陸軍帥,麻文謙,徐小彬,王逸群,朱瑋,高禮層

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院骨科,上海 201600)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)脛骨止點骨折是臨床少見的膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面骨折,其骨折原因與ACL損傷相似,占ACL損傷的1%～2%,常見于青少年兒童和絕經(jīng)期女性[1-3]。隨著競技運動及交通工具的普及,ACL脛骨止點骨折患者的發(fā)病率逐年升高并逐漸年輕化。ALC脛骨止點骨折常因ACL韌帶牽拉致骨折前端翹起、移位,引起骨折畸形愈合、交叉韌帶松弛、脛骨髁間撞擊、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥,嚴重者可致關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙,甚至致殘[4]。目前,針對ACL脛骨止點骨折的治療還存在爭議,尚缺乏統(tǒng)一治療標準。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和內(nèi)植物的逐步發(fā)展,相對于以往創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多的傳統(tǒng)切開復(fù)位手術(shù),關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療ACL脛骨止點骨折逐漸被國內(nèi)外學(xué)者接受并成為治療該骨折的主流[5-6]。本研究回顧性分析2018年1月至2021年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院收治的34例行關(guān)節(jié)鏡下單隧道鎖扣帶袢鈦板套扎內(nèi)固定治療的ACL脛骨止點骨折患者,探討其臨床應(yīng)用價值,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)根據(jù)患者術(shù)前檢查明確診斷;(2)符合Meyers-McKeever-Zariczn分型Ⅱ～Ⅳ型;(3)單側(cè)損傷;(4)隨訪時間>10個月。排除標準:(1)合并ACL體部及后交叉韌帶損傷;(2)伴其他脛骨平臺塌陷;(3)合并有嚴重半月板損傷及軟骨損傷;(4)對縫線過敏或有異物反應(yīng)者;(5)患有精神系統(tǒng)疾病無法交流者;(6)開放性損傷、血液系統(tǒng)疾病、糖尿病等關(guān)節(jié)鏡手術(shù)禁忌證。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(2016SQ004),患者及家屬簽署知情同意書。

本研究共納入34例ACL脛骨止點骨折患者,其中男22例,女12例;年齡14～60歲,平均(34.2±14.6)歲;受傷至手術(shù)時間3～14 d,平均(6.2±2.8) d;根據(jù)Meyers-McKeever-Zaricznyj骨折分型:Ⅱ型10例,Ⅲ型18例,Ⅳ型6例;運動傷20例,摔倒傷8例,交通傷6例?；颊呷朐汉髮？茩z查:膝關(guān)節(jié)腫痛,活動受限,膝關(guān)節(jié)Lachman試驗(+)。入院完善患肢X線、CT、MRI檢查,明確骨折損傷類型、移位程度、脛骨平臺骨折及韌帶損傷情況。所有患者手術(shù)均由本研究組同一位高年資醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法 全麻或硬腰聯(lián)合麻醉后,取平臥位,上止血帶,屈髖30°、外展30°置于外展架上,患肢自然垂于床邊,嚴格消毒鋪巾。常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡髕韌帶旁內(nèi)、前外側(cè)入路,生理鹽水引流排空關(guān)節(jié)腔積血,清除遮擋視野的脂肪墊和滑膜。依次探查軟骨面、雙側(cè)半月板、交叉韌帶及脛骨止點骨折端。鏡下處理半月板、交叉韌帶和關(guān)節(jié)軟骨等復(fù)合傷。用刨削刀、射頻清理骨折塊下血腫機化物及嵌入骨折端的軟組織,摩鉆和刮勺加深骨床。取髕韌帶中入路,置入鏡頭。將ACL定位器在骨折塊中心稍前方定位并下壓復(fù)位骨塊,調(diào)整ACL定位器為45 °,在脛骨結(jié)節(jié)稍下方前內(nèi)側(cè)15 mm處沿定位器固定方向打入1枚2.0 mm克氏針。位置滿意后,取出克氏針,沿著骨道插入2枚帶有PDS Ⅱ線的帶孔克氏針,調(diào)整2根PDS Ⅱ線位置后,取出帶孔克氏針。2根PDS Ⅱ均作為引線,其中1根PDS Ⅱ捆綁鎖扣帶袢鈦板線端牽引環(huán)繞ACL基底部1周,另1根留置的雙股PDS Ⅱ騎跨牽引Tight Rope鎖扣帶袢鈦板線端沿骨隧道拉出。關(guān)節(jié)鏡直視下加強復(fù)位骨塊,脛骨結(jié)節(jié)處強力收緊鎖扣帶袢鈦板,鏡下探查骨折復(fù)位情況和韌帶張力情況,退出關(guān)節(jié)鏡設(shè)備。反復(fù)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動、前抽屜試驗和Pivot-shift試驗,檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(見圖1)。術(shù)畢沖洗,縫合傷口。

a 鎖扣帶袢鈦板 b 清理骨折血腫和軟組織 c 留置牽引線、復(fù)位骨塊、建立脛骨隧道

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后1 d常規(guī)抗生素預(yù)防感染、患肢彈力繃帶加壓包扎?；颊呗樽砬逍押笾鲃有泄伤念^肌功能和踝泵鍛煉,6周內(nèi)支具輔助下逐步行膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練,6周后主動關(guān)節(jié)伸屈功能練習(xí),術(shù)后2～3個月完全負重行走。

1.4 療效評估 記錄手術(shù)時間、住院時間及手術(shù)并發(fā)癥情況;術(shù)后1、6、12個月復(fù)查X線片了解骨折愈合情況;采用國際膝關(guān)節(jié)評分委員會(international knee documentation committee,IKDC)評分、Lysholm評分、Tegner評分及膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion,ROM)評估膝關(guān)節(jié)功能,采用膝關(guān)節(jié)Lachman試驗檢測膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

2 結(jié) 果

34例患者獲得10～24個月隨訪,平均(15.0±4.4)個月;手術(shù)時間30.2～43.4 min,平均(35.8±3.2) min。34例患者均順利手術(shù),術(shù)后無神經(jīng)血管損傷、切口感染、靜脈血栓等近期并發(fā)癥。1例Ⅳ型運動損傷患者于術(shù)后10個月隨訪時發(fā)現(xiàn)Lachman試驗及Pivot-shift試驗輕度陽性,復(fù)查X線結(jié)合詢問病史,考慮患肢過早負重行走,ACL牽拉骨折前端翹起引起。其余患者均愈合,無關(guān)節(jié)疼痛、運動受限、縫線松動、髁間窩撞擊等遠期并發(fā)癥。末次隨訪時膝關(guān)節(jié)IKDC評分、Lysholm評分、Tegner評分、膝關(guān)節(jié)ROM及Pivot-shift試驗與術(shù)前比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01,見表1)。

表1 患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動及功能評分比較

典型病例為一35歲男性患者,主因“運動時不慎外傷致右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限3 d”入院,診斷:ACL脛骨止點骨折。入院后在腰麻下行右膝關(guān)節(jié)鏡下ACL脛骨止點骨折鎖扣帶袢鈦板套扎內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后1年隨訪患者癥狀完全消失,功能恢復(fù)良好,再次入院在局麻下行鎖扣帶袢鈦板取出術(shù)。手術(shù)前后影像資料見圖2～5。

圖2 術(shù)前DR、三維CT及MRI示ACL脛骨止點骨折,骨折端前緣翹起

圖3 術(shù)后1年DR示骨折基本解剖愈合 圖4 術(shù)后1年大體照示膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常 圖5 術(shù)后1年局麻下脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)取鎖扣帶袢鈦板

3 討 論

ACL具有防止脛骨前移和旋轉(zhuǎn)的作用,是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的最重要組成部位之一。當膝關(guān)節(jié)處于過伸、過屈位時,合并脛骨內(nèi)旋暴力,容易引起ACL損傷或其脛骨止點骨折,多見于運動傷、墜落傷和車禍傷。ACL脛骨止點骨折常見于ACL脛骨止點骨化不完全、絕經(jīng)后女性、骨質(zhì)疏松的青少年兒童和中老年女性[7]。臨床上膝關(guān)節(jié)X線片可作為ACL脛骨止點骨折的初篩手段;要明確骨折塊的大小及形態(tài)、骨折的移位程度、軟組織嵌入程度、是否伴有ACL、半月板及軟骨損傷等情況,MRI是必不可少的檢查方法[8]。據(jù)統(tǒng)計有32%～59%的ACL脛骨止點骨折患者伴有不同程度的骨折端軟組織嵌入、半月板撕裂和軟骨受損等[9]。Michell等[10]研究發(fā)現(xiàn)Ⅱ型骨折29%伴有半月板、軟骨等組織嵌入骨折端,33%伴有半月板撕裂,7%伴有軟骨損傷;Ⅲ型骨折48%具有半月板、軟骨等組織嵌入骨折端,12%存在半月板撕裂,8%伴隨軟骨損傷。在Meyers-McKeever-Zaricznyj骨折分型中,Ⅰ型骨折無移位采取保守治療就能取得良好療效[11]。不穩(wěn)或位移的Ⅱ～Ⅳ型骨折,ACL牽拉易引起脛骨止點骨塊翹起,脂肪、滑膜等軟組織嵌插,合并半月板前角及關(guān)節(jié)軟骨損傷,這也是ACL脛骨止點骨折患者常引起骨折愈合不良、畸形愈合、殘余松弛、關(guān)節(jié)退變等并發(fā)癥的主要原因。Bogunovic等[12]研究發(fā)現(xiàn)對于不穩(wěn)或移位的ACL止點骨折保守治療后,查體發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不足的患者高達70%,其中有明顯癥狀的患者占比近54%,且后期ACL重建率高。另外,大量病例研究發(fā)現(xiàn),骨折端易嵌入軟組織,從而導(dǎo)致骨折愈合不理想、畸形愈合、髁間撞擊、活動受限及加速關(guān)節(jié)退變等問題[13-15]。

傳統(tǒng)治療ACL脛骨止點骨折的方法主要依靠切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[16]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)及內(nèi)植物的發(fā)展和成熟,傳統(tǒng)切開手術(shù)逐漸被關(guān)節(jié)鏡技術(shù)所取代。根據(jù)內(nèi)植物的不同,可分為金屬和縫線兩種固定方法,主要有鋼絲、吸收螺釘、金屬螺釘、不可吸收線及錨釘線等[17-19]。Shin等[20]研究發(fā)現(xiàn)無論哪種內(nèi)固定材料都需要承受至少300～450 N的拉力才能避免手術(shù)失敗。國內(nèi)外眾多學(xué)者也相繼報道螺釘和縫線在治療ACL脛骨止點骨折中都具有良好效果[21-24]。螺釘固定具有復(fù)位好、強度高、操作簡單等優(yōu)點,但不適用骨折塊小或粉碎骨折,存在影響骨骺發(fā)育、髁間撞擊及取材二次損傷等缺點[17]。縫線雖具有韌性好、強度足、取材方便、適用于粉碎性骨折且無需二次手術(shù)等好處,但也存在手術(shù)操作難、縫線易松動、多骨隧道損傷、骨道線性切割等不足。如臨床上常用的關(guān)節(jié)鏡下“8”字縫合法,需要建立多個骨隧道,套線復(fù)雜繁瑣,手術(shù)操作難度大,縫線打結(jié)過松會引起殘留松弛、骨折端翹起,縫線打結(jié)過緊可線性切割A(yù)CL和骨隧道,此外對于細小骨塊的約束力不足,可致小骨塊滑脫引起縫線殘端松弛[25]。Janarv等[26]對61例ACL脛骨止點骨折長達16年的術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn),有38%的患者出現(xiàn)ACL松弛的現(xiàn)象。Coyle等[15]和Vander等[27]分別對788例和320例患者的長期隨訪發(fā)現(xiàn),部分患者平時功能正常,在運動時會有明顯關(guān)節(jié)活動度丟失、關(guān)節(jié)纖維化等不適感,并提出這與內(nèi)植物瘢痕纖維化以及術(shù)后缺乏功能鍛煉有關(guān)。因此如何減少殘留松弛和膝關(guān)節(jié)僵硬纖維化的發(fā)生是鏡下縫線固定的關(guān)鍵。

關(guān)節(jié)鏡下單隧道鎖扣帶袢鈦板套扎固定治療ACL脛骨止點骨折的主要手術(shù)過程概括為:(1)應(yīng)用ACL定位器經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)緣45 °向ACL脛骨止點骨折稍前方端建立單一骨隧道;(2)關(guān)節(jié)鏡下通過引線將鎖扣帶袢鈦板雙股環(huán)形聚乙烯線經(jīng)骨隧道引入,環(huán)繞ACL脛骨止點1周,再次經(jīng)ACL止點前緣骨隧道引出骨隧道;(3)關(guān)節(jié)鏡直視下捋順環(huán)繞ACL止點周邊的4股聚乙烯線,避免打結(jié),使其均勻受力,充分復(fù)位骨折的同時在脛骨結(jié)節(jié)處收緊鎖扣帶袢鈦板自收緊免打結(jié)裝置。筆者認為此術(shù)式具有以下優(yōu)點:(1)建立順應(yīng)ACL受力方向且過骨骺的單一脛骨隧道,能有效避免骨隧道線性切割和骨骺損傷;(2)鎖扣帶袢鈦板套扎固定手術(shù)操作簡易、套線簡單,極大降低了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)難點和手術(shù)時間;(3)對于ACL脛骨止點粉碎性骨折,常出現(xiàn)骨折前緣主要骨塊翹起,且圍邊伴細小碎骨快移位,鈦板雙股環(huán)線環(huán)繞ACL脛骨止點,可出現(xiàn)4股3.5 mm白色3/4號聚乙烯線環(huán)繞在ACL脛骨止點周邊,并由ACL脛骨止點前骨隧道拉出,周邊4股+前緣8股匯聚聚乙烯線作用強度更高,受力面積更大,收緊時有助于骨折前緣主要骨塊強力復(fù)位,不易翹起,周邊細小骨塊也能得到有效加壓固定,不易從縫線中滑脫;(4)鎖扣帶袢鈦板有自收緊免打結(jié)裝置,能有效減少打結(jié)時松緊難以把握的問題;(5)脛前鈦板位置表淺,易拆除,門診手術(shù)室局麻下即可拆除。本研究通過單隧道鎖扣帶袢鈦板套扎固定治療34例ACL脛骨止點骨折,僅1例術(shù)后10個月隨訪Lachman試驗輕度陽性,考慮患肢過早負重行走,ACL牽拉骨折前端翹起引起;其余患者膝關(guān)節(jié)功能評分和穩(wěn)定性均較術(shù)前明顯改善,治療效果滿意。

綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下鎖扣帶袢鈦板治療ACL脛骨止點骨折,相比較臨床上其他縫線固定簡化了手術(shù)步驟,降低手術(shù)操作難度,彌補了一些縫線固定的不足,治療結(jié)果滿意,具有臨床應(yīng)用價值。但本研究病例數(shù)量較少,術(shù)后隨訪時間短,其療效還需要更大樣本量和更長時間隨訪予以佐證。