不足且飲食不節(jié)，過(guò)食生冷寒涼油膩之品，勢(shì)必?fù)p傷脾胃陽(yáng)氣，使寒凝經(jīng)脈，阻滯脈絡(luò)；脾腎兩者互相滋養(yǎng)，若后天氣血化生不足，則腎失所養(yǎng)，血海虧虛，胞宮失于濡養(yǎng)。中焦承接上下，氣血同出于中焦，若中焦斡旋運(yùn)化失司，則上焦之氣無(wú)從生化，下焦之精血無(wú)以充盈^［7］?！芭右愿螢橄忍臁?，婦人病多以血分不足或氣血失和而起。肝主疏泄，肝氣條達(dá)與氣血調(diào)和密切相關(guān)。在現(xiàn)代生活中，女性面對(duì)生活、工作、生育等方面的壓力常多思慮，耗氣傷血，造成肝氣不疏、肝血虧虛，日久可致血瘀。同時(shí)，抑郁、焦慮等情緒可促進(jìn)EMs的發(fā)生、發(fā)展，EMs也可從多方面引起患者的抑郁、焦慮等情緒，從而影響氣機(jī)正常運(yùn)行^［8］。而情志過(guò)極常使肝疏泄失常，氣機(jī)運(yùn)行受阻，形成兼夾氣郁、血瘀等復(fù)雜病癥。

肝脾兩者在生理病理上相互影響。脾氣健運(yùn)，運(yùn)化不失其常，水谷精微充沛，才能滋肝養(yǎng)肝；肝之疏泄有序，才能將精微物質(zhì)輸送全身，調(diào)暢全身氣血。而肝之疏泄有賴(lài)于脾臟之氣升降。無(wú)論是肝氣郁結(jié)致木旺乘土或脾失運(yùn)化致土虛木乘，皆可導(dǎo)致肝脾不和，氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)阻。因此治療時(shí)應(yīng)兼顧溫樞三焦，疏肝健脾。

2.3 方藥分析 何成瑤教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為婦科出血病證在整體病變上與“陰虛陽(yáng)博”，腎陰精水不足有關(guān)，而局部病變上又與“瘀結(jié)血室致血不歸經(jīng)”有關(guān)。病程長(zhǎng)者，氣隨血脫，氣虛失于固攝，經(jīng)血非時(shí)以下，且陰虛生熱，迫血妄行。自擬調(diào)經(jīng)3號(hào)方以滋陰益氣，止血調(diào)經(jīng)。方藥組成：黃芪 15 g，黨參 15 g，益母草30 g，金櫻子15 g，烏賊骨15 g，白芍 10 g，白術(shù)10 g，升麻10 g，艾葉炭15 g，炒梔子15 g，女貞子12 g，墨旱蓮 12 g，茜草 12 g，麥冬 12 g，五味子 10 g，烏 藥 12 g，生地炭 15 g，甘草6 g。本方由安沖湯、舉元煎、二至丸加減組成。方中以白術(shù)、黃芪、黨參、升麻為君以補(bǔ)氣養(yǎng)血；茜草涼血止血；墨旱蓮滋陰止血；艾葉炭、生地炭化瘀止血，以防后害；金櫻子、烏賊骨、麥冬滋陰收斂止血；益母草、白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；女貞子益腎養(yǎng)陰；烏藥溫腎散寒；炒梔子涼血止血；五味子補(bǔ)腎養(yǎng)心；甘草調(diào)和諸藥。寓崩漏者，塞流與澄源并用。現(xiàn)代研究表明，安沖湯可通過(guò)降低子宮內(nèi)膜中卵巢激素受體含量，影響雌二醇和孕酮對(duì)內(nèi)膜的作用，以達(dá)到止血的目的，同時(shí)可使患者VEGF、EGF的表達(dá)均顯著升高，以促進(jìn)子宮內(nèi)膜和血管生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，其作用機(jī)制并不是抑制卵巢功能從而達(dá)到改善內(nèi)分泌，而是通過(guò)非甾體途徑，因此療效及安全性更佳^［9-10］。現(xiàn)代研究表明，二至丸在縮短凝血時(shí)間、調(diào)節(jié)自身免疫功能、保肝降酶、抗炎等方面有較好的作用^［11］。加減：兼血瘀者，養(yǎng)血化瘀止血，加失笑散，藥用五靈脂，入肝經(jīng)，通利血脈；瘀熱交阻者加馬鞭草，清熱化瘀止血，增強(qiáng)益母草、茜草化瘀止血作用。頭暈耳鳴者加酸棗仁以增強(qiáng)麥冬、五味子養(yǎng)陰清心，益氣生津之功。

3 典型病案

劉某，女，27歲，2021年8月6日因“月經(jīng)量增多2月多，不規(guī)則陰道流血14天”就診?；颊?月多前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)量多，經(jīng)期時(shí)間延長(zhǎng)，經(jīng)行腹痛加劇，曾于外院診斷為巧克力囊腫。14 d前再次出現(xiàn)陰道流血，至今未凈，起初量多，夾大量凝血塊，現(xiàn)仍有少量陰道流血，色淡紅，稍感小腹隱痛，腰膝酸軟，形寒肢冷，易感勞累。舌質(zhì)淡苔白膩，脈細(xì)弱。婦科檢查：右側(cè)附件區(qū)捫及一直徑約4cm囊性包塊，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，活動(dòng)差。輔查：婦科B超提示：右側(cè)卵巢內(nèi)囊性結(jié)構(gòu)，考慮巧克力囊腫可能。中醫(yī)診斷：崩漏 腎虛血瘀癥。西醫(yī)診斷：巧克力囊腫。方藥：調(diào)經(jīng)3號(hào)方，組成：炙黃芪40 g，黨參15 g，麩炒白術(shù)30 g，升麻10 g，當(dāng)歸20 g，川芎10 g，女貞子12 g，旱蓮草及茜草各12 g，益母草30 g，金櫻子15 g，烏賊骨15 g，白芍及五味子各10 g，麥冬12 g，艾葉炭15 g，炒梔子15 g，烏藥12 g，生地炭15 g，荊芥炭15 g，甘草6 g。5劑，顆粒劑，每日１劑，3次/日，每次用１００ｍＬ水沖服。健脾生血顆粒5 g×24袋，15 g，3次/日。二診：2021年8月13日，訴服藥后出血量明顯減少，其他癥狀均有好轉(zhuǎn)。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)弱，繼續(xù)上方服用2劑后血止。

按：該患者瘀血阻滯胞脈，沖任不暢，胞宮藏瀉失司，則經(jīng)量增多，久而不止；腎陽(yáng)虛失于溫煦顧見(jiàn)腰膝酸軟、形寒肢冷；日久氣隨血脫，則見(jiàn)神疲乏力；氣虛失于固攝，則經(jīng)血非時(shí)而下；氣虛推動(dòng)無(wú)力，血行受阻，則瘀血漸生，新血不得歸經(jīng)，加重出血。顧以補(bǔ)腎養(yǎng)陰，調(diào)經(jīng)止血為法，以調(diào)經(jīng)3號(hào)方加減，患者出血癥狀明顯改善，但對(duì)于腎虛血瘀，胞脈瘀阻的病癥仍需長(zhǎng)期治療。

4 小結(jié)

目前西醫(yī)在治療EMs上采用手術(shù)聯(lián)合藥物治療及長(zhǎng)期管理的綜合治療方法取得的了一定的療效，但EMs的復(fù)雜性、長(zhǎng)期性給臨床治療帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)^［12］。因此如何改善患者臨床癥狀是婦科研究熱點(diǎn)領(lǐng)域之一。中醫(yī)通過(guò)其獨(dú)特的診療方法在本病的治療上取得了顯著療效。何成瑤教授在辨證時(shí)認(rèn)為久病多虛，本病多以虛實(shí)夾雜，單以祛瘀之法難以達(dá)到療效，因此要以整體思維辨證論治，以補(bǔ)腎活血，溫樞三焦為治法以期取得較好的療效。何成瑤教授在對(duì)該病進(jìn)行藥物治療的同時(shí)也幫助患者減輕心理壓力，倡導(dǎo)調(diào)暢情志，注重飲食宜忌，為EMs的預(yù)防和治療提供了新的思路。

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（收稿日期：2022-04-24）