王新宏 曹和濤 朱小東 王志剛

高分辨CT(high resolution CT,HRCT)依據(jù)形態(tài)和功能變化評估肺氣腫與肺功能檢查具有一致性[1-4],但日常肺氣腫診斷及其程度評估仍有賴于常規(guī)形態(tài)學(xué)征象分析。奇靜脈食管隱窩(azygoesophageal recesss,AER)擴(kuò)大,特別是深度增加被認(rèn)為是肺氣腫的重要間接征象之一[1-4],是否早于肋間隙增寬、胸廓前后徑增大未見報(bào)道,而AER定量分析有助于進(jìn)一步肺氣腫診斷及程度判斷;然而,不同測量方法可能導(dǎo)致判斷結(jié)果有所差異[1-4]。為此,筆者收集中老年人群胸部多層螺旋CT(multi-slice spiral computed topography,MSCT)檢查資料,比較AER不同測量方法優(yōu)劣,旨在優(yōu)選AER測量方法。

資料與方法

一、資料來源

在PACS軟件瀏覽我院2021年度中老年人群胸部MSCT體檢資料(年齡>40歲),納入無臨床癥狀及特殊病史,HRCT胸部無異常表現(xiàn)或僅僅發(fā)現(xiàn)少量肺小結(jié)節(jié)、小范圍輕度支氣管擴(kuò)張、少些纖維化病灶受檢人群進(jìn)行觀察分析。共納入224例,其中,男139例,女85例,年齡40～87歲,平均(71.2±22.6)歲,診斷肺氣腫54例。本研究已得到南通市第六人民醫(yī)院倫理管理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號:NTLYLY2022040)

二、檢查方法

所有受檢者均行胸部MSCT平掃,掃描設(shè)備為GE Optima 680 64排CT:層厚5mm,螺距1,準(zhǔn)直器0.625 mm;掃描參數(shù):120～140 kV,120 mA,FOV:30或35cm。Philips Brilliance 256 iCT:層厚5mm,螺距1,準(zhǔn)直0.625mm。掃描參數(shù):120～140 kV,120 mA,FOV:30cm或35cm。呼吸方式為深吸氣后屏氣掃描。

三、測量方法

選取氣管隆突下與肺動脈分叉間胸部橫斷位,AER寬度測量以兩側(cè)肋骨角后緣皮質(zhì)為基線,方法1通過胸椎前緣的基線平行線與右主支氣管間距為W1;方法2通過胸椎前緣的基線平行線與AER前壁間距為W2。深度測量方法1 AER頂與胸骨后緣中點(diǎn)與胸椎前緣頂點(diǎn)連線為D 1,方法2 AER頂與胸椎正中矢狀徑間距為D 2。AER頂點(diǎn)過胸骨胸椎連線為深型AER,否則為淺型[5]AER(圖1、2)。HRCT依據(jù)形態(tài)學(xué):肺內(nèi)出現(xiàn)無壁透亮區(qū)和肺紋理稀疏扭曲和定量分析:肺尖及AER任何一個區(qū)域CT值小于-950HU作出肺氣腫診斷,選擇性測量是基于輕度肺氣腫好發(fā)于這些區(qū)域并參考Kitaguchi方法[6-7]。右肺氣腫程度大致分輕、中和重三度:肺氣腫僅累及一葉肺為輕度,累及兩葉肺為中度,累及三葉肺為重度。由兩位高年資醫(yī)師獨(dú)立完成測量、肺氣腫及AER形態(tài)判斷。

圖1 男,56歲,無肺氣腫,淺型AER,肺動脈層面 W1 為18.4mm,W2 為20.2mm,D1為 -4.4mm,D2 為-5.3mm

圖2 男,71歲,中度肺氣腫,深型AER,肺動脈層面 W1 為30.8mm,W2 為35.4mm,D1為 20.4mm,D2 為23.4mm

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,兩位高年資醫(yī)師根據(jù)AER測量結(jié)果、形態(tài)判斷及肺氣腫診斷行Kappa一致性檢驗(yàn):以κ<0.4為一致性較差,0.4<κ<0.75為一致性一般,κ≧0.75為一致性較好。AER寬度和深度大小組間不同方法測量結(jié)果行t檢驗(yàn),與肺氣腫程度相關(guān)性及其分級關(guān)系分別采用Spearman秩相關(guān)分析評價及單因素方差分析,以P<0.05為水準(zhǔn)評判差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一致性檢驗(yàn)

AER 寬度、深度測量方法1 的κ值分別為0.85、0.87;方法2的 κ值分別為0.86、0.83,一致性均良好。AER形態(tài)判斷、肺氣腫診斷及其程度判斷κ值分別為0.81、0.84、0.80,一致性均良好。

二、AER寬度

1 肺氣腫組

本組54例,其中,深型AER 41例,淺型AER 13例,寬度測量結(jié)果詳(見表1)。

由(表1)可見:本組深型AER的W值不同測量方法差異顯著。其中,W2與肺氣腫程度呈正相關(guān)(r=0.316,P<0.05),且與肺氣腫程度分級相關(guān)(F=5.85,P<0.05)(見表2)。深型AER的W1及淺型AER的W1和W2與肺氣腫程度呈微弱正相關(guān)(r分別為0.058、0.023及0.028,P值分別為0.371、0.652及0.661),與肺氣腫程度分級無關(guān)(F=3.15、3.01及3.21,P均>0.05)。

2 無肺氣腫組

本組170例,其中,深型AER 24例,淺型AER 146例,寬度測量結(jié)果詳(見表3)。

由(表3)可見:本組深淺型AER同種方法測得的W值及淺型AER的W2值與W1值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但無肺氣腫組深型AER的W2值顯著小于肺氣腫組深型AER的W2值(t=4.88,P<0.05)。

三、AER深度

1 肺氣腫組

本組54例,深淺型AER深度測量結(jié)果詳(見表4)。

由(表4)可見:本組深型AER的D絕對值不同測量方法差異顯著,其中,D2與肺氣腫程度呈正相關(guān)(r=0.415,P<0.05),且與肺氣腫程度分級相關(guān)(F=6.14,P<0.05)(見表5)。深型AER的D1及淺型AER的D1和D2與肺氣腫程度呈微弱正相關(guān)(r分別為0.059、0.025及0.032,P值分別為0.382、0.647及0.723),與肺氣腫程度分級無關(guān)(F=3.02、3.01及3.03,P均>0.05)。

2 無肺氣腫組

本組170例,深淺型AER深度測量結(jié)果詳(見表6)。

由(表6)可見:本組深淺型AER的D絕對值及不同方法測得的D2絕對值與D1絕對值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但兩種方法測量的無肺氣腫組深型AER的D絕對值均顯著小于肺氣腫組D絕對值(P<0.05)。

表1 肺氣腫組AER寬度測量結(jié)果(mm)

表3 無肺氣腫組AER寬度測量結(jié)果(mm)

表4 肺氣腫組AER深度測量結(jié)果(mm)

表5 不同程度肺氣腫組AER深度測量結(jié)果(mm)

表6 無肺氣腫組AER深度測量結(jié)果(mm)

討 論

一、AER測量層面選擇

基于AER測量目的在于盡早發(fā)現(xiàn)其增齡時大小變化,據(jù)此推測氣道阻力增加情況,故以顯示AER壁柔軟可塑性較大的層面為優(yōu)選觀察測量層面,能夠較敏感反映氣道阻力增加導(dǎo)致的肺膨脹。AER范圍較廣,縱向看大致分心上段、心段和下段三部分。心上段AER前壁柔軟,與氣管隆突下間隙相通,易受氣道阻力增加肺膨脹推壓前移,使AER增寬。內(nèi)側(cè)壁食管和奇靜脈均與降主動脈有一定距離,且不在同一平面,易受擴(kuò)大AER推移而使其深度增加。比較而言,左肺動脈干位置較高,接近氣管分叉,AER擴(kuò)展余地小;右肺動脈干位置較低,在心底上方離氣管分叉有一定距離,接近于氣管隆突下間隙中心層面,AER擴(kuò)展范圍較廣?？傊?氣管隆突下心底上右肺動脈干層面AER前內(nèi)側(cè)壁較柔軟,氣道阻力增加時,擴(kuò)大程度最大,一定程度上可反映氣道阻力增大狀況[8-9]。心段AER前壁心臟、后壁胸椎均不受氣道阻力大小影響,而骨質(zhì)增生、心臟擴(kuò)大導(dǎo)致AER狹窄。降主動脈擴(kuò)展、迂曲、壓迫、推擠橋靜脈,間接牽拉奇靜脈導(dǎo)致其位置改變而增加AER深度[8-9]。心下段AER前壁下腔靜脈充盈不同、膈下腔靜脈皮脂肪墊及食管裂孔脂肪疝囊大小不同都會影響AER寬度大小;降主動脈擴(kuò)張迂曲直接影響AER深度大小。綜上并結(jié)合文獻(xiàn)[10-11],筆者選擇心上段右肺動脈干AER層面進(jìn)行測量分析。

二、AER測量比較

心上段AER為一比較深在的凹陷區(qū)域,橫斷位視其凹陷深度和寬度不同可呈現(xiàn)多種形態(tài),淺型AER多呈右向側(cè)”v”型和弓形;深型AER多呈側(cè)反“c”型、右向側(cè)“u”型。右主支氣管為其口部前壁,以其為前參考點(diǎn),AER寬度僅反映其口部大小[5]。由于支氣管壁韌度較大及其與肺門縱隔結(jié)構(gòu)連續(xù)難以推動;故AER口部大小難以敏感反映氣道阻力增加情況。且因個體差異,縱隔并非完全居中,左右支氣管平面也可能存在傾斜,這些結(jié)構(gòu)性差異均可影響AER口部大小,非肺氣腫所致。AER前壁非支氣管部分胸膜與氣管隆突下間隙脂肪組織毗鄰,易受肺氣腫膨脹推擠前移[5,12]。本組肺氣腫組深型AER的W值顯著大于淺型AER及無肺氣腫組深型AER的W值,說明W能夠較敏感反映氣道阻力增高情況;而肺氣腫組深型AER的W2顯著大于W1,且與肺氣腫程度相關(guān),說明W2反映氣道阻力更敏感。由于心臟居前,軀干左右扭轉(zhuǎn)力的杠桿效應(yīng)使得胸骨趨于左偏,胸椎趨于相反方向偏轉(zhuǎn)得以平衡,其結(jié)果是D1趨于縮小,D2趨于增大;而且可能由于心臟偏左,右肺容積大于左側(cè),肺氣腫特別是右側(cè)明顯時可能會加劇這種趨勢。方法1測量線多偏移AER出口左側(cè),方法2則比較恒定,故D2比較真實(shí)的反映AER深度。本組肺氣腫組深型AER的D值顯著大于淺型AER及無肺氣腫組深型AER的D值,說明D能夠較敏感反映氣道阻力增高情況;而肺氣腫組深型AER的D2顯著大于W1,且與肺氣腫程度相關(guān),說明D2反映氣道阻力更敏感;總之,AER寬深度測量在反映氣道阻力方面方法2優(yōu)于方法1。

三、AER測量意義

肺氣腫是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)的常見特征,隨著CT普及,HRCT診斷肺氣腫作用日益顯現(xiàn),但診斷的敏感性和特異性有待提高。肺小皰或大皰是診斷肺氣腫的直接征象,但這只反映了氣道阻力增大后局部肺泡破裂,不能反映氣道阻力整體狀況[6-7]。AER的形態(tài)改變和擴(kuò)大,特別是好發(fā)肺大皰[5,13],在一定程度上反應(yīng)了右肺氣道阻力增加的整體狀況,可能先于胸廓、橫膈形態(tài)改變,對肺氣腫程度的判斷有一定價值[1-4]。本組測量結(jié)果提示深型AER的寬度和深度與右肺氣腫及其程度相關(guān),因此,通過AER定量分析結(jié)合形態(tài)學(xué)將進(jìn)一步提高右肺氣腫的診斷。武志兵等測量AER 深度大于3mm、寬度大于23mm提示肺氣腫[14],本組深型AER方法2測量值均大于此值,尤其是肺氣腫組的深型AER,因此,判斷肺氣腫AER的閾值有待進(jìn)一步商榷。雖然肺功能檢查為診斷肺氣腫金標(biāo)準(zhǔn),但AER測量簡單方便,無需額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及輻射損害,不失為評估肺氣腫程度的一種有益補(bǔ)充。如采用深吸氣與深呼氣相比較并結(jié)合肺功能可能更具意義,有待進(jìn)一步研究。