運(yùn)用桂枝去芍藥湯治療病毒性心肌炎臨證經(jīng)驗

胡啟芬 何欣蓉 吳榮

【摘 要】 桂枝去芍藥湯出自方書之祖—仲景之《傷寒論》，為桂枝湯類方之一。桂枝湯被稱之為仲景群方之冠，迄今被廣泛應(yīng)用于多種臨床疾病的治療，其類方在中醫(yī)心系疾病的治療中運(yùn)用頗多。吳榮主任從醫(yī)任教多年，精研中醫(yī)各家經(jīng)典數(shù)載，尤其對于經(jīng)方治療心血管疾病的體會獨(dú)到，經(jīng)驗頗豐。文章總結(jié)吳榮主任運(yùn)用桂枝去芍藥湯治療病毒性心肌炎中后期心陽不足、遷延不愈的臨證經(jīng)驗。

【關(guān)鍵詞】 桂枝去芍藥湯；病毒性心肌炎；心陽；臨證經(jīng)驗

【中圖分類號】R542.2+1?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）03-0058-03

Experience Analysis of Treating Viral Myocarditis with Guizhi Qu Shaoyao Decoction

HU Qifen1 HE Xinrong1 WU Rong2*

1.Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China;

2.Gansu Academy of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730500，China

Abstract：Guizhi qu shaoyao decoction，comes from a famous book，named The Shang Han Lun，was written by ZhangZhongjing， which has been considered the ancestor of the prescription book. Guizhi decoction is known as one of an classic prescription， it has been widely used in treating varieties of diseases. Its similar decoctions are widely used to treat cardiovascular diseases. The director Wu Rong， has been teaching in medicine for many years and has studied various classics of traditional Chinese medicine for several years. He has unique and rich experience of treating cardiovascular diseases， especially in using decoctions of 《Shang Han Lun》. This artical summarized the Clinical Experience of director Wu Rong in the treatment of viral myocarditis with Guizhi qushaoyao decoction.

Keywords：Guizhi Qu Shaoyao Decoction; Viral Myocarditis; Xinyang; Clinical Experience

病毒性心肌炎是指由病毒感染導(dǎo)致心肌的急慢性炎癥，屬感染性心肌?。?］。受氣候變化以及社會生活習(xí)慣改變，該病近年來有發(fā)病率逐漸增高趨勢，患病群體以青年人群增多為主。該病發(fā)病前多有上呼吸道或者腸道感染史，由病毒入侵損傷心肌細(xì)胞觸發(fā)免疫炎癥反應(yīng)而引起相應(yīng)臨床癥狀［2］。該病早期診斷缺乏特異性證據(jù)，西醫(yī)主要根據(jù)病原學(xué)檢測及臨床表現(xiàn)診斷該病，其治療以抗病毒及營養(yǎng)心肌等對癥支持治療為主。但是治療過程中以及治療后部分患者存在的心悸、胸悶、氣短等癥狀，嚴(yán)重影響患者日常工作及生活，明顯降低了患者的生活質(zhì)量，西醫(yī)學(xué)對此并無較好的治療方式。中醫(yī)學(xué)對于心系疾病的治療歷史悠久，近年來隨著中醫(yī)藥在該病治療領(lǐng)域的不斷介入，顯著緩解了患者疾病過程中的不適癥狀，縮短了病程，改善了該病的預(yù)后，使得中醫(yī)藥治療該病的臨床療效逐漸凸顯，為中醫(yī)藥在該病領(lǐng)域的推廣運(yùn)用奠定了基礎(chǔ)。吳榮主任認(rèn)為該病日久耗氣傷陰，邪戀不去而致患者陰陽兩虛，尤其以心陽不足之象更為明顯，故常用“桂枝去芍藥湯”溫補(bǔ)心陽，再加以具體對癥之藥以治療?，F(xiàn)將吳榮主任運(yùn)用桂枝去芍藥湯加味治療該病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

病毒性心肌炎根據(jù)發(fā)病的特征可歸于中醫(yī)“溫病”范疇。肺為華蓋位于人之上焦，又為嬌臟，外邪侵犯多從此而入，出現(xiàn)肺衛(wèi)表證，表證失治誤治后邪氣內(nèi)陷又出現(xiàn)心系病證，正如葉天士所說：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌！备鶕?jù)其臨床表現(xiàn)又可歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”“胸痹心痛”等心系疾病的范疇。綜上可得，其病位在于心胸，其發(fā)病機(jī)制主要為素體虧虛而邪氣侵入?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“正氣存內(nèi)，邪不可干”及“兩虛相得，乃客其形”等論述皆言人身之正氣在防御疾病發(fā)生及發(fā)展過程中的重要性，故中醫(yī)認(rèn)為本病發(fā)病的基礎(chǔ)在于本虛。但其病初起時多以實證表現(xiàn)為主，多因外邪初入而正氣尚可奮起抵抗，正邪交爭衛(wèi)陽郁閉則其“溫分肉、肥腠理、司開合”功能失司而出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛等肺衛(wèi)表證為主的癥狀，該期的中醫(yī)證型主要表現(xiàn)為邪毒侵心。病至中后期，則氣血、陰陽皆傷，本虛之象更顯，邪實之象雖退，但痰、瘀等病理產(chǎn)物已生，導(dǎo)致心胸失于濡養(yǎng)或被痰瘀所擾，故表現(xiàn)出心悸、胸悶氣短、胸痹心痛等一系列中醫(yī)心系疾病的癥狀，該期則多表現(xiàn)為氣陰兩虛、氣虛血瘀、心陽虛夾痰瘀等證，尤以心陽虛為基礎(chǔ)者多見。該病由初期發(fā)展至中后期的過程中，其病變臟腑亦由初期肺、心二臟逐漸累及中焦脾胃，脾胃為心肺二臟的子母之臟，其功能失常則氣血化源不足，正氣不能得以充養(yǎng)，無力鼓邪外出而邪氣久留，明顯影響疾病預(yù)后，而致該病中后期遷延不愈［3-4］。《素問 六節(jié)藏象論》載：“心者，生之本，神之變也……為陽中之太陽?！毙臑殛柵K，為君主，上居陽位，可推行陽氣而抑陰守其位［5］。病毒性心肌炎中后期心陽不足的原因除素體本虛以外，概多與疾病初期過汗誤治而傷津，陽氣隨津外泄緊密相關(guān)?！端貑?生氣通天論》“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。故天運(yùn)當(dāng)以日光明。是故陽因而上，衛(wèi)外者也”以及“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”［6］。皆言陽氣對于人體各器官發(fā)揮正常生理功能以維持人體正常生命活動的重要性。心為君主之官，內(nèi)藏神明，君主明則五臟六腑皆安，現(xiàn)心陽不足未能發(fā)揮其正常溫煦、推動、濡養(yǎng)作用，則人體多項生理機(jī)能必然受到影響，如衛(wèi)陽不能達(dá)于表則出現(xiàn)寒象，營血運(yùn)行無力則血滯為瘀，水液代謝不及則聚濕生痰。故吳榮主任認(rèn)為該病中后期遷延不愈的關(guān)鍵因素在于心陽不足，同時兼有中焦功能失常。故其治療該病中后期心陽受損余邪留戀者，則以溫補(bǔ)心陽，扶助正氣，健運(yùn)中焦為要。使心陽得補(bǔ)、中焦健運(yùn)則正氣得充而痰、瘀自化。桂枝去芍藥湯中桂枝、甘草、生姜、大棗相配，恰可達(dá)溫心陽、運(yùn)中焦之效，故吳榮主任以其為基礎(chǔ)而加味運(yùn)用較多。

2 治法方藥

吳榮主任精心研讀運(yùn)用經(jīng)方多年，對于中醫(yī)心系疾病中心陽受損者，辨證施治具有獨(dú)到的認(rèn)識。基于病毒性心肌炎中后期由于“心陽不足”所致遷延不愈的病理機(jī)制，吳榮主任多以“溫心陽”為主要治法。溫陽之法，源自《內(nèi)經(jīng)》，溫補(bǔ)心陽之方始于仲景［7］，對于該病病程中心陽不足者，吳榮主任每以“桂枝去芍藥湯”為基礎(chǔ)再根據(jù)患者的具體臨床表現(xiàn)辨證加以他藥而療效顯著。該方出自《傷寒論》［8］22條“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。桂枝去芍藥湯作為仲景溫補(bǔ)心陽的基礎(chǔ)方，藥雖少而力專”?，F(xiàn)代中藥學(xué)中桂枝可發(fā)汗解肌調(diào)營衛(wèi)、平?jīng)_降逆兼通陽氣。每遇表證，仲景方中多有桂枝以解表。甘草辛甘而溫，味甘可補(bǔ)虛，辛可推動陽氣運(yùn)行，桂枝甘草二藥相合辛甘發(fā)散以助心陽生長，為仲景溫通心陽之常用組合。現(xiàn)代多項動物實驗研究［9］表明桂枝甘草水煎液具有改善試驗大鼠心肌缺血，抗氧化，保護(hù)心肌細(xì)胞等作用。生姜味辛，性微溫，善入脾胃而溫中，桂枝合生姜，辛溫發(fā)散以逐邪外解，且能溫中扶陽。生姜、炙甘草、大棗益氣補(bǔ)中以助陽，又可達(dá)培土生金之效，從而實肺衛(wèi)，固正氣，以御外邪。四藥齊下共奏溫心陽，健中焦，正氣得扶則邪氣自除之效。王宏蔚等［10］通過總結(jié)大量關(guān)于桂枝去芍藥湯藥理學(xué)動物實驗研究得出該方水煎液具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗病毒、抑菌消炎、增強(qiáng)免疫以及保護(hù)心肌細(xì)胞等作用。概仲景治汗、下傷陽而致的心系疾病多以桂枝湯加減，遇胸滿者，則去芍藥，多因芍藥酸澀收斂，去之可助胸陽伸展。細(xì)究病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬于傷寒六經(jīng)辨證之太陽病，而桂枝去芍藥湯主治太陽病，下之后，脈促胸滿者。對于太陽病治療大法，當(dāng)發(fā)汗解表，調(diào)和營衛(wèi)可解，此處則因失治誤治，一方面津液過度流失，心陽隨津液外泄而不足；另一方面，心陽與表邪抗?fàn)幎皇?；故在表證未愈的基礎(chǔ)上出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短等癥候。此處的“促脈”并非后世所指之促脈［11］，后世多言促脈多見于陽熱亢盛而兼有氣滯、血瘀、停痰、食積等證。該方所言脈促者，促脈既非《素問·生氣通天論》中“陽不勝其陰，則脈流薄急”之陽氣浮越之脈，亦非有形實邪閉阻之實脈，其促當(dāng)為脈數(shù)而力道不足，而為陽氣輕度受損之脈。桂枝去芍藥湯為桂枝湯類方之一，吳榮主任以其為基礎(chǔ)加味治療該病可謂之以證選方，對癥施藥，病證法方四者結(jié)合，則療效自可。

3 臨證經(jīng)驗

病毒性心肌炎中后期部分患者雖以心陽不足為主要表現(xiàn)，但多已夾雜他證表現(xiàn)為虛實夾雜之象。故吳榮主任在治療該病時并不拘于經(jīng)方不可變之理，而是以桂枝去芍藥湯為基礎(chǔ)，再依據(jù)患者的具體臨床表現(xiàn)隨癥加味，最大程度上實現(xiàn)個體化施治，以取得更好的臨床療效。例如氣虛明顯者，加用黃芪、黨參等益氣之品；驚悸明顯者，可加以龍骨、牡蠣、琥珀等寧心定悸之品；兼有心陰不足者，加以生地、麥冬、五味子等滋陰之品以養(yǎng)陰助陽。水為陰，得陽則運(yùn)化，若陽氣不足，則水聚為飲，因此此類疾病患者兼有痰飲者較多，而治痰飲者，必加以溫藥以化之，故臨床運(yùn)用中多合用栝樓薤白半夏湯以溫陽消痰祛飲；血亦為陰，得溫則行，得寒則凝，故該類患者中兼有瘀象者亦不在少數(shù)，故加用丹參、郁金、桔梗、枳殼、桃仁、紅花等活血化瘀、寬胸理氣之品則療效更佳。若患者陽虛程度進(jìn)一步加重，出現(xiàn)自覺背部發(fā)涼或者表現(xiàn)畏寒較重者，則遵《傷寒論》23條“若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之”之論，同時可用干姜易生姜以增強(qiáng)助陽之力。若體虛之象較明顯者，則需加用補(bǔ)益類中藥，如熟地、山藥、山茱萸等以滋脾腎，后天之源得補(bǔ)，先天之源得助，以達(dá)扶正固本祛邪之效?？傊?，吳榮主任在治療該病遷延期有心陽不足表現(xiàn)者以該方為基礎(chǔ)加味運(yùn)用，可使心陽得助、氣陰得養(yǎng)、痰飲自消、瘀血自去、虛損得補(bǔ)，故而療效滿意。

4 驗案舉隅

陳某，男，21歲，學(xué)生。初診：2021年12月23日。因“反復(fù)心悸氣短2年、加重1月”就診?；颊咴V2年前冬季因上呼吸道感染后出現(xiàn)上述癥狀，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，確診為“病毒性心肌炎”。經(jīng)抗病毒、心肌營養(yǎng)支持等對癥治療后，呼吸道感染癥狀消失，心悸氣短得以緩解，2年中，心悸反復(fù)出現(xiàn)，近1月明顯加重。故前來就診。其母代訴患者自幼體質(zhì)較弱，逢天氣變冷則易感冒。就診癥見：心悸、氣短，運(yùn)動稍過量則上述癥狀加重，睡眠差，易驚醒，睡中時感心胸憋悶。飲食不喜涼物，小便可，大便時稀。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。門診查心電圖示：竇性心律，90次/分；ST-T改變；大致正常心電圖。

西醫(yī)診斷：病毒性心肌炎；中醫(yī)診斷：心悸?。ㄐ年柼澨撟C）。以溫陽定悸為主要治法，并輔以健運(yùn)中焦之品，選方以桂枝去芍藥湯為基礎(chǔ)并進(jìn)行加味。

處方：桂枝10 g，生姜10 g，大棗10 g，炙甘草5 g，黃芪30，淡附片10 g，干姜5，姜半夏10 g，茯苓10 g，丹參15 g，郁金10 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，琥珀3 g。共7劑，日1劑，水煎2次分服。

二診：2021年12月30日，患者服藥1周后再次就診于門診，自述心悸發(fā)作次數(shù)明顯減少，持續(xù)時間明顯變短，睡中憋醒明顯緩解，飲食可，大便基本成形。繼續(xù)以前方加減以鞏固療效，處方：桂枝10 g，生姜10 g，大棗10 g，炙甘草5 g，黃芪20，干姜5，姜半夏10 g，茯苓10 g，陳皮10，龍骨20? g，牡蠣20? g，琥珀3 g。共12劑，日1劑，水煎2次分服。

后期隨訪3月，患者繼服上藥12劑后，不適癥狀基本消失，精神明顯好轉(zhuǎn)。飲食及睡眠可，大便基本正常。遇氣溫變化時，感冒次數(shù)顯著減少，病程縮短，癥狀明顯較前減輕。

按語：該患者屬于病毒性心肌炎遷延期，素體虧虛，病史較長，心陽受損之象明顯，治療當(dāng)以補(bǔ)為要，適當(dāng)加用健運(yùn)中焦、安神定悸之品。故以桂枝去芍藥湯以溫心陽，加以黃芪以益氣；干姜、茯苓、姜半夏等以助健運(yùn)中焦；龍骨、牡蠣、琥珀以安神定悸；丹參、郁金以活血理氣，以防補(bǔ)藥之滯。服藥后心陽得以恢復(fù)，中焦運(yùn)化功能增強(qiáng)進(jìn)一步促進(jìn)心陽正常功能發(fā)揮，則虛損之象明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)鞏固治療后不適癥狀基本消失。

5 小結(jié)

桂枝去芍藥湯所治療的病毒性心肌炎發(fā)病過程中表現(xiàn)出心陽或被表邪困而舒展不及，或由于邪氣盛以及前期治療不當(dāng)或因先后天因素導(dǎo)致得的陽氣不足。該方四味藥均為辛、甘、溫之品，對于病毒性心肌炎中后期心陽不足者，吳榮主任每以該方為基礎(chǔ)加味以治療，病證相合，個體化施治，故而取效頗多。桂枝去芍藥湯加味治療病毒性心肌炎之心陽所傷者，充分體現(xiàn)了桂枝甘草辛甘助陽的妙用，值得反復(fù)推敲，為該病的中醫(yī)藥運(yùn)用提供參考思路。

參考文獻(xiàn)

［1］國際中醫(yī)臨床實踐指南·病毒性心肌炎［J］.中國實驗方劑學(xué)雜志，2020，26（18）：91-97.

［2］孫景輝，翟淑波.病毒性心肌炎發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.臨床兒科雜志，2012，30（7）：607-612.

［3］吳美芳，張軍平，呂仕超.病毒性心肌炎中醫(yī)病因病機(jī)研究概況［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2011，18（8）：108-110.

［4］曹洪欣，劉寨華，張華敏.基于聚類分析的病毒性心肌炎證候分類及證候特征研究［J］.中醫(yī)雜志，2007（7）：629-632.

［5］陳瑤，李瑞本，李玉紅，等.基于五運(yùn)六氣理論闡述心陽在水液代謝中的作用［J］.中醫(yī)藥學(xué)報，2021（8）：5-8.

［6］張登本，方亞利.《黃帝內(nèi)經(jīng)》基于陽氣特性之陽氣盛衰壽夭觀［J］.陜西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2020（1）：15-18.

［7］王鳳，馬燕云，章怡祎，等.《傷寒論》中心悸診治理論及用藥規(guī)律探討［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2018，24（4）：535-536，544.

［8］陳明，張印生.傷寒名醫(yī)驗案精選［M］.北京：學(xué)苑出版社，2020：32-35.

［9］俞春林，杜正彩，郝二偉，等.四類不同功效桂枝藥對化學(xué)成分與藥理作用的研究進(jìn)展［J］.中國實驗方劑學(xué)雜志，2020，26（1）：226-234.

［10］王宏蔚，吳智兵，楊敏，等.桂枝湯現(xiàn)代藥理作用研究概況［J］.江蘇中醫(yī)藥，2020（12）：85-89.

［11］丁鳳敏，鄒小娟，陳家旭.結(jié)脈、代脈、促脈辨析［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2018（11）：4848-4851.

（收稿日期：2022-06-02 編輯：陶希睿）