秦永根 蔡立剛 董佳麗 賈瑞秀

[摘要] 目的 探討小劑量促紅細(xì)胞生成素治療急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者的效果及其作用機(jī)制。方法 選取杭州市第九人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的116 例AMI 患者，依據(jù)治療方式的不同分為試驗(yàn)組和對照組，每組各58 例，對照組接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）手術(shù)及相關(guān)基礎(chǔ)治療措施的為對照組，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上同時(shí)給予小劑量促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）治療，對比兩組患者PCI 術(shù)后心肌灌注（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）分級(jí)、PCI 術(shù)后即刻與術(shù)后不同時(shí)間肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、血清內(nèi)皮細(xì)胞微粒（endothelial microparticle，EMPs）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrixmetalloproteinase-9，MMP-9）、內(nèi)皮素（endothelin-1，ET-1）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）、一氧化氮（nitric oxide，NO），術(shù)后12 個(gè)月比較兩組患者的不良心血管事件的發(fā)生率。結(jié)果 試驗(yàn)組和對照組PCI 術(shù)后的TIMI 分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后即刻，試驗(yàn)組和對照組的CK、CK-MB、LDH、AST 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后48h，試驗(yàn)組的CK、CK-MB、LDH、AST 均低于對照組（P<0.05）；術(shù)后即刻，試驗(yàn)組和對照組的EMPs、MMP-9、ET-1、SOD、MDA、NO 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3d，試驗(yàn)組的EMPs、ET-1 均低于對照組（P<0.05），SOD 水平高于對照組（P<0.05）；術(shù)后12 個(gè)月，試驗(yàn)組的不良心血管事件發(fā)生率8.62%低于對照組的22.41%（P<0.05）。結(jié)論 EPO 聯(lián)合基礎(chǔ)療法治療AMI 患者有利于減輕心肌損傷、減輕氧化應(yīng)激對心肌造成的損傷，降低不良心血管事件的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 促紅細(xì)胞生成素；急性心肌梗死；心肌損傷；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R541? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.12.022

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由冠狀動(dòng)脈血流中斷導(dǎo)致的心肌缺血壞死[1]。研究表明[2-3]，血管內(nèi)皮損傷、氧化應(yīng)激和血小板活化以多種方式參與AMI 的發(fā)生。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是該病首選的治療方法，它可以實(shí)現(xiàn)缺血心肌的早期再灌注，是治療AMI 的有效手段，但是一些患者在PCI 治療期間伴有血管內(nèi)皮損傷、斑塊脫落，易導(dǎo)致PCI 術(shù)后無回流或再狹窄[4]。曲美他嗪可改善心肌能量代謝，對心肌起保護(hù)作用，且不影響心臟血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)，是AMI 患者首選治療藥物。然而，其引起的不良反應(yīng)逐漸限制了其應(yīng)用[5]。促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）是一種糖蛋白類激素，主要在腎臟分泌，其能促進(jìn)紅細(xì)胞增殖和分化，并維持紅細(xì)胞的血液數(shù)量[6]。有研究對AMI 患者PCI 術(shù)后予6000IU 的EPO 治療，發(fā)現(xiàn)其可以改善患者的左心功能、減少心肌梗死面積等[7]。對于AMI 患者，EPO是否可以顯著改善心肌功能尚存在爭議。本研究旨在探討小劑量EPO聯(lián)合基礎(chǔ)療法對AMI患者的作用機(jī)制，旨在為AMI 的臨床治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性隨機(jī)選取杭州市第九人民醫(yī)院2019 年2月至2022年5 月心血管內(nèi)科收治的116例AMI患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，每組各58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①AMI 患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2019年急性心肌梗死診斷和治療指南》[8]中的標(biāo)準(zhǔn)，均屬于急性ST 段抬高型心肌梗死；②患者具有典型的胸痛發(fā)作，時(shí)間超過30min，含服硝酸甘油不能緩解；③患者入院后經(jīng)心電圖檢查確診，肢體導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高幅度≥0.1mV，胸前導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高幅度≥0.2mV，起病至入院治療時(shí)間<12h；④本研究獲得患者家屬的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②肺源性心臟??；③伴有嚴(yán)重的肝腎功能障礙、全身感染性疾?。虎芟刃牟?、新瓣膜疾病；⑤近6 個(gè)月內(nèi)具有腦血管病史；⑥對本研究應(yīng)用藥物具有嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。試驗(yàn)組患者年齡47～75 歲，平均（61.0±7.3）歲；其中男31 例、女27 例；對照組患者年齡45～75歲，平均（62.4±8.1）歲；其中男36 例、女22 例，兩組患者的年齡、性別等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，兩組患者的基線資料比較見表1。本研究已通過杭州市第九人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（倫理審批號(hào)：2022-038）。

1.2 方法

1.2.1 PCI 治療方法 應(yīng)用SIEMENSANGIOSTAR數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)（德國），用Seldinger 方法從橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，造影劑使用非離子性ULTRAVIST，結(jié)合心電圖心肌梗死部位確定梗死相關(guān)血管，行球囊擴(kuò)張后在梗死相關(guān)血管上展開，然后放置支架。

1.2.2 藥物治療 PCI 術(shù)前予對照組阿司匹林300mg/d，口服1 個(gè)月后改用維持劑量100mg/d。同時(shí)服用氯吡格雷75mg/d 至少1 年。根據(jù)情況服用其他降脂藥，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，β 受體阻滯劑和其他二級(jí)預(yù)防藥物。實(shí)驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上給予小劑量EPO 治療，術(shù)后1、3、5d 將3000IU 溶于50ml0.9%NaCl 溶液中靜滴，其他基本治療保持不變。

1.2.3 觀察指標(biāo)及檢測方法 比較兩組患者PCI 術(shù)后心肌灌注血流分級(jí)（thrombolysis in myocardialinfarction，TIMI），TIMI 分級(jí)分為0 級(jí)：病變血管完全閉塞，無對比劑通過；1 級(jí)：少量血流通過病變血管，速度較慢；2 級(jí)：血流可以較慢的速度充盈病變冠脈的遠(yuǎn)端，但速度很慢；3 級(jí)：病變冠脈完全再管注，3 個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)對比劑完全充盈或排空）、PCI術(shù)后即刻及術(shù)后不同時(shí)間的肌酸激酶（creatinekinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、血清內(nèi)皮細(xì)胞微粒（endothelial microparticle，EMPs）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）、內(nèi)皮素（endothelin-1，ET-1）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）、一氧化氮（nitric oxide，NO）、術(shù)后12 個(gè)月兩組不良心血管事件的發(fā)生率。采集所有受試者治療前與治療后靜脈血液標(biāo)本5ml，離心5000 轉(zhuǎn)/min，10min 后留取血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清CK、CK-MB、LDH 和MMP-9水平，試劑盒購自美國Beckman Coulter 公司；ELx800 型光吸收酶標(biāo)儀購自美國Biotek 公司。使用日立7600 全自動(dòng)生化分析儀檢測清AST 水平。使用硫代巴比妥酸比色法進(jìn)行測定MDA，采用黃嘌呤氧化酶法檢測SOD 水平；采用放射免疫分析法檢測ET-1，使用化學(xué)比色法檢測NO。EMPs 檢測：采集患者靜脈血4ml，置于真空的枸杞酸鹽抗凝管中，以160g 離心10min，分離富含血小板的血漿，以1500g離心5min 分離缺乏血小板的血漿。取50μl 缺乏血小板血漿向其加入抗CD31-藻紅蛋白0.5μg、PE 標(biāo)記的小鼠IgG，F(xiàn)ITC 標(biāo)記的小鼠IgG（美國BD 公司）。室溫下孵育30min 后，添加緩沖液，采用流式細(xì)胞儀檢測EMPs 水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x s ）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]比較，采用χ2 檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PCI 術(shù)后TIMI 分級(jí)比較

試驗(yàn)組和對照組PCI 術(shù)后的TIMI 分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.996，P>0.05），見表2。

2.2 兩組患者血清心肌酶學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)后即刻，試驗(yàn)組和對照組的CK、CK-MB、LDH、AST 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后48h，試驗(yàn)組的CK、CK-MB、LDH、AST 均低于對照組（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者內(nèi)皮功能損傷及氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)后即刻，試驗(yàn)組和對照組的EMPs、MMP-9、ET-1、SOD、MDA、NO 水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后48h，試驗(yàn)組的EMPs、ET-1 均低于對照組（P<0.05），SOD 水平高于對照組（P<0.05），見表4。

2.4 兩組患者PCI 術(shù)后12 個(gè)月的不良血管事件發(fā)生率比較

術(shù)后12 個(gè)月，試驗(yàn)組的不良心血管事件發(fā)生率8.62%低于對照組的22.41%（χ2=4.309，P<0.05），見表5。

3 討論

PCI 是AMI 臨床治療的首選，治療效果廣受認(rèn)可。PCI 手術(shù)刺激以及外來物置入可能導(dǎo)致斑塊脫落，造成血栓形成，增加術(shù)后心血管事件的發(fā)生率。研究表明[9-10]，PCI 術(shù)后給予EPO 可減少梗死面積30%，改善左室功能，PCI 術(shù)前對梗死面積的減少不明顯，此外，EPO 對改善心肌缺血具有重要作用。PCI 術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)皮功能損傷可導(dǎo)致一系列心血管事件，NO、ET-1 水平變化與血管內(nèi)皮功能存在聯(lián)系[11]。氧化應(yīng)激反應(yīng)在維持血管內(nèi)皮功能方面發(fā)揮重要作用[12]。SOD 有清除氧自由基的作用，能降低氧化應(yīng)激的程度，對心肌細(xì)胞起到一定程度的保護(hù)作用。MDA 水平可間接反映氧自由基代謝程度，與氧自由基的侵害程度相關(guān)[12-13]。EMPs 可反映血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，與心臟疾病的發(fā)生相關(guān)。MMP-9 主要參與體內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)的降解，重塑和炎癥反應(yīng)，能夠影響冠心病斑塊的穩(wěn)定性[14]。AMI 的發(fā)生可加劇機(jī)體缺血和缺氧狀態(tài)，使機(jī)體釋放大量EMP，而EMPs 又會(huì)作用于內(nèi)皮細(xì)胞，加速內(nèi)皮細(xì)胞損傷[15]。

本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組患者術(shù)后EMPs、MMP-9、ET-1、SOD、MDA 和NO 水平和對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3d，試驗(yàn)組的EMPs 和ET-1 明顯低于對照組，SOD 水平升高，考慮可能是EPO 動(dòng)員內(nèi)皮祖細(xì)胞，從而促進(jìn)增強(qiáng)缺血性心肌的血管生成，加速了梗死心肌的內(nèi)皮修復(fù)和再生。EPO 及其受體作用于抗凋亡信號(hào)通路，抑制其活性，減輕機(jī)體損傷。EPO 可以通過抑制下游通路的激活，抑制ET-1 的釋放，增加NO 的釋放來修復(fù)血管功能，對維持心肌細(xì)胞功能起作用。EPO通過作用于AMPK 途徑，上調(diào)抗氧化酶的表達(dá)并增強(qiáng)其活性，下調(diào)氧自由基的產(chǎn)生，改善機(jī)體抗氧化系統(tǒng)的功能，減少炎癥因子的產(chǎn)生。EPO 還可以上調(diào)細(xì)胞中的內(nèi)皮一氧化氮合酶，有效修復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞，減少內(nèi)皮細(xì)胞損傷。而EMP 可影響內(nèi)皮一氧化氮合酶的產(chǎn)生并損害內(nèi)皮骨架蛋白?；诔Ｒ?guī)藥物治療，EPO 可以進(jìn)一步抑制內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，減少自由基的生成，降低氧化應(yīng)激，進(jìn)而減少梗死面積，有利于促進(jìn)內(nèi)皮修復(fù)和梗死心肌的再生[16]。

當(dāng)心肌損傷發(fā)生時(shí)，心肌細(xì)胞中的大量CK 和CK-MB 進(jìn)入到血液中，在許多組織中均存在LDH，尤其是心、骨骼肌和腎臟，其水平常用作心肌疾病的判斷指標(biāo)[17]。AST 主要分布在肝臟、心臟和骨骼肌中，可催化氨基轉(zhuǎn)移相關(guān)反應(yīng)，其活性是肝細(xì)胞和心肌損傷的指標(biāo)[18]。本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組患者術(shù)后48h CK、CK-MB、LDH 和AST 明顯低于對照組，以上可用于評(píng)價(jià)心肌的收縮功能，反映心肌受損程度。本研究發(fā)現(xiàn)，EPO 聯(lián)合基礎(chǔ)治療可顯著改善患者的心功能，其基礎(chǔ)治療改善了心肌的微循環(huán)灌注和血流量，從而有效地保護(hù)了受損的心肌細(xì)胞并實(shí)現(xiàn)有效的心肌保護(hù)。在基礎(chǔ)治療治療的基礎(chǔ)上，EPO 具有抗氧化和血管再生的作用，并對心肌的內(nèi)皮修復(fù)和再生起到促進(jìn)作用。術(shù)

后12 個(gè)月，試驗(yàn)組患者術(shù)后的不良反應(yīng)顯著少于對照組，說明EPO 通過與其受體作用后，激活抗凋亡途徑，減少心肌細(xì)胞的凋亡過程，修復(fù)缺血缺氧的心肌細(xì)胞，減少心肌梗死面積，緩解左心室重構(gòu)，改善患者預(yù)后。

本研究在檢測心功能指標(biāo)的基礎(chǔ)上還對反映內(nèi)皮功能指標(biāo)以及氧化應(yīng)激指標(biāo)進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)EPO聯(lián)合曲美他嗪可以通過抑制內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，增強(qiáng)斑塊穩(wěn)定性，最終對心肌細(xì)胞也起到保護(hù)作用。

綜上所述，EPO 聯(lián)合基礎(chǔ)治療AMI 患者有利于減輕心肌損傷、減輕氧化應(yīng)激對心肌造成的損傷，降低不良心血管事件的發(fā)生率。

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（收稿日期：2022–08–20）

（修回日期：2022–12–28）