耿寧萱，張宏宇

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.器官移植科暨肝膽外科；2.泌尿外科，沈陽 110001）

淋巴上皮瘤是一種發(fā)生在鼻咽部的未分化癌，以明顯的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特征［1］。發(fā)生在鼻咽部以外的具有類似組織學(xué)特征的腫瘤稱為淋巴上皮瘤樣癌（lymphoepithelioma-like carcinoma，LELC）［2］。LELC常發(fā)生于肺、胃、唾液腺、胸腺、子宮頸、皮膚和乳腺等處，在泌尿系統(tǒng)中相對(duì)罕見［3］。1991年ZUKERBERG等［4］首次報(bào)道了發(fā)生在膀胱中的LELC，其發(fā)病率僅為0.4%～1.3%［3］。

1 臨床資料

患者，男，66歲。2021年5月因復(fù)查膀胱鏡發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤入院。查體未見異常。患者既往膀胱惡性腫瘤病史3年，吸煙史42年。3年前因出現(xiàn)全程肉眼血尿首次入院，行泌尿系統(tǒng)增強(qiáng)CT（CT urography，CTU）檢查提示膀胱腫瘤，于我院行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT），術(shù)后病理診斷為“（低級(jí)別）非浸潤(rùn)性尿路上皮癌”。術(shù)后規(guī)律吉西他濱膀胱灌注治療。患者術(shù)后定期復(fù)查膀胱鏡，多次發(fā)現(xiàn)膀胱腫物，均行TURBT治療，術(shù)后病理診斷見表1。

表1 5次膀胱鏡檢查結(jié)果及術(shù)后病理診斷

本次入院膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)膀胱左側(cè)壁1枚乳頭樣腫物，見圖1。CTU檢查顯示：膀胱左側(cè)壁局限性增厚，平掃CT值約50 HU，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化結(jié)節(jié)，直徑約1.5 cm，基底較寬，CT值約74 HU，延遲期局部略充盈缺損，見圖2。泌尿系統(tǒng)彩色多普勒超聲顯示：膀胱左側(cè)壁1處隆起樣回聲，大小約1.73 cm×1.27 cm，形態(tài)不規(guī)則，膀胱壁欠光滑。頭部及肺部CT、肝膽脾超聲、尿常規(guī)等檢查均未見明顯異常。術(shù)前診斷：膀胱惡性腫瘤。全身麻醉下行膀胱部分切除術(shù)。術(shù)后病理診斷：LELC（侵及肌層）。免疫組織化學(xué)結(jié)果：CK20（-），CD30（-），P63（+），GATA-3（+），CD45（LCA）（+），CD15（散在+），P53（散在+），CK（部分+），CK7（部分+），Ki-67（約50%+），CD3（T細(xì)胞+），CD20（B細(xì)胞+），HE染色切片見圖3。結(jié)合術(shù)前檢查結(jié)果和術(shù)后病理結(jié)果最終診斷為膀胱淋巴上皮瘤樣癌（lymphoepithelioma-like carcinoma of the bladder，LELCB），臨床病理分期：pT2N0M0。術(shù)后1個(gè)月開始行多西他賽聯(lián)合順鉑（DP方案）輔助化療。術(shù)后隨訪15個(gè)月，患者一般狀態(tài)良好，無腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移跡象。本研究已獲得患者知情同意。

圖1 術(shù)前膀胱鏡檢查見膀胱左側(cè)壁1個(gè)乳頭樣腫物

圖2 術(shù)前CTU檢查見膀胱左側(cè)壁軟組織腫塊

圖3 病理切片光鏡下所見 HE染色 ×40

2 討論

最新的世界衛(wèi)生組織腫瘤分類中，LELCB被歸類為尿路上皮癌的一種獨(dú)特變體［2］。這種罕見的LELCB在男性中更常見（男∶女為10 ∶3），且多發(fā)于成年后期（平均年齡68歲）［1］。

雖然Epstein-Barr病毒（Epstein-Barr virus，EBV）已在多個(gè)器官的LELC和鼻咽部淋巴上皮瘤中被發(fā)現(xiàn)，但原位雜交檢測(cè)表明EBV與尿路LELC無關(guān)。研究［1，5-7］表明，尿路LELC可能起源于修飾過的基底細(xì)胞。淋巴上皮瘤細(xì)胞表面有大量的p53積累，可能與尿路上皮癌存在相似的發(fā)病機(jī)制［8］。

組織學(xué)上，LELCB由巢狀、片狀和索狀未分化細(xì)胞組成，具有大的多形性核、明顯的核仁、不清楚的細(xì)胞質(zhì)邊界和合胞外觀，CKAE1/AE3、CK7、GATA3呈陽性，而CK20呈陰性。背景由明顯的淋巴間質(zhì)組成，包括T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞，偶有中性粒細(xì)胞或嗜酸性粒細(xì)胞，其中以CD3 T淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，壞死和有絲分裂也常見于其中［1，8-9］。細(xì)胞角蛋白等免疫組化染色可用于鑒別LELCB與膀胱惡性淋巴瘤、未分化尿路上皮癌伴明顯淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、慢性膀胱炎、膀胱小細(xì)胞癌及原發(fā)性鼻咽癌繼發(fā)沉積等疾病［3，5］。

AMIN等［10］根據(jù)淋巴上皮瘤樣成分的數(shù)量將淋巴上皮瘤分為：?jiǎn)渭兞馨蜕掀ち觯ㄋ谐煞志鶠榱馨蜕掀ぜ?xì)胞）、主要淋巴上皮瘤（超過半數(shù)成分是淋巴上皮細(xì)胞）和局灶性淋巴上皮瘤（淋巴上皮細(xì)胞＜50%）。研究表明，單純LELCB和主要LELCB患者比局灶性LELCB和傳統(tǒng)尿路上皮癌患者預(yù)后良好，這可能與淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)。淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致對(duì)非典型細(xì)胞免疫反應(yīng)強(qiáng)烈，在發(fā)病早期即可表現(xiàn)出相關(guān)癥狀，并對(duì)放化療表現(xiàn)出較高的敏感性［3］。

目前，LELCB病例報(bào)道較少，故針對(duì)LELCB尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。主要的治療方法包括TURBT、膀胱部分切除術(shù)和根治性膀胱切除術(shù)，輔助治療包括全身化療、放療、聯(lián)合放化療、膀胱內(nèi)化療等［5］。單純LELCB和主要LELCB不論分期均對(duì)化療和放療敏感，因此，化療和放療被用作其術(shù)后重要的輔助治療。LELCB對(duì)以順鉑為基礎(chǔ)的化療尤為敏感。對(duì)于單純LELCB或主要LELCB患者，可選擇通過TURBT單獨(dú)或聯(lián)合輔助化療和（或）放療進(jìn)行保留膀胱的治療；對(duì)于局灶性LELCB患者，建議在原發(fā)腫瘤局部治療后進(jìn)行化療和（或）放療輔助治療。并非所有肌層浸潤(rùn)性LELCB患者都需要行根治性膀胱切除術(shù)，放療和化療可能是一種更好的選擇。但對(duì)于伴有肌層侵犯的局灶性LELCB，則可能需要根治性手術(shù)和輔助治療［3］。

本病例術(shù)前CTU檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤基底部膀胱壁增厚，考慮可能有肌層浸潤(rùn)，故采用膀胱部分切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為伴有肌層浸潤(rùn)的LELCB，免疫組化結(jié)果CK20（-），CK7（部分+），GATA3（+），并伴有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，該結(jié)果符合LELCB的組織學(xué)特征。由于LELCB對(duì)化療比較敏感，該患者術(shù)后采用多西他賽聯(lián)合順鉑的全身化療方案，術(shù)后隨訪觀察15個(gè)月，無肉眼血尿發(fā)生，未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移跡象。由于該腫瘤的特殊性，早期診斷和外科手術(shù)聯(lián)合輔助治療至關(guān)重要。