惠淵 馬祺 周學(xué)銳 高利娜 張?zhí)? 鞏婷 李妍怡

【摘 要】 不寐是臨床的常見(jiàn)病，多發(fā)病，其病因復(fù)雜，各家治療效果不一，李妍怡教授根據(jù)多年治療不寐癥的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代對(duì)“腦腸軸”研究，認(rèn)為此病病機(jī)總屬于陰陽(yáng)不和，根抵于脾胃失調(diào)，病因多為營(yíng)衛(wèi)失和、邪客腸腦、津血乏源、經(jīng)脈失養(yǎng)等，故強(qiáng)調(diào)在治療不寐過(guò)程中，除加入引陽(yáng)入陰藥之外，還需加入和胃安神之品，以失眠第一方“半夏秫米湯”為基本方，臨證化裁，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 不寐；腦腸軸；胃不和臥不安；半夏秫米湯

【中圖分類(lèi)號(hào)】R249?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）02-0069-04

Based on Brain-gut Axis Theory Professor Li Yanyi Treats Insomnia from Spleen and Stomach

HUI Yuan1 MA Qi1 ZHOU Xuerui1 GAO Lina1 ZHANG Tian1 GONG Ting2 LI Yanyi2△

1.College of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，

Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China；

2.Gansu Hospital of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China

Abstract：Insomnia is a clinical common disease，frequently-occurring disease，because of its etiology and complex， each have different treatment effects vary，professor Li yanyi， based on many years of clinical experience in treating insomnia，combined with modern research on the “brain-gut axis”， believes that the pathogenesis of this disease is a disharmony of yin and yang， rooted in a disorder of the spleen and stomach，and that the cause of the disease is a loss of harmony between the ying and the wei， the evil visiting the intestines and brain，a lack of fluid and blood，and a loss of nourishment in the meridians. Therefore，it is emphasized that in the treatment of insomnia，In addition to adding yang into yin medicines，medicines for calming stomach and soul should also be added，and Banxia Shumi Decoction，the first side of insomnia， should be taken as the basic prescription，which has obvious curative effects.

Keywords：Insomnia；Brain-Gut Axis；Stomach Disharmony Lies Restlessly；Banxia Shumi Decoction

中醫(yī)不寐癥亦稱(chēng)失眠，是最常見(jiàn)的睡眠障礙，它是指在適當(dāng)?shù)乃邫C(jī)會(huì)和環(huán)境的情況下，個(gè)體對(duì)睡眠質(zhì)量的不滿(mǎn)，主要表現(xiàn)為入睡困難、睡中易醒、醒后難以入睡以及多夢(mèng)，失眠是全球性的健康問(wèn)題［1］。近年來(lái)，失眠發(fā)生率逐年上升，嚴(yán)重失眠患者除了有睡眠問(wèn)題外，還會(huì)引起其他不適表現(xiàn)，如焦慮煩躁、頭暈?zāi)垦?、不思飲食、體倦乏力等，其中胃腸道功能疾病最為常見(jiàn)。在睡眠障礙國(guó)際分類(lèi)中，胃腸道疾病也被列為內(nèi)科疾病中具有精神損害的疾病［2］，隨著 “腦腸軸” 理論的提出，失眠與胃腸道功能的相關(guān)性研究達(dá)到了一個(gè)新的高度［3］，安啟嫻［4］采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)對(duì)329例功能性胃腸疾病患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查， 發(fā)現(xiàn)86.6%的患者存在睡眠障礙?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)失眠為“臥不安”“目不瞑”“不眠”等，病機(jī)總歸為“陰陽(yáng)失調(diào)，水火不濟(jì)”，醫(yī)家多從“心”、從“腎” 論治。

李妍怡教授作為全國(guó)第六批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床醫(yī)療及科研活動(dòng)多年，在總結(jié)歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)后，對(duì)于失眠等伴隨癥狀形成了自己獨(dú)到的見(jiàn)解，指出不寐治療應(yīng)從五臟入手，尤重視脾胃功能對(duì)睡眠的影響，脾胃調(diào)和，上通下達(dá)，則夜寐自安，臨床療效滿(mǎn)意。筆者承蒙教導(dǎo)，深受啟發(fā)，嘗試將中醫(yī)理論與西醫(yī)生物學(xué)貫通，結(jié)合李妍怡教授從脾胃論治失眠的學(xué)術(shù)思想，為進(jìn)一步診治失眠提供臨床依據(jù)。

1 腦腸軸的概念

過(guò)去人們認(rèn)為胃腸道是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制的器官，直到發(fā)現(xiàn)胃腸道有一個(gè)獨(dú)立于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，并且證實(shí)是連接胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的信息軸［5］，腦腸軸包括腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS） 、自主神經(jīng)系統(tǒng)（ANS） 、中樞神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)（CNS）［6］ ，三者之間各自獨(dú)立又相互影響。

2 腦腸軸的生物學(xué)基礎(chǔ)

2.1 免疫途徑 人體免疫細(xì)胞與睡眠有晝夜規(guī)律，炎癥因子早晨活躍，晚間安靜，人體70%的淋巴細(xì)胞來(lái)自于胃腸道［7］，腸道菌群失調(diào)直接影響免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致促炎因子與抗炎因子失衡，增加血腦屏障和血腸屏障的通透性，腸道菌群介導(dǎo)的免疫反應(yīng)也可以間接刺激產(chǎn)生細(xì)胞因子與趨化因子，進(jìn)入血液，透過(guò)血腦屏障影響CNS，IL-1最早發(fā)現(xiàn)是具有促進(jìn)睡眠的因子［8］；TNF－α主要為淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌，能夠促進(jìn)腦組織５羥色胺（5-HT）的分泌，5-HT能夠激動(dòng)胃腸道平滑肌5-HT2受體及腸肌間神經(jīng)叢5-HT4受體，引起腸道平滑肌收縮，增加胃腸道蠕動(dòng)［9］，在動(dòng)物模型中，發(fā)現(xiàn)將產(chǎn)生5-HT的中縫基因消除，減少了斑馬魚(yú)的睡眠深度，破壞了睡眠穩(wěn)態(tài)［10］，5-HT能夠在不延長(zhǎng)總睡眠時(shí)間的情況下，增加快速眼動(dòng)睡眠。

2.2 神經(jīng)內(nèi)分泌途徑 神經(jīng)內(nèi)分泌途徑包括迷走神經(jīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA 軸），迷走神經(jīng)大約80%由傳入神經(jīng)構(gòu)成，它最重要的功能是將內(nèi)臟信息傳送到大腦，其中就包括胃腸道，有人稱(chēng)迷走神經(jīng)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和ENS連接的知識(shí)卡片［11］，有研究表明，只有在完整迷走神經(jīng)存在的情況下［12］，乳酸桿菌才能對(duì)小鼠中樞產(chǎn)生作用；HPA軸是產(chǎn)生皮質(zhì)醇的主要生理應(yīng)激系統(tǒng)和神經(jīng)神經(jīng)精神功能中心，失眠作為一種應(yīng)激源能夠激活杏仁核［13］，導(dǎo)致HPA軸反應(yīng)過(guò)度，應(yīng)激反應(yīng)能夠改變腸道微環(huán)境，改變腸道菌群分布，過(guò)度激活的 HPA 軸可促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）合成和分泌，研究表明這兩種激素能夠提高大腦皮層應(yīng)激性，減少睡眠［14］。

2.3 腦腸肽 腦腸肽是指在胃腸道和腦中雙重分布的肽類(lèi)物質(zhì)，具有激素和神經(jīng)遞質(zhì)雙重功能，在已發(fā)現(xiàn)的50中胃腸肽中，就有30種也分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)［15］，它們既參與了大腦對(duì)睡眠的調(diào)控，同時(shí)又具有對(duì)胃腸道運(yùn)動(dòng)、分泌、吸收功能的調(diào)節(jié)作用［16］，生長(zhǎng)激素釋放肽（Ghrelin）在小腸和下丘腦中表達(dá)，具有促進(jìn)胃腸動(dòng)力；褪黑素（MT）是由松果體中的松果體細(xì)胞制造，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，褪黑素可以作用于HPA軸，在應(yīng)急狀態(tài)下可以降低血液中皮質(zhì)醇濃度，同步晝夜節(jié)律，被稱(chēng)為生理性催眠劑［17］；腸嗜鉻細(xì)胞產(chǎn)生儲(chǔ)存90%以上的5-HT［18］；膽囊收縮素又稱(chēng)縮膽囊素，參與胃腸運(yùn)動(dòng)、降低體溫、鎮(zhèn)痛、抗休克、調(diào)節(jié)睡眠等作用，在失眠大鼠中，血漿和下丘腦膽囊收縮素水平顯著低于正常水平［19］。

腦與胃腸居與人體兩端，腦腸軸作為連接兩端的橋梁，牽一發(fā)動(dòng)全身，李妍怡教授指出中醫(yī)理論中雖然無(wú)法找到“腦腸軸”這一概念，但在臨床應(yīng)用過(guò)程中，人們很早就開(kāi)始認(rèn)為腦與脾胃有著密切聯(lián)系，而“胃不和則臥不安”是對(duì)這一理論最早的闡釋。

3 中醫(yī)對(duì)胃不和臥不安的認(rèn)識(shí)

李妍怡教授指出中醫(yī)所講的胃不單指生物學(xué)中的胃，而應(yīng)包括脾、胃、大小腸在內(nèi)的消化系統(tǒng)功能，胃不和指脾胃水谷精微不足或運(yùn)行失?；蚴谴竽c傳導(dǎo)失司，痰濕、水飲、淤血病理產(chǎn)物積聚，出現(xiàn)胃脘不舒、食少納呆、噯氣腸鳴、二便不調(diào)等，這些癥狀表現(xiàn)都與消化系統(tǒng)代謝功能紊亂相一致。中醫(yī)古籍對(duì)臥不安有兩種看法；一是喘不得臥，《素問(wèn)·評(píng)熱論》曰：“不能正偃者， 胃中不和也。正偃則咳甚， 上迫肺也?！保?0］195二是指“睡眠不安”，《靈樞·大惑論》曰“人之多臥者，何氣使然……留于陰也久，其氣不清則欲瞑，故多臥矣”［21］383，這里的多臥即指多睡、嗜睡之意。而后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，將其多引申為“不寐”。

4 胃不和臥不安的中醫(yī)病因病機(jī)

4.1 營(yíng)衛(wèi)失和脾胃失降 陰陽(yáng)失調(diào)是一切疾病的基本病機(jī)，李妍怡教授認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)二氣也屬陰陽(yáng)，衛(wèi)氣出陽(yáng)入陰，營(yíng)衛(wèi)循環(huán)有度是形成良好睡眠的基礎(chǔ)，而營(yíng)陰、衛(wèi)陽(yáng)二氣來(lái)源于脾胃運(yùn)化的水谷精微，且營(yíng)陰、衛(wèi)陽(yáng)二氣的運(yùn)行也有賴(lài)于脾胃氣機(jī)升降。《四圣心源》曰：“脾為己土以太陰而主升，胃為戊土以陽(yáng)明而主降，升降之權(quán)則在陰陽(yáng)之交，是謂中氣。胃主受盛，脾主消磨，中氣旺則胃降而善納?！保?2］可見(jiàn)只有脾胃化生有源，升降有序，營(yíng)衛(wèi)有度，才能陰陽(yáng)和合而寐，若長(zhǎng)期不寐則神不定，陰陽(yáng)平衡失調(diào)，進(jìn)而難以維持脾胃功能升降，出現(xiàn)胃納不佳、大便不暢等癥狀。

4.2 邪客腸腦經(jīng)氣不順 李妍怡教授指出從中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論角度出發(fā)，要注意本臟所主、本經(jīng)所循，《靈樞·動(dòng)輸說(shuō)》言“胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者，循咽，上走空竅，循眼系，入絡(luò)腦”［21］286，《靈樞·經(jīng)脈》言“大腸手陽(yáng)明之脈，起于大指次指之端……左之右，右之左，上挾鼻孔”［21］77，腦為元神之府，胃腸經(jīng)與腦相連，經(jīng)氣流行如環(huán)無(wú)端，有序流注， 故人能晝精而夜瞑，若胃腸經(jīng)絡(luò)受邪， 兩者經(jīng)脈不能交匯，累及所屬胃臟，而見(jiàn)胃脘疼痛、脘痞腹脹等癥狀，胃腸不適也可沿經(jīng)脈循行上傳于腦引起神志病變。

4.3 運(yùn)化不及產(chǎn)物積聚 《張氏醫(yī)通·不得臥》言：“脈滑數(shù)有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也?！保?3］隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)較之前有了極大的改善，人們喜食肥甘辛辣食物，加之現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，久坐少動(dòng)，脾胃運(yùn)化不及，痰濕、水飲、病理產(chǎn)物積聚，郁而化火，上擾腦神，或久腑氣不通，糟粕不能排除而濁氣上逆，上擾腦竅，李妍怡教授指出痰飲、水濕二者既可單獨(dú)致病，也可相互作用，須要仔細(xì)辨別，治痰宜攻，治飲須溫。

4.4 津血乏源 失于濡養(yǎng) 中醫(yī)有津血同源理論，《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云：“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生。”［20］54可見(jiàn)脾胃所化生的氣血精微是神產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血津液上輸腦竅，充養(yǎng)腦髓，且脾氣能夠?qū)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸布四周，以灌四滂，五臟六腑得養(yǎng)，相輔相成，共同充盛腦神，精神則安，脾胃功能失司則不能輸送精微物質(zhì)上榮腦竅，五臟六腑失養(yǎng)，神不歸舍，徹夜不寐。

綜上所述，李妍怡教授認(rèn)為該病從起病到發(fā)病乃至預(yù)后的所有過(guò)程中都應(yīng)該有陽(yáng)不能入陰，脾胃不和表現(xiàn)，并且強(qiáng)調(diào)胃不和所致的臥不安的關(guān)鍵在于“和”，為此在治療不寐時(shí)，應(yīng)該用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、補(bǔ)虛瀉實(shí)等方法，使亢者不亢，虛者不虛，陰陽(yáng)自和，脾胃調(diào)和，氣血得以化生，精神則安，人體臟腑功能就能恢復(fù)穩(wěn)態(tài)。

5 半夏秫米湯方義

針對(duì)這一治療原則，《靈樞·邪客》提出了半夏秫米湯，是《內(nèi)經(jīng)》十三方之一，徑云：“補(bǔ)瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道而去邪，飲以半夏湯一劑，陰陽(yáng)已通，其臥立至。其不足，黃帝曰： 善。此所謂決瀆壅塞，經(jīng)絡(luò)大通，陰陽(yáng)和得者也。”［21］318不寐為陽(yáng)不入陰之癥，需加入引陽(yáng)入陰之品，半夏生于夏至前后，順應(yīng)時(shí)節(jié)，可引白天陽(yáng)氣進(jìn)入夜晚靜臥身體，所以人們認(rèn)為半夏能起到交通陰陽(yáng)而治療失眠的功效［24］，秫米即為高粱米，性溫、味甘澀，能夠補(bǔ)益陰氣而和胃，秫米如今不常見(jiàn)，臨床多用薏苡仁代替，以利水健脾益胃，符合半夏秫米湯的病機(jī)。葦薪中空，上通于天氣，下接于水氣，上通下達(dá)，交其陰陽(yáng)。甘瀾水，甜也，屬土，五臟對(duì)應(yīng)脾，有補(bǔ)脾和胃之功，由于甘瀾水自制不易，臨床多用流水代替。

6 靈活加減

李妍怡教授遵《內(nèi)經(jīng)》之旨而不泥其方也。從脾胃論，將不寐分為脾虛血弱、濕盛困脾、脾虛食積、胃腑不和四種證型，無(wú)論是何種證型的不寐，都應(yīng)該有安神定志之品，李妍怡教授在臨床上在半夏、薏苡仁基礎(chǔ)上，失眠重者，酌加煅龍骨、煅牡蠣、珍珠母、首烏藤、遠(yuǎn)志、酸棗仁；因情緒波動(dòng)而起加柴胡、淡竹葉、夏枯草以疏肝解郁安神；在補(bǔ)益脾胃時(shí)，佐以少量醒脾運(yùn)脾藥，脘悶納差者，加二陳湯；血虛血弱者，加當(dāng)歸、川芎；腹瀉者加蒼術(shù)、白術(shù)之類(lèi)；食積明顯者予雞內(nèi)金消食化積；痰熱盛，大便秘結(jié)不通者，加大黃、枳實(shí)；年老津虧便秘者，酌加火麻仁、郁李仁、麥冬、沙參。

7 病案

曹某，女，58歲，2021年10月8日以“失眠5年，加重3周”就診，患者自訴5年前因會(huì)家庭變故后出現(xiàn)失眠癥狀，睡前多慮，入睡困難，睡后易醒，夢(mèng)多，夢(mèng)境多為家庭瑣事，每晚可睡3～4小時(shí)，次日時(shí)感疲乏無(wú)力，曾口服多種鎮(zhèn)靜安眠藥（具體藥物不詳），服用后緩解，停后復(fù)發(fā)，患者平素情緒低落，思慮多，心慌心悸，自覺(jué)咽部有異物感，吐之不出，食欲不佳，飲食或情緒稍有不適就會(huì)出現(xiàn)脘腹脹滿(mǎn)，腹痛腹瀉，失眠會(huì)進(jìn)一步加重?？滔掳Y：不寐多夢(mèng)，心慌心悸，食納差，大便干，小便可，舌尖紅，苔白膩，有齒痕，脈滑。西醫(yī)診斷：神經(jīng)衰弱。中醫(yī)診斷：不寐?。ㄐ年幨軗p，肝脾失和證）。治則養(yǎng)心安神，疏肝柔脾。予以半夏秫米湯合柴胡龍骨牡蠣湯加減。處方：半夏20 g，薏苡仁25 g，柴胡10 g，白芍12 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，夏枯草15 g，首烏藤15 g，郁金12 g，遠(yuǎn)志15 g，百合20 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，炙甘草15 g。7劑，每日1劑，水煎服，并囑患者心情保持愉快，清淡飲食。二診（2021年10月15日）：訴睡眠時(shí)間可保持在6小時(shí)左右，夜間仍睡夢(mèng)多，偶有心慌心悸，食納可，二便調(diào)，舌苔轉(zhuǎn)薄，脈同前。予一診方加桃仁6 g，紅花9 g，丹參12 g。7劑，服法同前。三診（2021年10月22日）訴無(wú)其他不適，欲進(jìn)一步鞏固治療，予二診方再服7劑，隨訪(fǎng)2月無(wú)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者為中老年女性，因七情內(nèi)傷，長(zhǎng)期不寐，耗陰動(dòng)血，營(yíng)血虧虛，血虛無(wú)以養(yǎng)心神，虛陽(yáng)浮越于外，神不安藏出現(xiàn)不寐、心悸心煩；“土得木則達(dá)”，肝氣不暢，木氣郁結(jié)，影響脾氣運(yùn)化與升降患者會(huì)出現(xiàn)情緒低落、咽部異物感、脘腹脹滿(mǎn)、食納差等。由于藥房不備秫米，故用薏苡仁代替。半夏除“目不得睽”，與薏苡仁配伍，交通陰陽(yáng)，半夏得陰而生，夏枯草得陽(yáng)而長(zhǎng)，符合不寐有引陽(yáng)入陰的病機(jī)；首烏藤與百合，同為甘平之品，首烏藤養(yǎng)血寧心，百合解憂(yōu)除煩，一開(kāi)一合；柴胡和白芍，一疏一斂，一氣一血，疏肝而不傷陰血；龍骨安魂，牡蠣定魄，二者合用，能調(diào)和斂陰陽(yáng)；茯苓健脾寧心；遠(yuǎn)志安神益智，現(xiàn)代藥理學(xué)研究［25］證實(shí)遠(yuǎn)志富含大量膳食纖維，能夠促進(jìn)胃液產(chǎn)生，助消化；炙甘草增強(qiáng)茯苓健脾和中效果。

8 小結(jié)

人是一個(gè)有機(jī)整體，陰平陽(yáng)秘是機(jī)體最佳平和狀態(tài)，即為陰陽(yáng)自和，陰陽(yáng)自和者必自愈?！拔覆缓汀焙汀芭P不安”互為因果，調(diào)和脾胃不僅能夠能夠改善患者失眠癥狀，也能夠調(diào)理胃腸道紊亂。李妍怡教授勤求古訓(xùn)，熟諳中醫(yī)經(jīng)典理論，并且善于將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論同中醫(yī)理論結(jié)合，“中說(shuō)西證”，腦腸軸將消化系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)及與其相關(guān)的內(nèi)分泌系統(tǒng)連接起來(lái)，有助于我們更好理解“胃不和臥不安”的發(fā)病機(jī)制，使中醫(yī)理論更具有科學(xué)性。目前，關(guān)于論述腦腸軸機(jī)理的較多，但應(yīng)用于臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)仍比較少，深入探討腦腸軸理論，并將其運(yùn)用到臨床中，可以使中醫(yī)理論更加具體化，也為臨床治療失眠提供新治療思路和方法。

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（收稿日期：2022-05-05 編輯：杜玲玉珊）