莊夢迪 姚美玉 劉樹輝 李祥

摘要：基于陽明多氣多血，沖脈隸屬陽明相關(guān)理論，陽明與女性生理病理上有密切聯(lián)系。陽明經(jīng)腑熱盛，脾胃失運(yùn)，內(nèi)生痰濕蘊(yùn)久化熱，陽明胃腸濕熱之邪互結(jié)滯于中焦，上蒸可達(dá)頭面、心肺，中則阻滯脾胃，下注可至肝腎、胞宮，則月事不下；陽明胃熱耗傷津液精血，或陽明受病化生氣血乏源，沖任胞宮空虛，則月經(jīng)停閉。探討陽明與多囊卵巢綜合征的關(guān)系，提出其病機(jī)陽明胃熱太陰脾濕，胃強(qiáng)脾弱、胃熱脾濕，濕熱蘊(yùn)結(jié)。

關(guān)鍵詞：多囊卵巢綜合征；陽明；沖脈；胃

中圖分類號：R711.75 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2023）03-0097-05

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是女性一種常見的生殖內(nèi)分泌疾病^［1］，其在女性中發(fā)生率為5%～20%^［2］，以排卵功能障礙、卵巢多囊樣改變、雄性激素分泌過多并伴胰島素抵抗、內(nèi)分泌代謝紊亂為主要特征^［3-4］，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、無排卵性閉經(jīng)、不孕、多毛、痤瘡、肥胖等^［2］。目前，多囊卵巢綜合征疾病的病因及其發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床表現(xiàn)也各有不同，臨床并發(fā)癥亦極其復(fù)雜。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，多囊卵巢綜合征的發(fā)病主要與遺傳、生活方式、情志影響等方面有關(guān)^［5］。在中醫(yī)古代文獻(xiàn)記載中也無“多囊卵巢綜合征”這一確切病名的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)的多樣性，中醫(yī)醫(yī)家普遍認(rèn)為本病隸屬于“月經(jīng)后期”“月經(jīng)先后無定期”“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等范疇^［6］。

1 陽明與女性生理聯(lián)系

1.1 陽明氣血之源 《素問·陰陽別論篇》曰：“二陽之病發(fā)心脾，……女子不月?！倍?，指手陽明大腸和足陽明胃，即陽明^［7］?！杜平?jīng)論·卷一·月經(jīng)門》亦有釋文：“二陽，足陽明胃脈也。為倉稟之官，主納水谷，……血不能養(yǎng)脾，始焉胃有所受，脾不能運(yùn)化，……是由水谷衰少，無以化精微之氣，則血脈遂枯，月事不能時下矣?！薄度f氏婦人科》：“夫二陽者，手足陽明胃大腸也。……脾氣失養(yǎng)，郁結(jié)不通，腐化不行，胃雖能受，而所謂長養(yǎng)灌溉流行者……。故脾胃虛弱，飲食減少，氣日漸耗，血日漸少，斯有血枯、血閉及血少、色淡、過期始行、數(shù)月一行之病”^［8］。憂愁思慮傷心，心不能生血，脾胃失養(yǎng)，陽明脾胃運(yùn)化功能失常，后天運(yùn)化精微氣血不足，血脈失養(yǎng)則月事不能行。《素問·血?dú)庑沃酒贩Q陽明“多氣多血”。《素問·太陰陽明論篇》稱謂其為“五臟六腑之?！?sup>［^9］。陽明與氣血密切相關(guān)?！杜普凇吩唬骸吧w二陽指陽明胃經(jīng)與大腸經(jīng)也，此二經(jīng)，乃水谷傳化之地，……大腸不病而傳化，則飲食運(yùn)行而脾不勞力。今二陽既病，則傳化不行，……故曰病發(fā)心脾，則氣血不充?！?sup>［^7］清代何松庵、浦天球等醫(yī)家認(rèn)為，陽明胃腸運(yùn)化水谷功能失常，氣血生化乏源，故最終致女子閉經(jīng)等?！峨y經(jīng)》曰：“中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷?！背苍揭嘀赋觥拔笧樗戎＃魇苁嬍痴咭病?，脾胃是水谷之海，腐熟水谷，化生為精血，故稱脾胃是氣血化生之源。所以當(dāng)陽明胃發(fā)病，則心脾無生化之源，精血則無以生化，進(jìn)而導(dǎo)致女子月經(jīng)不行。

《素問》曰：“百病皆有上中下三者，……乃脾胃不足，為百病之始?！薄秲?nèi)經(jīng)》曰：“蓋胃以消化飲食，……是以胃氣息息下行為順，設(shè)或上行則為逆……”?！杜R證指南醫(yī)案》亦指出脾不升清，胃不降濁是脾胃病之源，亦是發(fā)病之關(guān)鍵^［10］。

當(dāng)今人們飲食生活習(xí)慣不合理，心理壓力大等，因此女性受多種因素影響，脾胃運(yùn)化功能受損，陽明濕熱痰濁蘊(yùn)積，濕熱下行于胞宮，熱擾血海；或者情緒不舒，肝氣郁久化熱，熱邪直犯陽明，陽明熱邪熱擾沖脈血海，沖任不固，則發(fā)為崩漏^［11］，亦可熱伏于沖脈血海，暗耗營陰，月水之精血營陰乏源無以行經(jīng)，則發(fā)為經(jīng)遲經(jīng)少、乃至閉經(jīng)^［12］。

1.2 沖脈隸于陽明 《難經(jīng)·二十八難》曰：“沖脈者，起于氣沖，并足陽明之經(jīng)，……”。從經(jīng)脈走行可知沖脈與足陽明胃經(jīng)相互交連，可知其兩經(jīng)在生理病理上密切相關(guān)。《素問·痿論篇》指出：“沖脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌溪谷，與陽明合于宗筋，……而陽明為之長?！睆堝a純亦指出“沖脈上隸于陽明，下連于腎少陰經(jīng)”^［13］；《濟(jì)陰綱目·調(diào)經(jīng)門》武之望提出：“任脈主任一身之陰血。太沖屬陽明，為血之海。故谷氣盛，則血海滿，而月事以時下?！泵鞔鷱埦霸馈秼D人規(guī)·經(jīng)脈類》指出：“沖脈為月經(jīng)之本也……而陽明胃氣又為沖脈之本也^［14］”。沖脈與陽明經(jīng)相交匯，聯(lián)系密切，互為影響，故有“沖脈隸屬陽明”之說。

《醫(yī)燈續(xù)焰》稱沖脈為經(jīng)脈氣血之源，陽明為臟腑氣血之源^［15］；張景岳《類經(jīng)》稱沖脈是“十二經(jīng)精血之海”“……其別而下者，自少陰以滲及肝脾二經(jīng)”^［16］。歷代醫(yī)家認(rèn)為沖脈為血海統(tǒng)領(lǐng)諸經(jīng)的氣血，二陽明又是臟腑氣血之源，沖脈氣血充盛則有賴于陽明之氣血的充養(yǎng)，沖脈起于胞中，太沖脈盛，女子胞宮精血才能按時滿盈溢泄，故月事以時下而有子，從而保證婦人月經(jīng)與生殖能力如常?！皼_脈即氣沖，乃胃脈發(fā)源”。胃主受納，腐熟水谷，運(yùn)輸于脾運(yùn)化水谷精微為氣血，其所化生之氣血充盛于胞宮，故陽明胃脾為氣血生化之源，胃中水谷之氣盛，則沖脈氣血充盛，女子胞宮精血滿盈溢泄有常。

《素問·上古天真論》曰：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮。六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白?！敝嗅t(yī)認(rèn)為陽明脈與女性生殖有密切的聯(lián)系，陽明脈衰是女性生殖功能衰老的開始。沖脈起于胞宮，沖脈血海隸于陽明，而陽明胃又是“水谷之?！?、“氣血生化之源”，沖脈血滿溢又有賴于陽明胃的滋養(yǎng)，女性的月經(jīng)才能按時行至胞宮；胃氣以降為順，脾氣以升為和，且陽明胃經(jīng)多氣多血，胃氣得降則血才能下注沖脈血海，月經(jīng)則行。正如張景岳所說“胃經(jīng)血至，沖脈之血亦至”^［17］。劉新敏教授亦認(rèn)為足陽明胃是多氣多血之腑，胃氣和降，氣血充盛，下注沖任胞宮為月經(jīng)^［18］。若月經(jīng)之本的沖脈功能失常，則會影響女性的生理與生殖功能^［19］?！堆C論》“沖脈利于陽明，沖氣逆，則陽明之氣，隨逆故也”^［20］。沖脈不利又會影響陽明胃，沖脈與陽明互相影響，諸邪侵犯陽明胃，脾胃化生氣血乏源，則沖脈失去氣血的充溢，沖氣亦會不安于下，則沖氣上沖，陽明胃氣上逆。張錫純亦基于《內(nèi)經(jīng)》和陳修遠(yuǎn)的“沖脈不治，取之陽明”提出“沖胃氣逆”。

陽明與三焦亦有密切的聯(lián)系，沖脈與陽明胃腸經(jīng)相交匯，上可達(dá)頭面，中與脾胃相表里，下可至胞宮。如許昕教授認(rèn)為腎氣-天癸-沖任-胞宮生殖軸與“沖脈隸于陽明”之間存在可能的聯(lián)系關(guān)系^［21］。陽明胃腸濕熱之邪互結(jié)滯于中焦，上蒸可達(dá)頭面、心肺，下注可至肝腎、胞宮，中則阻滯脾胃。中焦陽明胃氣機(jī)不順暢，則脾胃易化生濕熱痰濁之邪，陽明熱邪熱易擾沖脈，或陽明胃腸濕熱之邪留滯于胞宮。故臨床上應(yīng)以中焦為切入點來辨治婦科疾病，在治療上應(yīng)用清利陽明濕熱等治法，以清熱化濕理中焦之濕熱痰濁之邪，補(bǔ)益脾腎調(diào)理氣血而調(diào)經(jīng)^［22］。

2 從陽明淺析多囊卵巢綜合征

足陽明胃經(jīng)“下鼻外，入上齒中，還出挾口環(huán)唇，下交承漿”；手陽明大腸經(jīng)“上肩，……入下齒中，還出挾口，交人中”。從經(jīng)脈走向上可知陽明胃腸經(jīng)都經(jīng)行頭面，當(dāng)陽明胃腸有濕熱，濕熱之邪則可上行熏蒸頭面，所以其經(jīng)脈所過之處可見痤瘡易發(fā)^［23］?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹摺钩鲆姖?，乃生痤痱……”陽明經(jīng)多氣多血，陽明熱盛，如若恰逢汗出見濕邪，陽氣被郁，加之陽明熱盛，則陽氣和熱邪與外邪一起堵塞在毛孔之中，發(fā)為痤瘡^［22］。

“發(fā)為血之余”；“血獨(dú)盛則澹滲皮膚生毫毛”；《靈樞·陰陽二十五人》曰：“足陽明之下，血?dú)馐t下毛美長至胸，……手陽明之上，血?dú)馐t髭美。”；“足陽明之上，血?dú)馐?，則髯美長……”；楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》提到“美須者陽明多血”^［24］。發(fā)為血之余而陽明經(jīng)又是多氣多血之經(jīng)，所以在陽明經(jīng)循行之處可見毛發(fā)旺盛之象^［25］。

劉宗厚亦指出：“婦人有胃熱，善食瘦而津液不生，血海竭而名血枯；或脾胃久虛，或形羸氣血俱衰，而致經(jīng)水不行”^［26］。陽明胃熱易耗傷津液精血，或脾氣虧虛，則脾胃化生氣血乏源，以致沖脈血海空虛，則表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、乃至閉經(jīng)?！端貑枴に臅r刺逆從論篇》亦謂“陽明有余病脈痹身時熱”^［27］。徐春甫譯曰：“大抵食味之厚，郁氣之積，……曰熱……婦人見此，月經(jīng)不調(diào)，寒熱變生，稍久，轉(zhuǎn)為潮熱”^［28］。陽明胃火上炎，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津，消谷耗液，故見多食易饑；暴飲暴食，過食肥甘厚味，使得脾胃受損，痰濕內(nèi)生，日久濕積化熱，濕熱互結(jié)滯于中焦，則有身熱多汗、面赤、胃中灼熱、手足熱、便黏膩等熱證表現(xiàn)^［29］。情志不暢，郁久化熱，擾動沖任，氣血失調(diào)，從而引起閉經(jīng)、不孕；飲食不節(jié)或情志不遂使脾胃受損，則脾失健運(yùn)，運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，痰濕聚集于體內(nèi)則易致女子形體肥胖，痰濕之邪下行阻滯沖任胞宮，則會出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)，甚至不能攝精成孕；脾胃運(yùn)水谷精微化氣血不足，氣虛運(yùn)行血液無力，或肝氣郁滯，則氣滯血瘀，瘀血之邪閉阻于胞宮，經(jīng)血不能下行則引起閉經(jīng)或不孕；陽明胃經(jīng)又是水谷之海，多氣多血，氣血生化之源，陽明氣血充盛，向下傳至沖任胞宮，月經(jīng)有血充溢則行，脾胃相表里，心脾胃發(fā)病陽明受之，久則氣血生化無源，沖任血?？仗?，胞宮無血行經(jīng)則月經(jīng)停閉^［30］。

中醫(yī)認(rèn)為胃中熱則消谷善饑，《靈樞·經(jīng)脈》指出：“其有余于胃，則消谷善饑。”《靈樞·大惑論》亦指出：“胃熱則消谷，谷消故善饑?！?。故臨床可見患者易饑善食。且中醫(yī)歷代醫(yī)家認(rèn)為肥胖之人多與過食肥甘厚味有關(guān)，《素問》“肥貴人，則高粱之疾也”?！兜は姆āぞ砦濉ぷ铀镁攀分兄赋觯骸叭羰欠适D人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，……謂之軀脂滿溢，閉塞子宮”^［31］。當(dāng)今女性飲食生活習(xí)慣不合理，經(jīng)常暴飲暴食，過食肥甘厚味，因此易致形體肥胖。然而過食又易傷脾胃，《素問·痹論》“飲食自倍，腸胃乃傷?！迸R床上亦可見多囊卵巢綜合征患者表現(xiàn)出胃強(qiáng)脾弱證的臨床表現(xiàn)，即消谷善饑胃納旺盛，但大便溏薄泄瀉。乃是因為胃的受納腐熟功能旺盛，則易饑擅食，然而納入大量的水谷，脾的運(yùn)化功能則會相對不足，不能將攝入水谷及時轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，加之胃氣應(yīng)以降為順，脾氣應(yīng)以升為和，脾胃升清降濁的功能失常，不能運(yùn)化水谷為精微物質(zhì)，使?jié)駶嵝皟?nèi)存，蘊(yùn)而化痰，引起膏脂堆積異常，則使形體肥胖。如“肥人多濕”“肥人多痰”之說^［32］，痰濕蘊(yùn)積膏脂使人肥胖，這與多囊卵巢綜合征糖脂代謝異常密切相關(guān)^［33］。而肥胖之人又易生痰濕。痰濕郁久化熱，濕熱互結(jié)滯于中焦，陽明胃熱故出現(xiàn)身熱多汗、面赤、胃中灼熱、手足熱、面部痤瘡。濕熱阻滯，沖任不通，經(jīng)血不得下行，故閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)，月經(jīng)過少；濕熱阻于胸脘，則胸脘滿悶。陽明胃經(jīng)多氣多血，沖脈為血海隸于陽明；脾胃之氣升降正常，則血方能下注入血海胞宮則月事能行。故調(diào)理中焦氣機(jī)亦是脾虛胃熱證肥胖多囊卵巢綜合征調(diào)經(jīng)的關(guān)鍵。

3 典型病案

劉某某，女，19歲，學(xué)生。2020年11月23日初診。月經(jīng)不規(guī)則伴面部痤瘡3年余?；颊?2歲初潮，40～45 d行經(jīng)1次，經(jīng)期6～7 d，量中，色深紅，無血塊，無痛經(jīng)。近三年因?qū)W習(xí)壓力大，月經(jīng)延后明顯，2～3個月行經(jīng)1次，經(jīng)期7～8 d，量色同前。2019年2月因停經(jīng)3月余遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行性腺激素六項測定、婦科超聲及生化全項等檢查，診斷為多囊卵巢綜合征，高雄血癥。間斷性服用達(dá)英-35治療，停藥后癥狀反復(fù)?，F(xiàn)患者身高160 cm，體重75 kg，月經(jīng)周期2～3個月，經(jīng)期7～8 d，量中，色深紅，有血塊，經(jīng)前乳房脹痛，末次月經(jīng)2020年9月21日。形體肥胖，面紅油膩，面部痤瘡，頸部黑棘皮癥，體毛茂盛，身熱多汗，煩燥易怒，身胖倦怠，眠欠佳，喜冷飲，大便黏膩，小便稍黃，舌體胖大、舌質(zhì)紅、有齒痕，舌苔黃膩，脈沉滑微數(shù)。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征；中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期；證型：胃熱脾濕證。治則：清熱和胃，健脾化濕。處方：石膏30 g，知母、麩炒蒼術(shù)、醋香附、陳皮、黃芩、當(dāng)歸、姜半夏、膽南星各15 g，茯苓25ｇ，甘草、柴胡、黃連、炒芥子、竹茹各10 g，丹參、赤芍20ｇ，菟絲子30ｇ。日1劑，水煎2次取汁300 ｍL，分早、晚2次口服。共14劑。囑患者同時控制飲食，合理運(yùn)動。2020年12月9日復(fù)診，月經(jīng)尚未來潮，身熱出汗減輕，飲食、大小便尚可，舌邊紅，有齒痕，舌苔淡黃膩，脈沉滑微數(shù)。處方：初診方去竹茹、炒芥子，共14劑。治療半年余，患者體重降至65 kg，面部痤瘡情況改善，月經(jīng)30～40日1行，飲食、睡眠及二便尚可。

按：陽明胃腸濕熱之邪留滯于胞宮經(jīng)血不行則月經(jīng)后期；陽明胃熱則消谷善饑、喜食冷飲；脾虛不運(yùn)痰濕積聚則體胖倦??；情志不舒，肝氣郁結(jié)而化火或痰濕郁久化熱，濕熱互結(jié)滯于中焦，則身熱多汗；陽明胃腸濕熱，熏蒸頭面則面紅油膩、面部生痤瘡；陽明多血多氣經(jīng)行上唇及下腹部則多毛；下行至下焦則大便黏膩，小便稍黃；舌質(zhì)紅、有齒痕，舌苔黃膩，脈沉滑微數(shù)皆是濕熱之象。方中石膏、知母清胃熱，蒼術(shù)、香附祛脾濕；陳皮、茯苓、姜半夏、膽南星、竹茹、炒芥子健脾清熱豁痰以通脈；柴胡、黃芩清泄肝膽濕熱，疏肝調(diào)暢情志；丹參、當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血活血；化瘀通經(jīng)，菟絲子補(bǔ)益腎以調(diào)經(jīng)；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏清熱和胃、健脾化濕之效。囑患者停藥后長期控制飲食，合理運(yùn)動，控制體重以防病情反復(fù)。

4 小結(jié)

基于陽明多氣多血，沖脈隸屬陽明理論，可知陽明胃經(jīng)與多囊卵巢綜合征生理病理上有著密切的聯(lián)系。因當(dāng)今人們因生活飲食習(xí)慣不合理等原因，易致脾胃受困，生成痰濁，痰濕蘊(yùn)久化熱，濕熱互結(jié)滯于中焦，中焦之濕熱上蒸可達(dá)心肺、頭面，下注可至肝腎、胞宮。則陽明胃腸濕熱之邪易留滯于胞宮，則導(dǎo)致月經(jīng)延后、閉經(jīng)等。陽明胃熱之邪熱或肝氣郁久化熱之熱邪易擾沖脈血海，則會出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、崩漏等。陽明胃經(jīng)多氣多血，為水谷之海，陽明受病而氣血化生無源，沖任血海無以精血充溢則月經(jīng)不行。故可見多囊卵巢綜合征的臨床表現(xiàn)多樣性?？煽偨Y(jié)出其病機(jī)陽明胃熱，太陰脾濕，胃強(qiáng)脾弱，濕熱互結(jié)，治療則以清熱和胃，健脾化濕之法。應(yīng)結(jié)合女性的生理特點，佐以調(diào)理氣血、疏肝補(bǔ)腎。為多囊卵巢綜合征的臨床診療提供了診療思路。

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（收稿日期：2022-05-17）