王朝霞 薛鋼

李女士為2型糖尿病患者，近期由急性膽囊炎、膽石癥到院就診，血糖高達30 mmol/L，尿酮呈陽性，每日注射2次胰島素，并開展膽囊切除術(shù)治療。出院后堅持注射胰島素1個月，血糖逐漸趨于正常。那么，2型糖尿病患者要如何正確應(yīng)用胰島素呢？

哪些2型糖尿病患者需應(yīng)用胰島素

2型糖尿病又名非胰島素依賴性糖尿病。大部分患者胰島β細胞能夠分泌胰島素，因此常規(guī)治療期間，僅口服降糖藥即可。但遇到以下特殊情況，需注射胰島素治療：（1）長期口服降糖藥，且降糖效果越來越差；（2）口服降糖藥后，患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)；（3）處于妊娠、手術(shù)、外傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)；（4）肝腎功能不全，口服降糖藥致肝腎功能進一步受損；（5）出現(xiàn)嚴重糖尿病并發(fā)癥，如糖尿病腎病、眼底病變、結(jié)核病變及糖尿病足等。2型糖尿病患者一旦出現(xiàn)上述特殊情況，要及時應(yīng)用胰島素治療，以糾正糖代謝異常，規(guī)避糖尿病并發(fā)癥。

2型糖尿病患者應(yīng)用胰島素時機

2型糖尿病屬于慢性、進展性疾病，發(fā)病初期患者會出現(xiàn)胰島素抵抗，可降低胰島β細胞功能。常規(guī)2型糖尿病治療方案為先調(diào)控飲食、運動，再給予降糖藥，最后應(yīng)用胰島素。由于并未明確應(yīng)用胰島素治療的具體時間節(jié)點，使得部分2型糖尿病患者血糖控制不佳，延誤了注射胰島素治療的最佳時機。此外，部分2型糖尿病患者病情進展慢、病癥輕微，日常生活中極易忽視相關(guān)癥狀，僅在健康體檢或檢查其他慢性病時發(fā)現(xiàn)，此時已出現(xiàn)血管并發(fā)癥，如動脈粥樣硬化類心血管病變等。

結(jié)合臨床實踐分析，2型糖尿病患者胰島β細胞極度疲勞，若未盡早補充外源性胰島素或開展替代治療，血糖長期控制不佳，可致已受損的胰島β細胞無法休息，進而影響胰島β細胞分泌功能恢復(fù)。目前，國內(nèi)外治療糖尿病觀念已從單純降血糖進展為保護胰島細胞功能，因此建議2型糖尿病患者科學(xué)選擇胰島素治療時機，以規(guī)避高血糖持續(xù)損害胰島細胞，盡量保護胰島細胞殘存功能，降低糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險。

總結(jié)分析，可從以下幾方面評估2型糖尿病患者開展胰島素治療的時機：（1）除高胰島素血癥、肥胖者需先減肥外，非肥胖型糖尿病若出現(xiàn)空腹血糖異常升高，要盡早皮下注射胰島素，以減輕高血壓狀態(tài)對胰島細胞損傷。注意2型糖尿病患者如空腹血糖＞13 mmol/L，要盡早開展胰島素治療，以恢復(fù)胰島細胞功能。（2）調(diào)節(jié)飲食、口服降糖藥物后，若血糖仍未達標，或調(diào)節(jié)飲食、口服降糖藥物后，患者HbA1c指標仍＞8%，可給予胰島素治療。給藥方案如下：在口服羅格列酮、二甲雙胍基礎(chǔ)上，皮下注射長效胰島素，1次/d，也可每日多次注射預(yù)混胰島素，以盡快降低血糖。（3）胰島功能衰退者要盡早使用胰島素。2型糖尿病患者病情較重或繼發(fā)消耗性疾病時，可能出現(xiàn)消瘦癥狀，此時給予胰島素能有效管控血糖，規(guī)避服用降糖藥物引發(fā)的胃腸道反應(yīng)，進而改善患者身體狀態(tài)。部分2型胰島素應(yīng)用外源性胰島素治療時，可能擔(dān)心胰島素誘發(fā)動脈硬化。但相關(guān)研究證實，胰島素治療并未增加2型糖尿病患者的心血管疾病發(fā)病率、病死率。

2型糖尿病患者如何應(yīng)用胰島素

目前，臨床應(yīng)用胰島素治療2型糖尿病主要分補充不足、替代治療等。主要方案為補充胰島素分泌不足，應(yīng)用方案與1型糖尿病相同。我國市面上的胰島素制劑類型有20多種，基于胰島素來源，分為胰島素類似物、人胰島素等；基于作用時間劃分，分為超短效、短效與中效、長效等不同類型，還有預(yù)混胰島素等。確定胰島素治療方案時，要綜合患者病理情況、生理情況、生活特征、工作情況加以明確。注射胰島素期間，可繼續(xù)口服阿卡波糖、二甲雙胍等降糖藥物。

胰島素治療

補充胰島素治療

補充胰島素治療是指在口服降糖藥期間，加用中長效胰島素。分析生理學(xué)胰島素分泌特征，24 h應(yīng)均勻分泌，無明顯分泌高峰期。因此，要科學(xué)選擇胰島素，保障其具備作用時間久、藥物濃度平穩(wěn)、無作用高峰等特征。對空腹血糖升高者，可在服用降糖藥基礎(chǔ)上，每日睡前注射中長效胰島素，如選擇甘精胰島素注射治療；對于餐后血糖升高者，建議早餐前注射中效胰島素。但要注意，若2型糖尿病患者每日需注射2次胰島素，方可有效管控血糖，提示胰島功能差，此時可停用胰島素促分泌劑或磺脲類藥物，轉(zhuǎn)為每日多次胰島素治療，即開展強化治療。

強化治療

接受1～3種口服降糖藥或1種胰島素治療失敗者需開展強化治療，還要結(jié)合實際病情評估是否給予噻唑烷酮類藥物、雙胍類藥物增強胰島素效果。若2型糖尿病患者每日注射胰島素劑量超過40 U或過于肥胖，可聯(lián)合上述藥物治療。

（1）預(yù)混胰島素2次/d給藥方案：劑量控制在30R、50R，胰島素起始劑量與調(diào)整劑量需因人而異，需早餐前注射胰島素劑量1/2或2/3，余下1/2或1/3于晚餐前給藥。

（2）胰島素3次/d給藥：第一種方案是于早餐、午餐前準備短效胰島素注射給藥，于晚餐前準備短效、中效胰島素注射給藥。此類用藥方案更接近患者生理需求，但晚餐前大劑量注射中效胰島素存在夜間低血糖風(fēng)險，而小劑量注射中效胰島素難以有效控制血糖。第二種方案是于早餐前準備短效或中效胰島素注射給藥，于晚餐前準備短效胰島素注射給藥，于睡前準備中效胰島素注射給藥。此類給藥方案有利于調(diào)節(jié)胰島素劑量，但難以精準控制午餐后血糖。第三種方案是準備超短效預(yù)混胰島素注射3次。與生理性胰島素分泌類似，每日注射3次，既能在三餐時補充胰島素，又可規(guī)避胰島素峰值疊加，與人體生理特征相符；且餐前注射胰島素方案，可依據(jù)患者進餐量確定注射劑量。第四種方案為每日注射4次胰島素，可準備短效胰島素于三餐前注射，準備中效或長效胰島素于睡前注射，能夠控制患者三餐后及空腹血糖，有利于調(diào)節(jié)胰島素劑量，是當前2型胰島素患者首選強效治療方案；還可準備中效胰島素于睡前、早餐前注射，準備短效胰島素于午餐、晚餐前注射。

小結(jié)

目前，2型糖尿病患者接受胰島素補充治療，是模擬生理性胰島素分泌的重要方案，具備推廣應(yīng)用價值。