汪瀚教授從腎論治眩暈臨證經(jīng)驗(yàn)

牛飛 汪瀚 孫蘭婷

【摘 要】 文章總結(jié)汪瀚教授從腎論治眩暈的臨證特色，并附病案舉例。汪瀚教授認(rèn)為從腎入手是治療眩暈的其中一種思路，病機(jī)主要有精虧血虛，腦髓失養(yǎng)；陰虛陽(yáng)亢，水不涵木；命門(mén)火衰，水泛清竅。治療上以補(bǔ)腎填精為總則，在自擬方“補(bǔ)元止眩湯”基礎(chǔ)上隨證加減，并活用厚味之藥，平補(bǔ)陰陽(yáng)，使氣血通調(diào)，眩暈自解。

【關(guān)鍵詞】 眩暈;水不涵木;補(bǔ)元止眩;辨證論治

【中圖分類號(hào)】R749.4+1?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）02-0066-03

Professor Wang Hans Clinical Experience in Treating? Vertigo from Kidney

NIU Fei1 WANG Han2* SUN Lanting2

1. Anhui University of Chinese Medicine，? Hefei 230031，China；

2.The First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230031，China

Abstract：This article summarizes the clinical features of Professor Wang Hans treatment of vertigo from the perspective of kidney，with examples of medical records. Professor Wang Han believes that starting from the kidney is one of the ways to treat vertigo. The pathogenesis mainly includes deficiency of essence and blood，and dystrophy of brain marrow; Yin deficiency and Yang hyperactivity，water does not contain wood；The fire of the gate of life has declined， and the water has cleared the orifices. In the treatment， the general principle is to replenish the kidney and essence. On the basis of the self prepared formula “Buyuan Zhixuan Decoction”，it is added or subtracted according to the syndrome，and the medicine with thick taste is used flexibly to level the yin and yang，so that the qi and blood can be adjusted，and the vertigo can be resolved by itself.

Keywords：Vertigo；Water Does Not Contain Wood；Buyuan Zhixuan；Syndrome Differentiation

眩暈是以頭暈眼花為主要表現(xiàn)的病癥，輕者閉目可止，重者如坐車船、旋轉(zhuǎn)不定、不能站立，或伴惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒［1］。可歸屬于現(xiàn)代所說(shuō)的梅尼埃病、良性位置性眩暈、后循環(huán)缺血、高血壓病、頸椎病等相關(guān)疾?。?］。歷代醫(yī)家多以“風(fēng)、火、痰、瘀”為眩暈基本病機(jī)，主張從清痰降火，滋陰息風(fēng)治療眩暈。汪瀚教授認(rèn)為眩暈多具有反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)、病情纏綿不斷的特點(diǎn)，根據(jù)張景岳所提出的“無(wú)虛不作眩”理論，認(rèn)為風(fēng)、火、痰、瘀皆是眩暈發(fā)作之標(biāo)，而其根源在腎。提出從腎論治眩暈的思路和方法。筆者有幸跟隨汪瀚教授學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將其從腎論治眩暈的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以供臨床參考。

1 病因病機(jī)

1.1 精虧血虛，腦髓失養(yǎng) 腦為髓之海，為神明之所處，又稱元神之府，是人體生命活動(dòng)、精神活動(dòng)和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)的主宰。中醫(yī)認(rèn)為腎主蟄藏，具有潛藏、封藏、閉藏精氣的生理特性，故又稱腎為封藏之本。腎主藏精，精能化生腦髓。正如《靈樞·經(jīng)脈》中所云：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！保?］955腎中精氣充足，則腦髓得以充養(yǎng)，其主宰感覺(jué)的功能可正常發(fā)揮，則視物精明，聽(tīng)覺(jué)靈敏，協(xié)調(diào)平衡。若先天不足，或年高體虛、年老精衰、縱欲過(guò)度、過(guò)度恐懼、勞損日積，均可導(dǎo)致腎精腎氣衰減，腦髓化生無(wú)源，則視物旋轉(zhuǎn)，聽(tīng)覺(jué)不明，協(xié)調(diào)失衡，甚則仆倒。正如《靈樞·海論》中所云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴。”［3］1124

腎精又是化生營(yíng)血之本源，與脾胃運(yùn)化產(chǎn)生的水谷精氣共同構(gòu)成了人體陰血的來(lái)源，正如《景岳全書(shū)》所論：“血即精之屬也?！保?］483人體生長(zhǎng)發(fā)育來(lái)源于腎氣之始動(dòng)，陰血之充養(yǎng)。精可化血，血亦養(yǎng)精，精血可相互滋生和相互轉(zhuǎn)化，二者正常的轉(zhuǎn)化，使人體五臟六腑、清竅得到精血滋養(yǎng)而發(fā)揮正常生理功能。精充則血旺，精虧則血虛。因此，腎精虧虛之證往往多兼見(jiàn)血虛之候，臨床多見(jiàn)眩暈，腰膝酸軟，耳內(nèi)蟬鳴，兼有心煩不寐，健忘，面色蒼白。

1.2 陰虛陽(yáng)亢，水不涵木 《臨證指南醫(yī)案》中“肝陰虛風(fēng)上巔，頭目不清”［5］點(diǎn)明眩暈的病機(jī)為肝陰不足，化生肝風(fēng)上擾顛頂所致。蘇納等［6］統(tǒng)計(jì)了近10年中醫(yī)藥治療眩暈的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)涉及到的證型中，肝陽(yáng)上亢證型占比16.7%，僅次于痰濕中阻型，由此可見(jiàn)，肝陰不足亦是眩暈發(fā)病的主要病因。腎為一身陰陽(yáng)之根本，腎陰充盛滋養(yǎng)肝陰，肝陰充足能補(bǔ)養(yǎng)腎陰，肝腎之陰充足，可防止肝陽(yáng)過(guò)亢，保持肝腎陰陽(yáng)協(xié)調(diào)平衡，二者相輔相成，互滋互制。腎陰不足，則水不涵木，木無(wú)所涵，升發(fā)過(guò)旺；肝陰不足，陰不維陽(yáng)，陽(yáng)亢風(fēng)生，風(fēng)陽(yáng)主動(dòng)，兩動(dòng)相搏，擾動(dòng)清竅，發(fā)為眩暈。臨床表現(xiàn)為頭暈耳鳴，甚則面赤頭痛，口干口渴，消瘦，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅脈數(shù)多見(jiàn)。

1.3 命門(mén)火衰，水泛清竅 痰飲作為人體津液流轉(zhuǎn)障礙、水液代謝異常而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，所致之病，變狀百出，眩暈最為常見(jiàn)?！秱摗分斜阌嘘P(guān)于苓桂術(shù)甘湯、真武湯等經(jīng)典方劑治療痰飲致眩的記載。元?dú)馓摱碉嫹?，痰飲致眩，使其病情疑難、癥狀復(fù)雜、反復(fù)發(fā)作，終成頑疾，并貫穿疾病始終。腎藏元陽(yáng)，主運(yùn)化水液，津液的生成取決于腎陽(yáng)的蒸騰氣化功能。居寒涼之地、過(guò)服苦寒清涼之品或年老體衰，均可耗傷元?dú)?，?dǎo)致腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰，以致火不暖土，脾運(yùn)化水液及升清功能無(wú)法正常發(fā)揮，如《石室秘錄》所論“肝得命門(mén)而謀慮……無(wú)不借命門(mén)之火以溫養(yǎng)之也?！保?］若命門(mén)虛衰，下焦虛寒，陰寒無(wú)所制，則不能溫制水液，亦不能溫養(yǎng)脾土，脾失其運(yùn)，則痰飲內(nèi)生，飲為陰邪，隨處流轉(zhuǎn)，阻于清竅，發(fā)為眩暈；脾升清失權(quán)，水谷精微上輸頭目無(wú)力，亦可致眩。多見(jiàn)視物旋轉(zhuǎn)伴有畏寒肢冷、小便情長(zhǎng)，或頭重如裹、嘔吐痰涎，或食少多寐，或隨體位的改變而加重。

2 治虛為本，酌兼其標(biāo)

汪瀚教授認(rèn)為眩暈以虛為主，兼雜風(fēng)、火、痰、瘀，關(guān)鍵在腎。治療上提倡治虛為本，兼治為佐，以溫腎補(bǔ)虛為治療大法，佐以祛風(fēng)、化痰、活血、降火，攻補(bǔ)兼施，使邪氣祛而元?dú)馕磽p，虛損補(bǔ)而邪寇未留。正如張景岳所云“伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根”［4］240。

2.1 組方特色 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味?！保?］69寥寥數(shù)語(yǔ)點(diǎn)明了中醫(yī)治療虛損疾病的準(zhǔn)則。汪瀚教授在臨證經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，自擬“補(bǔ)元止眩湯”加減，屢獲良效。以“人參、山藥、熟地、當(dāng)歸、川芎、山茱萸、醋香附、炙甘草”八味藥組方。方中以熟地為君，取之“專補(bǔ)腎中元?dú)狻敝茫哂刑罟撬?，益真陰之功效；人參性溫，微苦，歸于心脾肺腎，補(bǔ)一身之元?dú)?，凡臟腑氣虛，皆能補(bǔ)之；當(dāng)歸入肝脾，補(bǔ)血活血；川芎性微溫，歸于肝膽，具有行氣開(kāi)郁，辛散通達(dá)之用，并能直達(dá)腦部元神之府，現(xiàn)代研究［4］表明可明顯改善腦供血不足引起的頭暈、健忘、失眠等癥，效果頗顯；山藥入肝脾腎經(jīng)，治諸虛百損，療五勞七傷；山茱萸補(bǔ)腎固精，收澀固脫，《本草新編》謂之為“補(bǔ)腎臟之精，以安五臟之藥”［9］；汪瀚教授認(rèn)為眩暈患者多兼雜情緒因素，臨床上佐以香附行氣解郁，醋制能引入肝經(jīng)，增強(qiáng)其行氣活血之效，使上述諸藥補(bǔ)而不滯；炙甘草健運(yùn)中焦，并可調(diào)和以上諸藥。諸藥合用，補(bǔ)瀉兼施、剛?cè)岵?jì)、精血得調(diào)、情志得暢，眩暈自解。

2.2 隨證加減 臨證發(fā)現(xiàn)，眩暈一癥，雖以虛為主，但多兼雜它邪，情志郁結(jié)亦是其致病因素，臨證用藥不可拘泥于補(bǔ)虛之法。因此，汪瀚教授以“補(bǔ)元止眩湯”為基礎(chǔ)方，辨證論治，隨證加減。若兼風(fēng)痰者可加全蝎、白附子、僵蠶、防風(fēng)、升麻等祛風(fēng)宣散之藥；若火熱甚者，加龍膽草、山梔子、川楝子瀉火除煩；兼濕邪者，重用蒼術(shù)化濕，并適增茯苓、澤瀉滲泄?jié)駶幔瑵袢t眩止；濕聚成痰則需半夏、陳皮等化痰之品；痰濕日久化火者，加南星、竹茹瀉火除煩；久之經(jīng)絡(luò)不通，瘀阻清竅者，加川芎、當(dāng)歸、地龍活血通經(jīng)；汪瀚教授臨床上亦根據(jù)患者情志郁結(jié)因素，酌加合歡花、郁金、佛手等開(kāi)郁之品。

2.3 活用厚味之法 臨證遣方用藥上，汪瀚教授注重使用厚味滋補(bǔ)之藥，如山茱萸，其思路來(lái)源于《內(nèi)經(jīng)》提出的氣味厚薄理論：“味厚則泄，薄則通；氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱?！保?］56熟地、山茱萸屬于氣薄味厚之藥范疇，具有沉降、封藏、收澀之性，可收斂元?dú)猓锓稣龤?；張錫純認(rèn)為山萸肉能收斂元?dú)?，振作精神，固澀滑脫，且收澀之中兼具條暢之性，斂正氣而不斂邪氣［10］。汪瀚教授在運(yùn)用大量厚味藥物填補(bǔ)腎精的同時(shí)， 佐以少量氣厚味薄之品，如干姜、肉桂等， 取“少火生氣”之義， 以達(dá)升發(fā)、激發(fā)陽(yáng)氣之功，使得補(bǔ)而不滯。

3 驗(yàn)案舉隅

楊某，男，53歲，2022年3月5日初診，主訴“反復(fù)頭暈3年，伴耳鳴1年余”。患者3年前因工作壓力較大出現(xiàn)頭暈眼花，視物旋轉(zhuǎn)，伴惡心嘔吐，耳鳴健忘，身體疲乏，不耐勞累，口服藥物后好轉(zhuǎn)，后間斷反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)天不等，夜寐差，舌質(zhì)暗紅、有瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈紫暗、迂曲擴(kuò)張，苔白，脈弦澀。中醫(yī)診斷：眩暈（腎虛血瘀證）。藥用：熟地15 g，當(dāng)歸10 g，人參10 g，山藥20 g，山茱萸10 g，醋香附10 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍10 g，川芎8 g，地龍10 g，炙黃芪20 g，炙甘草6 g，合歡皮20 g。15劑，水煎后溫服，每日1劑，早晚分服。

2022年3月21日二診：患者頭暈癥狀較前有所緩解，可做少量體力勞動(dòng)，近日腹脹滿伴有納差，口干口渴，大便2～3日一行，便質(zhì)偏干。舌暗淡，苔薄黃，脈沉澀。應(yīng)在前法填補(bǔ)腎精、化瘀通絡(luò)的基礎(chǔ)上，佐以行氣消積之藥。處方：一診方去炙黃芪，加醋延胡索10 g，麩炒枳實(shí)10 g，柏子仁20 g。15劑，服法同前。

按：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”［3］1101，眩暈的病機(jī)在于上氣不足，指精氣血津液等不能上行充養(yǎng)腦髓，致頭目失于濡養(yǎng)而產(chǎn)生的病變。腎中精氣不足，髓海不足，證見(jiàn)眩暈反復(fù)發(fā)作，耳鳴健忘；先天不足，后天乏源，脾失健運(yùn)，胃氣上沖，則見(jiàn)惡心嘔吐；患者年近五旬，肝腎氣血始衰，氣虛失于推動(dòng)、溫煦，可見(jiàn)身體疲乏、不耐勞累；且眩暈日久，舌有瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈紫暗、迂曲擴(kuò)張，脈弦澀，皆一派血瘀之象。綜上所述，該患者證屬腎虛血瘀證，方用大補(bǔ)元煎合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減以填補(bǔ)腎精，化瘀通絡(luò)。方中參、芪、歸三藥氣血并補(bǔ)，物質(zhì)基礎(chǔ)得充，功能可復(fù)；熟地、山藥、山茱萸復(fù)精血以充養(yǎng)后天；桃仁破血行滯而潤(rùn)燥、紅花活血祛瘀以止痛，瘀血去，則血流和暢，脈來(lái)流利；赤芍、川芎助桃仁、紅花加強(qiáng)化瘀祛濁之效；地龍乃通行之藥，通經(jīng)以祛瘀；患者平素情緒焦慮，夜寐差，合用醋香附、合歡皮解郁安神，且防上述諸藥滋膩壅滯。二診時(shí)，患者訴頭暈癥狀較前有所改善，可做少量體力活動(dòng)，但仍有腹脹、納差等不適，大便干?？紤]為黃芪等滋補(bǔ)之藥用量過(guò)多，導(dǎo)致氣機(jī)雍滯于腹部，腑氣不通，于前方基礎(chǔ)上去炙黃芪，加用醋延胡索、炒枳實(shí)以化瘀行氣，消積除痞，柏子仁潤(rùn)腸通便，諸藥合用，重在補(bǔ)元?dú)?，化瘀血，陰?yáng)調(diào)和，眩暈自止。

4 小結(jié)

隨著社會(huì)急速發(fā)展，腎主封藏的特性越來(lái)越被忽視，今時(shí)之人正如《內(nèi)經(jīng)》所云“以酒為漿……以耗散其真”［3］18導(dǎo)致眩暈患者逐年增多。眩暈其病機(jī)復(fù)雜多變，汪瀚教授總結(jié)其病機(jī)多由虛所致，兼雜風(fēng)、火、痰、瘀等實(shí)邪，強(qiáng)調(diào)從虛從腎論治，靈活把握病機(jī)，發(fā)散變通，多能取得較好臨床療效。

參考文獻(xiàn)

［1］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2017：121.

［2］蔡云.張簡(jiǎn)齋治療眩暈經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2020，35（10）：4925-4927.

［3］ 佚名.黃帝內(nèi)經(jīng) ［M］.姚春鵬譯注.北京：中華書(shū)局， 2010：18，56，69，955，1101，1124.

［4］ 明·張介賓.景岳全書(shū)集要 ［M］.余瀛鰲，林菁，田思勝，等編選.沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2007：240，483.

［5］ 清·葉天士.臨證指南醫(yī)案 ［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008：78.

［6］ 蘇納，徐永和.眩暈的中醫(yī)臨床治療近況 ［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2021，40（9）：148-151.

［7］ 清·陳士鐸石室秘錄 ［M］.王樹(shù)芬，裘儉整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：474.

［8］ 劉亞鷺，徐士欣，張軍平，等.川芎-當(dāng)歸藥對(duì)有效成分在缺血性腦卒中應(yīng)用的研究進(jìn)展 ［J］.華西藥學(xué)雜志，2018，33（6）：550-553.

［9］ 清·陳士鐸.本草新編 ［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011：208.

［10］張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄 ［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，2016：415.

（收稿日期：2022-05-05 編輯：杜玲玉珊）