口底多間隙感染伴呼吸困難患者咽腔CT影像測量值的臨床價(jià)值

武志強(qiáng)，張愛華，劉新星

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院口腔頜面外科，沈陽 110004；2.武漢存濟(jì)口腔醫(yī)院口腔修復(fù)科，武漢 442000）

1 材料與方法

1.1 研究對象和診治過程

選取2014年7月至2019年12月間于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院口腔頜面外科門診和急診就診的口底多間隙感染患者32例?；颊呔谙录夅t(yī)院行抗生素治療5～10 d后病情加重，在出現(xiàn)不同程度的呼吸困難后轉(zhuǎn)至我院。32例患者中，男19例，年齡24～82歲，平均（50.05±15.06）歲；女13例，年齡47～90歲，平均（67.53±9.86）歲。

接診后立即監(jiān)測患者的生命體征。在保證安全的情況下，首先行頸部CT檢查，完善相關(guān)血液檢查，靜脈滴注抗生素，給予補(bǔ)液支持。在CT影像提示下行頸部廣泛膿腫切開引流術(shù)，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。根據(jù)CT影像、癥狀和體征評估呼吸困難程度，必要時(shí)行氣管切開術(shù)［6］。請相關(guān)科室（放射線科、耳鼻喉科、重癥監(jiān)護(hù)室等）會診、協(xié)助，至患者治愈出院。本研究獲得中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 掃描方法：采用荷蘭Philips公司Brilliance ICT（256）掃描獲得CT圖像。主要掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流360 mA，層厚3 mm。被檢者在清醒狀態(tài)下取仰臥位。掃描范圍：頸部下界層面為鎖骨、頸靜脈切跡，頸部上界層面為上項(xiàng)線、枕外粗隆。由于患者伴有呼吸困難，醫(yī)護(hù)人員需囑患者在掃描過程中全身放松、呼吸平靜，必要時(shí)配備氧氣袋。

1.2.2 標(biāo)志點(diǎn)、測量分區(qū)和固定測量平面：上呼吸道測量分區(qū)與李樹華等［7］的方法一致，分別以會厭尖、懸雍垂尖、硬腭后緣作為標(biāo)志點(diǎn)，將上呼吸道的喉咽區(qū)、口咽區(qū)依次分為會厭后區(qū)、舌后區(qū)、懸雍垂后區(qū)、軟腭后區(qū)4個(gè)分區(qū)。在4個(gè)分區(qū)內(nèi)各取1個(gè)固定平面作為測量平面，即會厭游離緣以下 3 mm的橫斷面為會厭后區(qū)固定測量平面，會厭游離緣上方9 mm的橫斷面作為舌后區(qū)固定測量平面，懸雍垂尖向上6 mm的橫斷面作為懸雍垂后區(qū)的固定測量平面，硬腭后緣下方6 mm的橫斷面作為軟腭后區(qū)的測量平面（圖1）。

圖1 上呼吸道4個(gè)CT影像測量平面

1.2.3 測量方法和指標(biāo)：對選定的4個(gè)測量平面，利用CT機(jī)配備計(jì)算機(jī)Neusoft PACS/RIS影像診斷系統(tǒng)5.5的測量工具逐一進(jìn)行測量。測量指標(biāo)包括氣道橫斷面面積、氣道左右方向正中徑（簡稱為左右徑）、咽側(cè)壁厚度、氣道前后正中徑（簡稱為前后徑）和咽后壁厚度［7］，咽側(cè)壁厚度取左右兩側(cè)咽側(cè)壁厚度平均值。所有指標(biāo)均測量2次，取平均值作為最終結(jié)果。

1.2.4 窒息發(fā)生前上呼吸道狹窄的危急值范圍設(shè)定：日常診療中，患者的各項(xiàng)生化檢驗(yàn)結(jié)果一般都設(shè)定危急值。當(dāng)危急值出現(xiàn)時(shí)，檢驗(yàn)科快速向醫(yī)生通報(bào)，便于對患者進(jìn)行及時(shí)、高效的救治。本研究對32例口底多間隙感染伴呼吸困難患者中14例行氣管切開術(shù)患者的術(shù)前咽腔CT 影像測量值進(jìn)行分析，參考李樹華等［7］報(bào)道的沈陽地區(qū)正常成人咽腔CT 影像測量值，分析、歸納、總結(jié)在窒息發(fā)生前上呼吸道狹窄的危急值范圍。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫文件，采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT影像常規(guī)分析與治療結(jié)果

32例患者治療前和氣管切開前的頸部CT影像顯示：會厭后區(qū)上呼吸道黏膜、蜂窩組織間隙均有不同程度的炎癥腫脹，導(dǎo)致不同程度的呼吸困難；舌后區(qū)、懸雍垂后區(qū)腫脹嚴(yán)重（圖1）；咽側(cè)壁組織炎性增厚并突入到上呼吸道內(nèi)，導(dǎo)致此處呼吸道左右徑變短；炎癥腫脹的口底組織將舌根向后推移而擠壓上呼吸道，或是炎癥腫脹的咽后壁組織由后向前擠壓上呼吸道，導(dǎo)致此處呼吸道前后徑變短；最終顯示上呼吸道橫斷面面積變小，即會厭后區(qū)上呼吸道狹窄。

經(jīng)過積極的抗炎等對癥治療，在CT影像提示下，32例患者行頸部廣泛膿腫切開引流術(shù)，其中14例患者行氣管切開術(shù)。除4例患者因其他原因死亡外，28例患者均治愈出院。

2.2 相同測量平面上男性與女性患者上呼吸道測量指標(biāo)的比較

對相同測量平面上19例男性患者與13例女性患者的上呼吸道各項(xiàng)測量指標(biāo)進(jìn)行比較（表1），除了軟腭后區(qū)氣道橫斷面面積、前后徑、咽后壁厚度和其余3個(gè)分區(qū)氣道前后徑（共6項(xiàng)）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）外，其余各項(xiàng)指標(biāo)（共14項(xiàng)）均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜ 0.05）。

表1 相同測量平面上男性與女性患者上呼吸道各項(xiàng)測量指標(biāo)的比較

2.3 氣管切開前患者上呼吸道橫斷面面積、左右徑和上呼吸道狹窄的危急值范圍

對32例患者中每例患者上呼吸道的4個(gè)測量平面、每個(gè)測量平面的5項(xiàng)測量指標(biāo)（橫斷面面積、左右徑、前后徑、咽側(cè)壁厚度、咽后壁厚度）進(jìn)行測量，最直觀、簡捷、能夠顯示上呼吸道狹窄程度的測量指標(biāo)是橫斷面面積和左右徑（表1）。14例行氣管切開術(shù)的患者中，6例成年男性患者在窒息發(fā)生前上呼吸道狹窄的危急值范圍：會厭后區(qū)氣道左右徑≤19.9 mm，橫斷面面積≤202.4 mm2；8例成年女性患者在窒息發(fā)生前上呼吸道狹窄的危急值范圍：會厭后區(qū)氣道左右徑≤15.8 mm，橫斷面面積≤156.9 mm2（圖2）。

圖2 氣管切開前患者上呼吸道左右徑、橫斷面面積的曲線圖和危急值

3 討論

上呼吸道是一段由鼻腔、鼻咽腔、口咽腔和喉咽腔等組成的不規(guī)則肌性管腔結(jié)構(gòu)，立體形態(tài)中大部分是類橢圓柱形，其余是不規(guī)則柱形，其周圍被上下頜骨、梨骨、舌骨、甲狀軟骨、頸椎骨等骨性結(jié)構(gòu)和肌肉、軟腭、懸雍垂、舌體、咽腔壁軟組織圍繞［8-9］。下頜骨與舌及舌骨間有多組肌群，其行走相互交錯，在肌與肌之間、肌與骨之間是疏松結(jié)締組織和淋巴結(jié)，使口底各間隙之間相通，下頜下間隙與咽旁間隙相通并達(dá)咽后間隙［8-9］。

口底多間隙感染又稱口底蜂窩織炎，一般指雙側(cè)下頜下、舌下和頦下間隙同時(shí)受累，帶來相應(yīng)軟組織充血、不同程度的水腫和滲出，易侵入咽旁、咽后間隙，口底部軟組織腫脹會將舌體上抬、后推移位，使會厭部受壓，直接引起上呼吸道變窄。如果不能及時(shí)、有效地解除氣道狹窄，呼吸困難將繼續(xù)加重，較長時(shí)間處于這種狀態(tài)下會導(dǎo)致患者窒息，甚至死亡［1-5］。因此，本研究認(rèn)為早期發(fā)現(xiàn)氣道阻塞位置，盡早評估氣道阻塞程度，是搶救口底多間隙感染患者生命的關(guān)鍵所在。研究［10］報(bào)道，在口腔頜面部間隙感染的診斷和治療中，與超聲檢查相比，CT檢查在對氣道的判斷方面更具優(yōu)勢，在緊急情況時(shí)優(yōu)先推薦CT檢查。本研究中，32例口底多間隙感染伴呼吸困難患者首選CT檢查。

在治療前或氣管切開前，頸部CT檢查是分析、評估病情現(xiàn)狀和轉(zhuǎn)歸，挽救生命的措施之一。本研究的CT影像顯示，患者會厭后區(qū)上呼吸道黏膜、蜂窩組織間隙均有不同程度的炎癥腫脹，導(dǎo)致不同程度的呼吸困難，其中舌后區(qū)、懸雍垂后區(qū)的腫脹程度嚴(yán)重（圖1），與文獻(xiàn)［8］報(bào)道相符。本例患者會厭后區(qū)咽側(cè)壁明顯增厚，突入上呼吸道內(nèi)，使此處呼吸道左右徑變短，甚至出現(xiàn)呼吸道完全偏離到人體矢狀中線的左側(cè)或右側(cè)；炎癥腫脹的口底組織將舌根向后推移，或腫脹的咽后壁組織由后向前擠壓，使此處呼吸道前后徑變短，這些病理改變導(dǎo)致會厭后區(qū)的上呼吸道橫斷面面積受周圍炎癥軟組織“包圍”而變小，蜂窩組織炎癥產(chǎn)物（如膿液、大小不等的氣泡）蓄積后，炎癥繼續(xù)向上方的舌后區(qū)、懸雍垂后區(qū)或軟腭后區(qū)蔓延，受累組織出現(xiàn)各種炎癥和腫脹的影像表現(xiàn)（圖1）。少數(shù)患者的會厭后區(qū)蜂窩組織炎癥甚至向下方縱隔蔓延，造成了縱隔化膿性炎癥影像，這也是本研究中4例患者（包括1例氣管切開后患者和1例氣管插管后患者）死亡的主要原因。因此，必要時(shí)應(yīng)將CT掃描范圍擴(kuò)至縱隔，以明確是否有縱隔感染和胸腔積液［10］。這也進(jìn)一步說明，口底多間隙感染伴呼吸困難患者的會厭后區(qū)軟組織蜂窩織炎不僅最先出現(xiàn)，而且最嚴(yán)重和最危險(xiǎn)，既能直接造成患者窒息，又能引起化膿性縱隔炎癥。

李樹華等［7］報(bào)道了沈陽地區(qū)正常成年男性（115例）和正常成年女性（110例）上呼吸道的CT影像測量數(shù)據(jù)，成為中國北方正常成年男性和女性上呼吸道CT影像測量的科學(xué)量化數(shù)據(jù)庫。李樹華等［11］還參照這一數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)，對睡眠呼吸暫停綜合征的上呼吸道狹窄定位診斷進(jìn)行了研究。本研究參照李樹華等［7］的方法，對口底多間隙感染伴不同程度呼吸困難患者上呼吸道的CT影像進(jìn)行研究。結(jié)果顯示，32例來自沈陽地區(qū)的口底多間隙感染患者的會厭后區(qū)橫斷面面積、左右徑、咽側(cè)壁厚度、咽后壁厚度，舌后區(qū)左右徑、咽側(cè)壁厚度、咽后壁厚度，懸雍垂后區(qū)咽側(cè)壁厚度、左右徑，均偏離了正常成人上呼吸道軟組織結(jié)構(gòu)的CT影像測量值范圍。病理改變最重的是會厭后區(qū)狹窄氣道的橫斷面面積：男性橫斷面面積平均值為270.05 mm2（李樹華等［7］研究中為417.28 mm2），女性橫斷面面積平均值為147.27 mm2（李樹華等［7］研究中為332.46 mm2）。因此，臨床上這些患者出現(xiàn)不同程度呼吸困難，甚至窒息的癥狀。

本研究對19例男性患者和13例女性患者在相同測量平面上的各項(xiàng)測量指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，會厭后區(qū)、舌后區(qū)和懸雍垂后區(qū)氣道橫斷面面積、左右徑、咽側(cè)壁厚度和咽后壁厚度，以及軟腭后區(qū)氣道左右徑、咽側(cè)壁厚度（共14項(xiàng)）的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），而軟腭后區(qū)氣道橫斷面面積、前后徑、咽后壁厚度和其余3個(gè)分區(qū)氣道前后徑（共6項(xiàng)）的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。李樹華等［7］報(bào)道的沈陽地區(qū)正常成人上呼吸道CT影像測量數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，男性與女性比較，除軟腭后區(qū)外，其余13項(xiàng)測量指標(biāo)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明患有口底多間隙感染、具有相同癥狀的男性與女性比較，上呼吸道狹窄的主要指標(biāo)存在顯著差異。

頸部CT平掃影像能提示膿液部位和深度、產(chǎn)氣桿菌產(chǎn)生氣體的位置，為盡快打破和消除口底多間隙感染的廣泛炎癥反應(yīng)對喉咽腔的“圍攻”，指引頸部切開引流提供有力幫助。VALLéE等［5］的研究強(qiáng)調(diào)了團(tuán)隊(duì)（包括CT技師、診斷醫(yī)師）治療口底多間隙感染過程的重要性。

本研究中患者氣管切開時(shí)機(jī)的依據(jù)：（1）頸部CT影像有上呼吸道會厭后區(qū)嚴(yán)重狹窄的表現(xiàn)；（2）患者持續(xù)呼吸困難的臨床癥狀、體征達(dá)到耳鼻喉科的氣管切開指征［6］。目前，尚未見關(guān)于達(dá)到氣管切開指征的患者上呼吸道狹窄的CT影像量化數(shù)值或危急值的報(bào)道。因此，本研究在回顧性分析、測量32例患者上呼吸道的4個(gè)測量平面、每個(gè)平面5項(xiàng)測量指標(biāo)的基礎(chǔ)上，嘗試著將14例行氣管切開術(shù)的患者氣管切開前最直觀、簡捷顯示上呼吸道狹窄程度的左右徑和橫斷面面積作為設(shè)定危急值的方向。通過分析和總結(jié)這2項(xiàng)測量指標(biāo)，確定成年男性患者在窒息發(fā)生前上呼吸道狹窄的危急值范圍為會厭后區(qū)氣道左右徑≤19.9 mm，橫斷面面積≤202.4 mm2。本研究的男性氣道橫斷面面積上限值與之前研究［7］報(bào)道的沈陽地區(qū)正常成年男性的相應(yīng)下限值有重疊，故將男性患者會厭后區(qū)氣道橫斷面面積的平均值設(shè)定為危急值。本研究確定成年女性患者在窒息發(fā)生前上呼吸道狹窄的危急值范圍為會厭后區(qū)氣道左右徑≤15.8 mm，橫斷面面積≤156.9 mm2。

綜上所述，口底多間隙感染伴呼吸困難患者中上呼吸道阻塞好發(fā)于會厭后區(qū)，會厭后區(qū)、舌后區(qū)和懸雍垂后區(qū)的主要CT影像測量值存在顯著的性別差異。本研究對氣管切開術(shù)指征進(jìn)行精準(zhǔn)化探索，具有臨床參考價(jià)值。