對我國價值醫(yī)療新內(nèi)涵的思考

劉彥 付梅英 屈梅 鄧柯 余海

摘?要：黨的二十大報告指出，“推進(jìn)健康中國建設(shè)，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置”。實施價值醫(yī)療綜合改革有助于緩解當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生所面臨的現(xiàn)實困難，賦予我國價值醫(yī)療新內(nèi)涵將為構(gòu)建“全員參與”“全面考核”“全體分擔(dān)”的價值醫(yī)療共同體奠定理論指導(dǎo)和提供路徑參考。

關(guān)鍵詞：價值醫(yī)療；新內(nèi)涵；價值醫(yī)療共同體

中圖分類號：F2?????文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A??????doi：10.19311/j.cnki.16723198.2023.11.003

2022年黨的二十大報告指出：“推進(jìn)健康中國建設(shè)，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置。”可見，健康中國戰(zhàn)略已成為保障人民健康的重要支撐，推進(jìn)健康中國建設(shè)使人人享有公正、平等和全周期的健康服務(wù)已成為新醫(yī)改的題中之義，實施價值醫(yī)療改革具有必要性和緊迫性。

1?價值醫(yī)療的介紹和國外的實踐現(xiàn)狀

1.1?價值醫(yī)療的簡要介紹

價值醫(yī)療最早是由美國哈佛大學(xué)商學(xué)院Michael?Porter于2006年提出來的一種醫(yī)療管理學(xué)理念和模式，即以患者為中心，在單位健康投入內(nèi)獲得最大的健康受益，健康受益體現(xiàn)在醫(yī)療成本、治療效果和患者體驗等方面。價值醫(yī)療的簡單模型：醫(yī)療質(zhì)量=（醫(yī)療相關(guān)性×健康結(jié)果）/資源浪費(fèi)，醫(yī)療價值=[醫(yī)療質(zhì)量+患者滿意度（情感體驗、重返工作、生活質(zhì)量）]÷治療總成本（治療期間+持續(xù)照顧）。這個概念闡明了價值醫(yī)療的工作目標(biāo)（患者利益為中心）、工作要求（追求健康受益最大）和工作評價（成本、效果、體驗），為人們開展價值醫(yī)療提供了價值導(dǎo)向和評價指向。

1.2?國外價值醫(yī)療的實踐現(xiàn)狀

價值醫(yī)療具有節(jié)能減耗、優(yōu)質(zhì)低價、性價比高等內(nèi)在功能優(yōu)勢，能構(gòu)建起醫(yī)院、患者和醫(yī)護(hù)間的良性互動，因而得到國外醫(yī)療行業(yè)普遍認(rèn)同和推崇。2010年，美國成立了CMMI（醫(yī)療保險和醫(yī)療救助創(chuàng)新中心），該中心負(fù)責(zé)評估價值醫(yī)療管理改革和價值支付方案的擬定，建立了7大類84種創(chuàng)新的醫(yī)療服務(wù)及支付模型。2015年，美國7個州相繼推行基于價值醫(yī)療的醫(yī)保支付方案（Value-Based?Payment，VBP），VBP以醫(yī)保支付為杠桿，通過質(zhì)量評價體系和獎懲機(jī)制，實施醫(yī)保支付的變革（以量支付到以質(zhì)支付），激勵衛(wèi)生服務(wù)提供者提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、改善患者體驗、減少不必要醫(yī)療費(fèi)用。該價值支付模式降低了醫(yī)療成本增長，并提升了醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度。2014年，加拿大一家醫(yī)院嘗試使用價值采購方式，與藥品供應(yīng)商協(xié)商，建立風(fēng)險分擔(dān)、公私合作機(jī)制，即患者健康結(jié)果報告出來之前，醫(yī)院和供應(yīng)商風(fēng)險分擔(dān)，患者不全額采購；健康結(jié)果報告出來后，進(jìn)行總費(fèi)用的評估，患者再支付剩余部分。

價值醫(yī)療作為化解醫(yī)療資源有限與醫(yī)療需求增高間矛盾的有益對策，正為全世界醫(yī)療行業(yè)普遍認(rèn)同和采納。健康中國戰(zhàn)略倡導(dǎo)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，在我國醫(yī)療資源相對不足的情況下實施價值醫(yī)療更有必要。

2?國內(nèi)價值醫(yī)療的政策和實踐現(xiàn)狀

由于價值醫(yī)療的產(chǎn)生背景和應(yīng)用環(huán)境不同，我國的價值醫(yī)療在政策和實踐舉措方面與也和西方有所不同。

2.1?我國的價值醫(yī)療政策

2016年，我國政府與世界銀行、世界衛(wèi)生組織聯(lián)合發(fā)布了《深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革——建設(shè)基于價值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系》的醫(yī)改報告，標(biāo)志著中國正式引入價值醫(yī)療。2019年，價值醫(yī)療專家王隴德院士在中國價值醫(yī)療大會上指出，價值醫(yī)療注重人民健康的整體性、協(xié)調(diào)性與可實現(xiàn)性。2020年起，國家密集出臺了體現(xiàn)價值醫(yī)療理念的衛(wèi)生政策，如《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（?CHS-DＲG）細(xì)分組方案（1.0版）的通知》《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作的通知》和《關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核的指導(dǎo)意見（試行）》等。價值醫(yī)療已成為我國醫(yī)療改革的新航向，實施價值醫(yī)療改革將推動健康中國戰(zhàn)略走高、走深和走遠(yuǎn)。

2.2?我國價值醫(yī)療的實踐舉措

我國的價值醫(yī)療改革涉及到理、服務(wù)、醫(yī)療、財務(wù)和后勤等諸多方面的改革。

第一，實施精細(xì)化管理。諸多醫(yī)院都意識到實施精細(xì)化管理能節(jié)約人力資源、物資資源和管理成本，且能實現(xiàn)有限資源的合理和最優(yōu)分配。很多醫(yī)院按照價值醫(yī)療和DRG支付標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院各項工作環(huán)節(jié)進(jìn)行精細(xì)化管理改革，精細(xì)化管理改革以最大限度地減少管理所占用的資源和降低管理成本為主要目標(biāo)，主要集中在精細(xì)化操作、精細(xì)化的控制、精細(xì)化的核算和精細(xì)化的分析以及精細(xì)化的規(guī)劃等五個方面。精細(xì)化管理減少了無益的資源浪費(fèi)、時間浪費(fèi)以及人力消耗。

第二，建設(shè)智慧醫(yī)療服務(wù)。為方便群眾預(yù)約掛號、減少排隊檢查等候時間、及時查詢醫(yī)療進(jìn)展以及減少醫(yī)院服務(wù)的人力資源消耗，很多醫(yī)院都引進(jìn)了智慧管理系統(tǒng)，對醫(yī)療服務(wù)等各環(huán)節(jié)進(jìn)行精細(xì)化、智能化和合理化統(tǒng)籌安排，達(dá)到了節(jié)約提效的目的。

第三，開展高品質(zhì)醫(yī)療。為滿足人民群眾對精準(zhǔn)診治的需求和醫(yī)院自身競爭發(fā)展的需要，很多醫(yī)院都引進(jìn)了高精儀器設(shè)備和高品質(zhì)醫(yī)療耗材以及新興技術(shù)。這些高品質(zhì)醫(yī)療節(jié)省了傳統(tǒng)診病所需要花費(fèi)的大量精力和財力，提高了診病和治病的效果。

第四，響應(yīng)DRG支付體系。絕大多數(shù)醫(yī)院以價值醫(yī)療為導(dǎo)向積極響應(yīng)DRG付費(fèi)制度，從病案質(zhì)控審核、醫(yī)院成本核算、縮短平均住院日、優(yōu)化臨床路徑、規(guī)范診療流程等方面著力提升醫(yī)療的性價比，從而實現(xiàn)DRG付費(fèi)制度下的收支平衡。

第五，實施整合醫(yī)療改革。國家在新醫(yī)科建設(shè)中明確提出要實施整合精準(zhǔn)醫(yī)療，對精準(zhǔn)醫(yī)療的整合，可以提高診治精準(zhǔn)度和治療效果，同時減少各學(xué)科、各病室間的重復(fù)檢查和無效治療。其次，整合醫(yī)療還應(yīng)包括醫(yī)療主體的整合，目前比較盛行的方式就是建立分診醫(yī)療、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體和“三醫(yī)聯(lián)動”（醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)院）。

價值醫(yī)療的實踐成效為我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供了良好的借鑒和思路，然而我國當(dāng)前的價值醫(yī)療改革要賦予新內(nèi)涵才能更好地發(fā)揮出其應(yīng)有功效。

3?我國價值醫(yī)療的新內(nèi)涵

當(dāng)前，我國賦予價值醫(yī)療新內(nèi)涵包括新理念和新舉措，其基本原則是“實事求是、兼顧各方、綜合考量、可持續(xù)發(fā)展”。

3.1?我國價值醫(yī)療的新理念

經(jīng)過70多年的發(fā)展，我國醫(yī)療事業(yè)取得了舉世矚目的發(fā)展成就，但仍然面臨醫(yī)療資源的有限與不均衡、醫(yī)療技術(shù)的差距與不均質(zhì)、群眾就醫(yī)的困難與逐高、醫(yī)療行業(yè)的生存和發(fā)展等四大矛盾。鑒于此，價值醫(yī)療改革需要創(chuàng)新發(fā)展理念，這里做好四方面工作。

一是注重醫(yī)療資源的發(fā)展與均衡。我國醫(yī)療資源總量巨大，但人均占有量較低，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源尤其不足，地區(qū)和醫(yī)療層級的資源分布不均衡，醫(yī)療資源“供不應(yīng)求”。提升醫(yī)療資源的生產(chǎn)力和調(diào)整資源的均衡分布，即“產(chǎn)”與“衡”的兼顧。

二是注重醫(yī)療技術(shù)的提升與帶動。經(jīng)過70多年的發(fā)展，我國在生物醫(yī)藥、智慧醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)以及高精設(shè)備等方面取得了顯著成就，但在人口數(shù)量大、人口老齡化、疾病高發(fā)和需求增高等現(xiàn)實下，醫(yī)療技術(shù)的升級換代和地區(qū)間的醫(yī)療帶動就勢在必行，即“升”與“帶”的并行。

三是注重群眾就醫(yī)的可及性與合理性。相比過去，人民群眾就醫(yī)的可及性有了很大提高。但受到城鄉(xiāng)醫(yī)療資源二元結(jié)構(gòu)、大城市人口過于密集、誘導(dǎo)性的就醫(yī)高消費(fèi)等因素影響，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的可及性和醫(yī)療消費(fèi)的合理性仍然有待加強(qiáng)，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療的宏觀調(diào)控和就醫(yī)的教育引導(dǎo)，即“獲”與“理”的兼顧。

四是注重醫(yī)療發(fā)展的數(shù)量與質(zhì)量。追求規(guī)模效應(yīng)以搶占市場和獲得競爭優(yōu)勢，各醫(yī)院都在建分院、賣設(shè)備、引技術(shù)、招人才和促創(chuàng)新，醫(yī)療發(fā)展的數(shù)量上去了，但醫(yī)療質(zhì)量卻并未同步提升，陷入了“南瓜心”式的規(guī)模陷阱中（規(guī)模越大，質(zhì)量越空），群眾“看病難看病貴”的問題更加凸顯。現(xiàn)代醫(yī)療要切實從粗獷規(guī)模發(fā)展向醫(yī)療質(zhì)量轉(zhuǎn)變，走可持續(xù)發(fā)展之路，即“量”與“質(zhì)”的權(quán)衡。

3.2?我國價值醫(yī)療的新舉措

價值醫(yī)療的新理念轉(zhuǎn)化為新舉措，才能展現(xiàn)中國式醫(yī)療現(xiàn)代化的特色和主旨。從系統(tǒng)論、協(xié)同論和生態(tài)論看，我國價值醫(yī)療的新舉措應(yīng)從關(guān)系主體、利益關(guān)系和評判體系三維度著手。

3.2.1?重新厘定價值醫(yī)療的關(guān)系主體

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為價值醫(yī)療的主體是醫(yī)院，客體是患者?，F(xiàn)代醫(yī)療關(guān)系主體不只是醫(yī)院，還有醫(yī)管、醫(yī)企、醫(yī)保等部門。重新厘定價值醫(yī)療的關(guān)系主體包括兩方面。一是主客體辯證統(tǒng)一，各關(guān)系主體既是主體又是客體。作為主體，各方要思想共同，圍繞價值醫(yī)療達(dá)成思想統(tǒng)一，避免思想分歧造成工作阻礙；作為客體，各方要利益趨同，各方利益要兼顧與均衡；作為主客體，各方要行動協(xié)同，彼此關(guān)照對方，相互支持和配合。二是明確角色定位，各關(guān)系主體要守好責(zé)任田。醫(yī)管部門作為“引擎”，要以國家政策為導(dǎo)向，制定切合本地區(qū)實際的管理政策和工作指導(dǎo)，“指導(dǎo)為主，管理為輔”；醫(yī)療企業(yè)作為“路軌”，要以價值生產(chǎn)為宗旨，提供物美價廉的醫(yī)療物資，“公益為主，盈利為輔”；醫(yī)療部門作為“高鐵”，要以價值醫(yī)療為根本，為群眾提供高性價比的醫(yī)療服務(wù)，“守住公益，彰顯醫(yī)德”；醫(yī)保部門作為“保養(yǎng)員”，要以服務(wù)至上為職責(zé)，制定兼顧公平、支持發(fā)展的支付體系，“支持為主，監(jiān)督為輔”。簡言之，厘定價值醫(yī)療的關(guān)系主體就能打破利益博弈壁壘和構(gòu)建起“同心、同向、同頻共振”的價值醫(yī)療共生態(tài)體系。

3.2.2?重新確定價值醫(yī)療的利益關(guān)系

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為價值醫(yī)療要以患者利益為中心。現(xiàn)代醫(yī)療的利益關(guān)系應(yīng)以患者利益為主，同時兼顧各方利益訴求，建立“責(zé)權(quán)利”相適應(yīng)的平衡關(guān)系格局。過度強(qiáng)調(diào)己方利益會導(dǎo)致他方利益受損，利益體系會出現(xiàn)關(guān)系“梗阻”，導(dǎo)致價值醫(yī)療體系運(yùn)行不暢。關(guān)系主體要堅持公益為主（患者利益為主），適度、合理、合法地獲取發(fā)展所必須的利益，各關(guān)系主體開展精細(xì)化管理和智慧化管理，降低內(nèi)部成本來贏得自身發(fā)展所需的利益空間，而不是相互擠壓對方的利益空間。各關(guān)系主體要深知大家都是“一條繩上的螞蚱”，共榮共生才有出路。重新確定價值醫(yī)療的利益關(guān)系就要做到“客體利益為主，主體利益兼顧、平衡和共享”。

3.2.3?重新界定價值醫(yī)療的評判體系

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為價值醫(yī)療的總裁判是醫(yī)保部門，DRG支付依據(jù)醫(yī)療價值。這種傳統(tǒng)的價值評判體系存在缺員、片面和苛究的弊端，不利于充分發(fā)揮主客體在價值醫(yī)療中的積極性和能動性，需要重新界定價值醫(yī)療的評判體系——“全員參與”“全體分擔(dān)”“全面應(yīng)考”。

首先，“全員”參與價值評價。傳統(tǒng)的價值醫(yī)療以國家為“主考官”、醫(yī)保為“主裁判”、患者為“主陪審”，醫(yī)院為“被審判”，這種“三主一被”的評審關(guān)系忽視了醫(yī)院作為價值醫(yī)療主心骨的平等地位而淪為“弱勢”，嚴(yán)重挫傷了醫(yī)院開展價值醫(yī)療的積極性，最終可能導(dǎo)致價值醫(yī)療關(guān)系的失序、失范、失規(guī)、失理。因此，建立國家主導(dǎo)、醫(yī)保主持、醫(yī)院患者醫(yī)企共同參與的醫(yī)療評價共同體，將有助于實現(xiàn)價值醫(yī)療評價體系的平等、公正、全面和合理，各關(guān)系主體在這樣的批判架構(gòu)下才能達(dá)成思想共同、利益趨同、行動協(xié)同，并在價值醫(yī)療中做到“同心、同向、同頻共振”。

然后，“全體”分擔(dān)責(zé)任力。傳統(tǒng)的價值醫(yī)療將責(zé)任重心壓給了醫(yī)院，醫(yī)院去承擔(dān)和消化著巨大的責(zé)任壓力，醫(yī)院壓力山大就容易出現(xiàn)“異曲行為”（如服務(wù)不熱情、治療不規(guī)范、治療重利潤等），這可能是醫(yī)患關(guān)系緊張“死結(jié)”難以解開的重要原因之一。因此，價值醫(yī)療的責(zé)任力需要全體分擔(dān)，共同將壓力轉(zhuǎn)化為各方的發(fā)展動力。第一，引導(dǎo)力分給醫(yī)療企業(yè)。以醫(yī)藥生產(chǎn)銷售管理制度為指揮，引導(dǎo)醫(yī)療企業(yè)進(jìn)行技術(shù)革新，生產(chǎn)和提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療物資。第二，觸動力分給醫(yī)療單位。以DRG支付為杠桿，推動醫(yī)療單位進(jìn)行精細(xì)化管理，降低無益的資源損耗和非必要的管理支出。第三，督促力分給醫(yī)保單位。以醫(yī)保政策為準(zhǔn)繩，督促醫(yī)保單位制定更切合本地區(qū)實際的支付體系，倡導(dǎo)醫(yī)療的平衡和諧發(fā)展而非內(nèi)卷式競爭。第四，指導(dǎo)力分給社區(qū)教育。社區(qū)開展全民健康教育，指導(dǎo)居民分病分治和合理消費(fèi)，避免“大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院門可羅雀”的兩重天現(xiàn)象。

最后，“全面”應(yīng)答“國考”。2022年國家衛(wèi)健委提出對二級公立醫(yī)院和三級公立醫(yī)院啟動全覆蓋的績效考核，這個考核被醫(yī)界簡稱為“國考”?！皣肌被趦r值醫(yī)療，重點考查公立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度。公立醫(yī)院作為考生，需要從四方面答好考卷。第一，轉(zhuǎn)變經(jīng)營思想——“以技養(yǎng)醫(yī)”，引進(jìn)和發(fā)展高性價比技術(shù)獲得利潤發(fā)展空間，降低成本支出又提升醫(yī)療質(zhì)量。第二，加強(qiáng)醫(yī)院治理——“適時調(diào)整”，及時總結(jié)、分析和研判醫(yī)院運(yùn)行情況，并作出及時的調(diào)整，使醫(yī)院的管理能力和治理效能不斷得到提升。第三，可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院制定發(fā)展戰(zhàn)略要切合實際和前瞻發(fā)展，不盲目追求規(guī)模，注重質(zhì)量和有序發(fā)展，防止陷入規(guī)模陷阱。第四，改善醫(yī)患關(guān)系。變“客隨主便”為“醫(yī)患共商”，換位思考，關(guān)懷病人，提供價優(yōu)診治方案，杜絕儀器依賴癥、過度檢查、過度治療、虛假治療等非價值醫(yī)療現(xiàn)象，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

綜上，筆者認(rèn)為有必要建立價值醫(yī)療共同體，所謂價值醫(yī)療共同體就是指由相關(guān)組織（行業(yè)、部門、醫(yī)院、科室等積極主導(dǎo)）、相關(guān)主體（管理人員、醫(yī)護(hù)人員、就醫(yī)群眾等共同參與）、硬軟條件（政策、機(jī)制、體制、平臺等協(xié)同保障）、綜合評價（醫(yī)療質(zhì)量、成本效率、就醫(yī)滿意度等多維考察）等要素組成的一個有機(jī)系統(tǒng)。價值醫(yī)療共同體作為價值醫(yī)療的新范式，是對健康中國戰(zhàn)略和“人民至上”“生命至上”醫(yī)療核心價值觀的踐行新路徑，能實現(xiàn)價值醫(yī)療主客體、資源、機(jī)制等的有機(jī)整合、匯合、協(xié)合，從而提升價值醫(yī)療改革的生命力和成效力。

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