習(xí)洪波

股骨轉(zhuǎn)子間骨折（IFF）是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位因直接或間接暴力所發(fā)生的骨折，多見于中老年骨質(zhì)疏松患者。IFF保守治療時間較長，患者需長期臥床，易引起壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

IFF的誘發(fā)因素

90%的IFF患者為低能量損傷，跌倒和骨質(zhì)疏松是主要致傷機制。其中，骨質(zhì)疏松發(fā)生后，髖部脆性增加，骨骼強度降低，容易發(fā)生骨折；患者在跌倒時，身體發(fā)出旋轉(zhuǎn)，或順側(cè)方倒地，或在過度外展、內(nèi)收位著地，大轉(zhuǎn)子直接撞擊，從而發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折。

影響IFF患者死亡的因素

一項針對IFF患者的多中心研究發(fā)現(xiàn)，80歲以上的患者骨折后第1年死亡率最高。研究還發(fā)現(xiàn)，IFF的死亡率與骨折沒有太大聯(lián)系，且與手術(shù)時間的長短和麻醉方式?jīng)]有顯著影響。該研究提出，采用骨折復(fù)位內(nèi)固定治療的患者死亡率明顯低于采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。說明死亡率與選擇的治療方式有一定關(guān)系。

IFF的臨床表現(xiàn)

患者骨折后，由于下肢活動受限，轉(zhuǎn)子區(qū)出現(xiàn)疼痛、腫脹癥狀，不能站立或行走，檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)子間壓痛；少數(shù)患者無移位的嵌插骨折或移位較少的穩(wěn)定骨折，則畸形不明顯；患側(cè)大轉(zhuǎn)子升高，局部腫脹和皮下瘀斑，患部有壓痛，有軸向叩擊痛；部分患者下肢縮短和外旋畸形明顯。

IFF的檢查

（1）常規(guī)檢查：常規(guī)拍攝患髖的正側(cè)位X線片，觀察轉(zhuǎn)子間骨折的詳細(xì)情況，并指導(dǎo)分類。需要注意的是，有些無位移的骨折在傷后立即拍攝X線片暫時未見骨折線者，仍按骨折處理，等待1～2周后再攝片，待骨折部位骨吸收，骨折線可以顯示出來。

（2）特殊檢查：對于難以確診的轉(zhuǎn)子間骨折，早期診斷可采用MRI、CT檢查。CT檢查時采用薄層掃描，并行冠狀和矢狀位二維重建，以及三維重建；MRI檢查對于早期隱匿骨折顯示較好，敏感性優(yōu)于骨掃描，掃描時在脂肪抑制一項上能夠清晰看到骨折后水腫的骨折線。

IFF的注意事項

（1）受傷后患者需暫時臥床休息，活動腳趾和踝關(guān)節(jié)。避免隨意活動髖關(guān)節(jié)，不能自行進(jìn)行熱敷或用活血藥物。（2）術(shù)后第1天，可以坐在床上活動踝關(guān)節(jié)，訓(xùn)練繃緊大腿前方肌肉，不要側(cè)臥和盤腿。

IFF術(shù)后功能鍛煉

早期康復(fù)（術(shù)后1～2周）

（1）進(jìn)行患肢主動和被動鍛煉，以耐受為宜。術(shù)后第2天開始利用CPM機進(jìn)行髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸被動運動，30 min/次，2次/d。

（2）將患者患肢固定，使肌肉保持放松狀態(tài)，最大限度屈伸趾、踝關(guān)節(jié)，隨后放松。

（3）協(xié)助患者半臥位，囑其進(jìn)行咳痰、深呼吸，有效預(yù)防肺部感染。

（4）指導(dǎo)患者行患側(cè)趾、踝關(guān)節(jié)主動屈伸運動。

中期康復(fù)（術(shù)后2周）

（1）行小腿三頭肌、股四頭肌、背伸肌等長收縮訓(xùn)練；進(jìn)行床邊坐練習(xí)，患者將小腿自然下垂，并主動屈伸膝關(guān)節(jié)，運動幅度逐漸增加；然后行患肢坐起、外展、躺下等主動練習(xí)；根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行離床功能鍛煉。

（2）患者仰臥，小范圍進(jìn)行屈膝、屈髖運動；再進(jìn)行直推抬高，30 min/次，2次/d。

以主動為主，被動為輔。

后期康復(fù)（術(shù)后4周）

患者術(shù)后4周開始下地負(fù)重行走。起初行走時需緩慢，每次5～10 min，每天2次，行走次數(shù)和時間根據(jù)患者情況循序增加。

術(shù)后6～12周

根據(jù)X線檢查結(jié)果了解骨痂生長情況，決定患者下地負(fù)重時間。起初部分負(fù)重，做提踵、半蹲、起立練習(xí)，以及髖部肌肉的抗阻屈伸訓(xùn)練，以增加負(fù)重肌力。經(jīng)X線檢查后，有大量骨痂生長，骨折線模糊后，可完全負(fù)重。

物理治療

可選擇電腦骨傷愈合儀等物理治療，促進(jìn)骨折愈合。

IFF的預(yù)防

由于股骨轉(zhuǎn)子間骨折多是由于摔傷、車禍、高處墜落等原因引起，所以最主要的是避免外傷。

注意預(yù)防跌倒

（1）老人感覺遲鈍、反應(yīng)變慢、視力減退，當(dāng)環(huán)境突然改變時，不能正確判斷環(huán)境結(jié)構(gòu)及障礙物，身體失去平衡時不能及時做出適宜的動作而跌倒。

（2）部分老人患中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦卒中可引起平衡能力下降，容易出現(xiàn)跌倒。

（3）衰老導(dǎo)致骨骼肌肉系統(tǒng)退化，如肌肉力量和關(guān)節(jié)靈活性下降，或由于腰背、脊柱的勞損退變使脊柱對下肢的調(diào)節(jié)能力下降，進(jìn)而誘發(fā)跌倒。

提高防跌倒能力

（1）有遠(yuǎn)視、近視、散光等問題的老人應(yīng)佩戴合適的眼鏡，避免用眼過度；尿失禁者每日進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練；夜尿多者睡前少喝水，床邊準(zhǔn)備尿壺；聽力下降者佩戴助聽器。（2）鞋和衣服在保持軀體穩(wěn)定性方面起著重要作用，因此要選擇合適的衣服和鞋子。行動不便的老人，建議佩帶助行工具，如拐杖、助行器或手杖等，也可穿防滑鞋；遇到雨雪天氣，避免外出。（3）要避免走過陡的樓梯和地面不平的路，注意利用樓梯扶手和拐杖；搭乘交通工具時，應(yīng)等車輛停穩(wěn)后再上下；避免走在光線不足的環(huán)境中，天亮前和天黑后最好減少出行；在臥室、浴室和過道都裝上夜間照明燈。

注意生活細(xì)節(jié)

（1）不要提太重的物品上樓，避免因體力不支而引起意外。（2）不能經(jīng)常彎腰。老人們在打掃衛(wèi)生時彎腰幅度不宜過大，平時也要避免彎腰的活動，以防腰部受損而引起骨折。（3）運動要適量。老人應(yīng)根據(jù)個人身體狀態(tài)進(jìn)行適量的運動。在運動中，扭腰、甩肩、慢跑等動作的幅度要小。（4）洗澡時要小心。洗澡時，浴室會產(chǎn)生大量的霧氣，老人若洗得太久，會出現(xiàn)頭暈、氣短等現(xiàn)象，再加上浴室的地板較滑，一不小心就會摔倒。因此，老人洗澡因避免時間過長，最好有家屬陪伴。（5）日常注重補充鈣。建議老人日常多食一些高鈣的食物，如牛奶、豆類食物以及魚肉、雞蛋等。在補鈣的同時，還應(yīng)服用維生素D。（6）合理飲食。多選擇富含纖維素、維生素的食物，確保足夠的熱量；飲食宜清淡，禁辛辣刺激食物；減少鹽類、糖類與脂肪的攝入量。對于貧血的老人，可適當(dāng)增加含鐵食物的攝取量。（7）功能鍛煉。結(jié)合老人身體狀況制定科學(xué)的鍛煉方案，包括運動量、運動頻率、運動范圍、運動強度，堅持以循序漸進(jìn)為原則，量力而行。（8）多曬太陽。曬太陽有助于機體合成維生素D，能促進(jìn)鈣的吸收。（9）床別太高。高度超過小腿的床都不適合老人睡，因為老人在起夜時有可能會因為下床沒有踩結(jié)實而摔倒。