楊億然 劉俊 柏正平

【摘 要】 目的：探討慢性肺源性心臟病合并心衰的治療中，輔助使用心脈隆合依諾肝素的臨床效果。方法：選取符合條件的慢性肺源性心臟病合并心衰患者共100名，使用隨機數(shù)字表法，分成各50例的兩組，即對照組和觀察組。對照組采用目前指南推薦使用的慢性肺源性心臟病合并心衰的常規(guī)治療方式，觀察組在對照組治療藥物基礎(chǔ)上加用心脈隆及依諾肝素。對比兩組臨床療效、LEVF、NT-proBNP、MPAP。結(jié)果：治療后，觀察組心肺功能相關(guān)輔助檢查、NT-proBNP、MAPA均優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療總有效率92%高于對照組的78%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用心脈隆聯(lián)合依諾肝素輔助治療慢性肺源性心臟病合并心衰患者，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 心脈??；依諾肝素；慢性肺源性心臟??；心衰

【中圖分類號】R256.2?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）03-0073-05

Clinical Observation of Xinmailong Combined with Enoxaparin in the Treatment

of Chronic Pulmonary Heart Disease Complicated with Heart Failure

YANG Yiran1 LIU Jun2 BAI Zhengping2*

1. Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 410208， China;

2.Affiliated Hospital of Hunan Academy of Traditional Chinese Medicine， Changsha 410006， China

Abstract：Objective To investigate the clinical effect of Xinmailong combined with enoxaparin in the treatment of chronic pulmonary heart disease complicated with heart failure. Methods 100 eligible patients with chronic pulmonary heart disease complicated with heart failure were randomly divided into two groups of 50 cases， namely control group and observation group. The control group was treated with the conventional method of chronic pulmonary heart disease complicated with heart failure recommended by the current guidelines， and the observation group was treated with Xinmailong and enoxaparin on the basis of the treatment drugs of the control group. The clinical efficacy，LEVF， NT-proBNP and MPAP were compared between the two groups.Results after treatment， the auxiliary examination of cardiopulmonary function， NT-proBNP and mapa in the observation group were better than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of 92% in the observation group was higher than 78% in the control group （P<0.05）.Conclusion Xinmailong combined with enoxaparin is effective in the adjuvant treatment of chronic pulmonary heart disease complicated with heart failure.

Keywords：Cardiac Meron; Enoxaparin; Chronic Pulmonary Heart Disease; Heart failure

慢性肺源性心臟病簡稱肺心病，是指由各種原因（如胸廓、支氣管、肺組織或肺血管病變）致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動脈高壓，右心室后負荷增大，導(dǎo)致其結(jié)構(gòu)或（和）功能改變的疾?。?］。肺心病根據(jù)病情緩急分為急性加重期和緩解期［2］，好發(fā)于老年人群，該病病程較長，起病緩慢，初期主要表現(xiàn)為肺部癥狀體征，隨著病程進展，右心室結(jié)構(gòu)改變加劇，失于代償，患者逐漸出現(xiàn)心功能受損的相關(guān)癥狀，病程遷延，并發(fā)呼衰、心衰乃至其他組織臟器損害。臨床發(fā)現(xiàn)［3］，肺心病患者易合并心衰，主要表現(xiàn)為呼吸困難、冷汗淋漓、紫紺以及下肢水腫等綜合癥狀，心衰亦可加重患者原有病情，對患者生命健康造成了嚴重威脅，增加死亡風(fēng)險。因此，采取及時早期的治療能有效改善預(yù)后［4］，減少病危乃至死亡的幾率，對肺心病及肺心病合并心衰的患者十分重要。目前指南對于慢阻肺合并心衰的治療推薦使用改善通氣、氧療、控制感染、利尿、擴血管、強心、糾正酸堿平衡及水電解質(zhì)紊亂等為主，臨床中發(fā)現(xiàn)，常規(guī)方案對嚴重肺心病合并心力衰竭療效不理想，本院采用心脈隆聯(lián)合依諾肝素取得了較為滿意的效果。低分子肝素（low molecular weight heparin， LMWH）［5］是臨床常用的抗凝藥物，資料表明，其具有抗凝血酶活性，對肺心病有一定療效。具體機制在于其能防止血栓形成引起肺血管阻力增加，從而阻止肺動脈血壓過高，低分子肝素亦有抗感染、抗變態(tài)反應(yīng)的效用，可減輕肺部炎癥損傷。依諾肝素［6］是臨床中常用的一種低分子肝素，在機體中能夠預(yù)防肺動脈中血栓形成，同時作為抗凝藥物，具有纖溶活性，能夠?qū)Ψ蝿用}中已經(jīng)形成的血栓進行溶解，有效改善高凝狀態(tài)，阻止肺動脈高壓的發(fā)生。心脈隆注射液［7］能夠改善心肌收縮功能，擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量，改善心肌缺血癥狀，在臨床中常用于心衰的輔助治療，與此同時，其可減輕心臟的前后負荷，降低肺動脈壓，改善心功能，阻止肺心病的進一步加重。依諾肝素與心脈隆聯(lián)用，更能夠提高臨床療效，降低治療風(fēng)險?，F(xiàn)將心脈隆聯(lián)合依諾肝素治療慢性肺源性心臟病合并心衰的臨床效果探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2021年12月在湖南中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院就診的100例慢性肺源性心臟病合并心衰患者，使用隨機數(shù)字表法分對照組和觀察組，兩組各50例。對照組：男26例，女24例；年齡 62～83歲，平均年齡（70.36±2.56）歲；病程5～15年，平均病程（9.25±2.25）年。觀察組：男23例， 女27例；年齡63～85歲，平均年齡 （70.33±2.23）歲；病程5～15年，平均病程（9.22±2.37）年。兩組的性別比例、年齡及病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 所有患者均符合《老年慢性肺源性心臟病臨床診斷及治療觀察》［8］中慢性肺源性心臟病合并心衰的診斷標準，即患者既往慢阻肺或慢性支氣管炎、肺氣腫病史，并出現(xiàn)肺動脈壓增高、右心室增大或右心功能不全征象。心衰診斷標準參考《慢性心力衰竭診斷治療指南》［9］即患者表現(xiàn)出頸靜脈征、肝大、水腫以及心衰的心臟奔馬律、瓣膜區(qū)雜音等?；颊咭话闱闆r可，生命體征平穩(wěn)。患者及家屬均同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①多臟器功能衰竭患者；②心腦血管等其他系統(tǒng)嚴重疾病患者；③精神異常、認知障礙患者；④惡性腫瘤患者；⑤近期行手術(shù)；⑥已知對本藥成分過敏者。本實驗經(jīng)我院倫理委員會審核通過，患者均知情同意。

1.4 方法 兩組患者入院后，完善相關(guān)檢查后均給予常規(guī)廣譜抗菌藥物積極抗感染，解痙藥解除支氣管平滑肌痙攣，保持氣道通暢，持續(xù)低流量吸氧，糾正缺氧缺血狀態(tài)，并給予利尿劑，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，依據(jù)情況加用洋地黃制劑（西地蘭或者地高辛）按照指南使用［10］。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者加用依諾肝素40 mg（國藥準字H20140126，蘇州二葉制藥有限公司）皮下注射以及心脈隆注射液8 mL（國藥準字Z20060443，云南騰藥制藥有限公司）靜滴。兩周后評估患者病情變化并復(fù)查LVEF、NT-proBNP、MPAP等相關(guān)檢測。

1.5 觀察指標 臨床癥狀療效評估；心功能相關(guān)指標為左室射血分數(shù)（LEVF）、腦鈉肽（BNP）；慢性肺源性心臟病相關(guān)指標為平均肺動脈壓（MPAP）。

1.6 療效判定 臨床療效：參考《中醫(yī)病癥診斷療效標準》［11］中慢性肺源性心臟病合并心衰臨床療效標準。顯效：咳嗽、呼吸困難、胸悶心悸、下肢水腫等表現(xiàn)基本消失或明顯改善，并且心功能改善2級及以上；好轉(zhuǎn)：咳嗽、呼吸困難、胸悶心悸、下肢水腫等癥狀有所好轉(zhuǎn)，并且心功能改善1級；無效：上述臨床癥狀無改善甚至加重，心功能無改善。有效數(shù)＝顯效數(shù)+好轉(zhuǎn)數(shù)?？傆行剩剑@效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。心功能相關(guān)指標：觀察兩組治療前、治療10 d后左室射血分數(shù)及BNP差異。慢性肺源性心臟病相關(guān)指標：觀察兩組治療前、治療10 d后平均肺動脈壓改變的差異。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均由SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行計量資料、計數(shù)資料處理。計量資料采用均數(shù)加減標準差（x-±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示，組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能指標水平比較 兩組治療前LVEF及NT-proBNP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后心功能指標水平與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；且治療后觀察組LVEF高于對照組，NT-proBNP水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 兩組肺動脈高壓比較 兩組治療前肺動脈高壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后肺動脈高壓水平與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；且治療后觀察組肺動脈高壓顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

2.3 兩組臨床療效比較 對照組中顯效16例（32%），有效23例（46%），無效11例（22%），治療總有效率為78%；觀察組中顯效21例（42%）有效25例（50%），無效4例（8%），治療總有效率為92%。觀察組治療總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表3。

3 討論

慢性肺源性心臟病是臨床常見疾病，病因復(fù)雜，多與支氣管疾病、肺部血管疾病、肺組織疾病、胸廓運動障礙性疾病等有關(guān)。臨床表現(xiàn)出呼吸困難、乏力、咳嗽、心悸、下肢水腫等癥狀，往往伴隨缺氧與肺部感染表現(xiàn)［12］，持續(xù)缺氧會使患者的血液黏稠度升高，患者的紅細胞壓積增大，出現(xiàn)繼發(fā)性紅細胞增多，促使血液高凝；肺部反復(fù)感染會使患者的凝血因子過多激活，同時破壞血管內(nèi)皮細胞，全血黏度增加，亦促使患者血液高凝，進一步加重肺源性心臟病。若不能在早期對疾病進行有效干預(yù)，將導(dǎo)致患者病情遷延，持續(xù)加重，對正常工作生活造成嚴重影響。血液高凝狀態(tài)可使用肝素［13］治療，臨床中更推薦使用低分子肝素。低分子肝素由普通肝素制備，主要作用于凝血因子，在抗凝治療中被廣泛應(yīng)用。普通的肝素在使用一段時間后，有比較高的概率發(fā)生不良反應(yīng)［14］，此外，普通肝素的半衰期相對較短，容易刺激患者皮下，長此以往，導(dǎo)致出血。與普通肝素進行比較，低分子肝素更為安全可靠，原因在于其由普通肝素解聚后而形成，不易產(chǎn)生不良反應(yīng)，且抗凝血酶的活性理想，能夠有效的控制機體紅細胞異常聚集，明顯改善患者血液高凝情況，發(fā)揮其抗血栓、治療肺心病的作用。依諾肝素是臨床中常用的一種低分子肝素［15］，因此，我院在肺心病合并心衰的治療中，與常規(guī)藥物的基礎(chǔ)上加用依諾肝素，能夠預(yù)防血小板聚集效果，緩解患者血液高凝現(xiàn)象，明顯改善患者肺動脈高壓情況。

慢性肺源性心臟病心衰多是繼發(fā)于肺心病低氧血癥［16］，肺動脈高壓及肺毛細血管受損等引起的右心負荷加重，臨床中常為右心衰，心衰發(fā)作又加重肺心病癥狀。老年人由于原發(fā)病重，免疫功能較差，因此患本病概率及嚴重程度均大于中青年患者。繼發(fā)于肺心病的心衰較一般心力衰竭治療更為復(fù)雜［17］。目前臨床治療方案常為抗感染、解痙平喘、擴血管、利尿等。常規(guī)廣譜抗生素如頭孢等可糾正炎性反應(yīng)對肺臟的損害［18］，同時平衡肺臟生物活性物質(zhì)，控制氧自由基內(nèi)皮素等，改善肺彈性，減少肺泡表面上皮細胞凋亡所致肺泡破裂，維持有效肺泡數(shù)量，保證氣體交換面積及肺毛細血管床數(shù)量，從而改善肺動脈高壓。氨茶堿是臨床上較為常見的一種磷酸二酯酶抑制劑［19］，由茶堿和二乙胺復(fù)鹽組成，具有良好的松弛支氣管平滑肌作用，可有效擴張支氣管，緩解支氣管黏膜水腫和充血，增加肺活量。硝酸異山梨酯是臨床上常見的一種抗心絞痛藥［20］，屬于硝酸酯類藥物，具有良好的抗心絞痛、抗心力衰竭等作用，可有效擴張周圍靜脈，使血液貯集于外周，減少回心血量，降低左心室舒張末壓和舒張期冠脈血流阻力，并可擴張周圍小動脈，使外周阻力和血壓下降，心排出量降低，減少心肌耗氧量，該藥擴張動、靜脈血管的作用可減輕心臟前、后負荷而用于抗心力衰竭，吸收度和生物利用度高。一般心力衰竭首選利尿劑及強心劑，但肺心病心衰對強心劑耐受性差，使用利尿劑可能使痰液黏稠，難以咯出，甚至發(fā)生電解質(zhì)紊亂等不良后果。肺心病患者常反復(fù)感染，長期使用抗生素，容易產(chǎn)生耐藥。因此，治療肺心病心衰較為困難，常規(guī)治療療效常不理想。

本病的治療關(guān)鍵在于心肺功能的改善，可在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用中成藥改善心肺功能。資料顯示，慢性肺心病心衰屬中醫(yī)“喘證”“肺脹”“支飲”“心悸”等范疇［21］。病因主要由先天稟賦不足或后天肺氣虛損，宗氣不足，肺宣發(fā)肅降功能失常，氣行不暢。久之發(fā)為陽虛，胸陽不足，故發(fā)心悸、喘促。氣能載血，血隨氣行，氣滯則血瘀，淤血停滯于胸，則出現(xiàn)發(fā)紺、胸悶。肺可宣清氣、降濁氣，宣降失司，津液留滯，聚肺化痰，則表現(xiàn)為氣促，咳喘咯痰。痰瘀作為病理產(chǎn)物，又可反過來阻礙氣行，加重氣滯，表現(xiàn)為虛實夾雜，纏綿難愈。病程日久，可影響腎臟納氣功能，預(yù)后不良。心脈隆注射液是一種復(fù)合肽類制劑，由美洲大蠊干品浸漬、減壓、濃縮制成，功效利水通陽補氣，調(diào)攝人體宗氣，化瘀滯推動血行，以復(fù)心肺納氣行血之功，可治療心悸、胸痹等，臨床實踐證明該藥有效性和安全性均較好。文獻［22］顯示，心脈隆注射液能夠增強心肌的收縮力，擴張冠狀動脈，減弱肺動脈壓，降低右心室后負荷，從而發(fā)揮改善心功能的作用。心力衰竭患者常常合并血尿酸增高，危害人體心腦血管，并可造成動脈粥樣硬化的發(fā)生，使病情進展。其機制為心衰患者腎組織灌注不足，腎功能受損，尿酸排泄差，導(dǎo)致血尿酸增高。心脈隆注射液能有效擴張腎臟血管及心肺血管，改善腎臟血流量及腎組織灌注，恢復(fù)機體腎功能，保障尿酸排泄，降低血清尿酸水平，達到保護心腦血管等目的，降低動脈粥樣硬化的發(fā)生率。

綜上所述，慢性肺源性心臟病合并心衰的患者，在常規(guī)方法治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用心脈隆聯(lián)合依諾肝素，可取得滿意效果，值得臨床借鑒推廣。

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（收稿日期：2022-05-05 編輯：杜玲玉珊）