徐祝林

摘要：目的 觀察微創(chuàng)內(nèi)固定與中醫(yī)聯(lián)合應(yīng)用于老年跟骨骨折治療的臨床療效。方法 以2020年5月～2021年5月我院收治的40例老年骨折患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各20例。對(duì)照組行微創(chuàng)復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)，觀察組行微創(chuàng)復(fù)位鋼板內(nèi)固定聯(lián)合應(yīng)用中藥治療，對(duì)比兩組骨折治療效果和切口不良愈合率。結(jié)果 觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，P＜0.05；觀察組切口不良愈合率顯著低于對(duì)照組，P＜0.05。結(jié)論 中醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)復(fù)位固定術(shù)治療可有效改善跟骨骨折患者病情，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，降低切口不良愈合率，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。

關(guān)鍵詞：老年跟骨骨折；微創(chuàng)復(fù)位鋼板；中醫(yī)治療；臨床觀察

跟骨骨折是一種常見的腳踝關(guān)節(jié)骨折，患者多從高空墜落，腳底接觸地面，腳跟在地面上受到垂直的沖擊，腳跟出現(xiàn)強(qiáng)烈的疼痛、腫脹，有明顯的青紫，骨折后無(wú)法正常行走，跟骨壓痛是其主要癥狀[1]。跟骨骨折多發(fā)生于關(guān)節(jié)面，如果治療不當(dāng)會(huì)顯著提高距骨下關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率，對(duì)患者足部功能影響較大，降低患者的生存質(zhì)量。目前針對(duì)跟骨骨折，臨床上提倡外科手術(shù)治療，最常用的手術(shù)方式是微創(chuàng)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，能有效修復(fù)跟骨的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)跟骨的應(yīng)力。但由于跟骨的局部軟組織覆蓋范圍較小，流動(dòng)性不佳，對(duì)外科切口的愈合不利，容易造成傷口遷延，嚴(yán)重的會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥，如骨髓炎[2]。因此，在保證患者術(shù)后恢復(fù)和提高跟骨運(yùn)動(dòng)能力的同時(shí)，促進(jìn)術(shù)后切口愈合是目前研究的重點(diǎn)[3]。近年的臨床研究表明，中藥對(duì)手術(shù)創(chuàng)面的修復(fù)有特殊作用。本研究旨在探究微創(chuàng)內(nèi)固定與中藥聯(lián)合應(yīng)用于老年跟骨骨折治療的臨床療效。

1資料與方法

1.1 一般資料

以2020年5月～2021年5月我院門診收治的40例老年骨折患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各20例。觀察組男12例，女8例；年齡60～78歲，平均年齡（69.49±3.46）歲；摔傷8例，高處墜落6例，交通事故6例。對(duì)照組男11例，女9例；年齡62～77歲，平均年齡（68.90±2.33）歲；摔傷6例，高處墜落9例，交通事故5例。兩組一般資料比較無(wú)顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診跟骨骨折；病患及病患家屬自愿簽訂知情同意書；依從性較高；有自主意識(shí)；早期均口服中藥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出研究；出現(xiàn)藥物過敏；伴有其他疾病，嚴(yán)重心理障礙；凝血功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組單獨(dú)行微創(chuàng)復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)

采用腰椎和硬膜外聯(lián)合麻醉，在麻醉后幫助病人恢復(fù)姿勢(shì)為臥位，身體旋轉(zhuǎn)45°～90°，手部上舉放置在頭旁邊，從外側(cè)踝尖部向第四跖骨基部作一約4 cm的橫向切口，注意避免對(duì)腓腸神經(jīng)造成損害。將腓骨長(zhǎng)短肌手動(dòng)分開，對(duì)跗骨竇軟組織進(jìn)行鈍性分離，必要時(shí)對(duì)跟骨外壁骨膜進(jìn)行適當(dāng)剝離，然后把跟骨的外側(cè)壁打開，將損傷的跟骨踝關(guān)節(jié)面暴露在手術(shù)視野內(nèi)，同時(shí)使關(guān)節(jié)表面向上彎曲，在需要的時(shí)候使用克氏針撬動(dòng)輔助，將中間的半關(guān)節(jié)面與半側(cè)跟骨關(guān)節(jié)的嚴(yán)密貼合，使之和下關(guān)節(jié)面的距骨位于同一水平線上，結(jié)合按壓方法，使跟骨寬復(fù)原。在C形臂機(jī)的透視下，確定Bohler和 Gissane's角得到很好的恢復(fù)后，在跟骨外壁上放置修整和塑形的鎖定鋼板，鋼板前端接近跟骰關(guān)節(jié)處，將后端置于跟骨結(jié)節(jié)附近，中部與內(nèi)側(cè)載距突相對(duì)應(yīng)手術(shù)中適當(dāng)?shù)墓且浦玻褂面i定螺釘及那個(gè)經(jīng)皮固定，用C型臂機(jī)再次進(jìn)行透視，證實(shí)跟骨骨折的復(fù)位效果良好，術(shù)畢關(guān)閉切口[4～5]。術(shù)后常規(guī)抗感染，同時(shí)給予相關(guān)對(duì)癥處理，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.2.2 觀察組行微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定外科手術(shù)結(jié)合中醫(yī)治療

觀察組手術(shù)過程同對(duì)照組一致，術(shù)后同時(shí)配合中藥治療。中醫(yī)按損傷三期辨證施治，早期宜活血化瘀、消腫止痛，給予桃紅四物湯加減治療。方劑如下：桃仁9 g，紅花6 g，當(dāng)歸12 g，赤芍12 g，生地12 g，川芎6 g，澤蘭12 g，車前子12 g，桑枝15 g，茯苓12 g，陳皮6 g，甘草3 g，金銀花12 g，連翹12 g。首煎加水500 ml，煎取汁250 ml；二煎加水250 ml，取汁100 ml；兩煎混合，早晚溫服，1日1劑，連續(xù)1周。根據(jù)病情后期亦可進(jìn)行外敷或熏洗，促進(jìn)血液循環(huán)[6～7]。兩組均隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組治療效果：根據(jù)Maryland的健康評(píng)定。完全恢復(fù)：患者足部功能恢復(fù)良好，沒有疼痛和跛腳現(xiàn)象，行走不受距離限制?；謴?fù)良好：患者沒有出現(xiàn)疼痛及跛行現(xiàn)象，但是行走距離有一定的限制，且足部表現(xiàn)出輕微畸形，上下樓梯會(huì)感到稍微吃力?；謴?fù)一般：患者踝關(guān)節(jié)有痛感，有跛足現(xiàn)象，足部輕度畸形，行走距離受到限制，無(wú)法持久站立，需要輔助上下樓梯?？傆行?完全恢復(fù)+恢復(fù)良好。

（2）比較兩組切口愈合情況：0級(jí)為切口不發(fā)紅、不滲血；1級(jí)為傷口輕微腫脹，有少量滲出；2級(jí)，缺損面積小于1 cm，創(chuàng)面腫脹，滲出物多，細(xì)菌培養(yǎng)陰性；3級(jí)為切口裂口超過1 cm，傷口腫脹，細(xì)菌培養(yǎng)陰性；4級(jí)為創(chuàng)面周圍的皮膚缺損，有淺表軟組織感染，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；5級(jí)為傷口嚴(yán)重感染，有暴露的骨性或內(nèi)釘，并伴有跟骨骨髓炎。切口愈合等級(jí)為2級(jí)或以上，則為創(chuàng)面愈合不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組治療總有率為100.00%，明顯高于對(duì)照組的80.00%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后切口不良愈合率比較

觀察組切口不良愈合率為15.00%（1/20），對(duì)照組切口不良愈合率為35.00%（7/20），觀察組切口不良愈合顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異顯著，χ2=5.626，P=0.017。

3討論

跟骨骨折是一種常見的臨床病癥，成人多發(fā)，主要由于高空跌落、擠壓等原因造成。跟骨解剖結(jié)構(gòu)異常復(fù)雜，對(duì)周邊軟組織的保護(hù)作用不強(qiáng)，因此，臨床上跟骨骨折的治療相對(duì)較為復(fù)雜[6～7]。跟骨負(fù)重疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等是跟骨骨折早期處理不到位的原因。

隨著微創(chuàng)理念在我國(guó)不斷普及應(yīng)用，手術(shù)技術(shù)也逐步完善，憑借獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于臨床，療效良好，已逐漸成為跟骨骨折臨床上的主要治療方法[8]。使用鋼板內(nèi)固定的微創(chuàng)復(fù)位鋼板，可更好地適應(yīng)踝關(guān)節(jié)和距舟骨關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特性，降低正常運(yùn)動(dòng)對(duì)骨組織和骨膜的破壞，有助于重建跟骨的高度，避免跟骨的高度損失；具有良好的緊固效果，能夠有效抵抗轉(zhuǎn)動(dòng)和軸向應(yīng)力的影響；能減輕局部皮膚的剝落，保護(hù)血循環(huán)，降低術(shù)后并發(fā)癥；采用克氏針撬取，以防止損傷斷端血液循環(huán)，加速骨折愈合[9]。但跟骨骨折術(shù)后，若患者愈后不良容易出現(xiàn)傷口粘連等情況，增加皮緣壞死、手術(shù)創(chuàng)面恢復(fù)不良發(fā)生率。

微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)結(jié)合中藥內(nèi)外兼治，療效較好[10]。中醫(yī)理論認(rèn)為，跟骨骨折和外科手術(shù)創(chuàng)傷，往往會(huì)導(dǎo)致局部的經(jīng)絡(luò)血管受損，血溢于經(jīng)絡(luò)之外，導(dǎo)致局部血液淤堵阻滯，瘀血不能及時(shí)消散引起出現(xiàn)皮肉腫脹，使皮膚、肌肉、骨骼、經(jīng)絡(luò)失去滋養(yǎng)，對(duì)傷口的愈合不利；此外，陰虛燥熱，津血灼傷，血凝而凝滯，血行不暢，瘀血淤積，經(jīng)絡(luò)不通，造成手術(shù)傷口營(yíng)養(yǎng)不足，肉芽組織不能再生，致使傷口皮膚愈合緩慢。臨床上應(yīng)考慮骨折、手術(shù)引起的血瘀、陰虛燥熱所致的瘀血阻滯、脈絡(luò)痹阻，采用活血化瘀、清熱瀉火、養(yǎng)陰生津的中醫(yī)理療方法[11～12]。桃紅四物湯方中桃仁有活血化瘀的作用，可促進(jìn)血液循環(huán)，加速骨折部位的愈合；紅花能夠舒肝解郁，消除氣滯血瘀，對(duì)老年人因情志失調(diào)或疼痛所致的失眠、頭痛等癥狀有緩解作用；當(dāng)歸有活血補(bǔ)血、滋陰養(yǎng)血的功效，可以增強(qiáng)骨折部位的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，促進(jìn)骨折的愈合；赤芍有活血化瘀、清熱解毒的作用，可以消除骨折部位的炎癥，促進(jìn)愈合；生地、川芎、澤蘭、車前子、桑枝、茯苓、陳皮、甘草、金銀花、連翹等藥材均有不同的功效，能夠調(diào)節(jié)氣血、活血化瘀、滋陰養(yǎng)血、消腫止痛等，有助于加速骨折部位愈合，緩解疼痛、消除腫脹等癥狀。外固定解除后，結(jié)合中藥外敷或熏洗，可以預(yù)防膝踝足關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬、跟骨行走產(chǎn)生疼痛等癥狀[13～15]。當(dāng)患者產(chǎn)生不良心緒時(shí)，可同時(shí)對(duì)百會(huì)穴、肝俞穴等穴位進(jìn)行按摩，幫助患者舒緩情緒，安神養(yǎng)眠。因此，與單純的西醫(yī)的治療方法相比，在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上使用中醫(yī)輔助治療，兩者結(jié)合作用可以使患者的足部腫脹狀態(tài)更快恢復(fù)，骨骼愈合的進(jìn)程加快，其中中醫(yī)還可以起到活血化瘀的作用，對(duì)患者關(guān)節(jié)面的修復(fù)具有積極作用，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率[16～17]。本研究結(jié)果顯示， 觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，觀察組切口不良愈合率顯著低于對(duì)照組，P＜0.05。說明跟骨骨折微創(chuàng)手術(shù)后予以桃紅四物湯加減治療療效顯著，可有效提高臨床療效，降低切口不良愈合的發(fā)生率。

綜上所述，中醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)復(fù)位固定術(shù)治療可以有效改善跟骨骨折患者病情，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，降低切口不良愈合率，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。

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