藍育新 蘇暢 葉青

摘要：目的 研究和分析經(jīng)皮椎間孔鏡（PTED）經(jīng)椎板間隙入路減壓與經(jīng)椎間孔椎體間融合（TLIF）手術治療老年腰椎椎管狹窄癥的臨床療效。方法 以2019年7月～2021年7月我院收治的60例老年腰椎椎管狹窄癥患者為研究對象，將其隨機分為對照組和觀察組，每組各30例。對照組采用TLIF手術開展治療，觀察組采用PTED經(jīng)椎板間隙入路減壓術開展治療。比較兩組臨床療效、手術時間、術后臥床時間、出血量、切口疼痛程度及生活能力恢復程度。結果 觀察組治療優(yōu)良率為93.33%，對照組治療優(yōu)良率為96.67%，兩組療效比較無顯著性差異（P＞0.05）。觀察組手術時間顯著長于對照組，臥床時間顯著短于對照組，出血量顯著少于對照組（P＜0.05）。觀察組術后切口疼痛程度評分顯著低于對照組（P＜0.05）。術前，兩組生活能力評分比較無顯著性差異，P＞0.05；術后，觀察組生活能力評分顯著高于對照組（P＜0.05）。結論 PTED經(jīng)椎板間隙入路減壓術與TLIF手術都是治療老年腰椎椎管狹窄的有效方法，PTED經(jīng)椎板間隙入路減壓術其手術時間相對較長，但患者圍手術期疼痛程度更低、出血量少、術后恢復更快。

關鍵詞：老年腰椎椎管狹窄癥；經(jīng)皮椎間孔鏡下經(jīng)椎板間隙入路椎管減壓術；經(jīng)椎間孔椎體間融合手術

腰椎管狹窄癥（LSS）是指骨性椎管狹窄或者椎管內軟組織肥厚增大或者兩者兼有壓迫脊髓、神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)等從而引起神經(jīng)源性跛行、神經(jīng)根痛或多種表現(xiàn)的綜合癥狀。 神經(jīng)源性跛行是其最常見的臨床表現(xiàn)，特點為步行和腰椎伸展時癥狀加重，坐位和腰椎屈曲后疼痛緩解。雖然尚未完全了解其機制，但公認的病理生理學機制是站立或腰椎伸展時靜脈充血增加并繼發(fā)神經(jīng)缺血，因此坐位或前屈時癥狀可緩解。LSS主要分為先天性椎管狹窄、發(fā)育性椎管狹窄以及繼發(fā)性椎管狹窄三種類型[1]。其中繼發(fā)性椎管狹窄分為退行性、創(chuàng)傷性和醫(yī)源性椎管狹窄，現(xiàn)階段臨床上比較多見的類型是退行性椎管狹窄。

近些年來，我國老齡化進程加快，LSS的發(fā)生率持續(xù)提高，腰腿疼痛與間歇性跛行都會給老年患者的正常生活帶來不便及影響，保守治療對多數(shù)患者效果不佳，癥狀進行性加重，因此手術方式的治療有效率更高[2]。目前，傳統(tǒng)后路直接減壓輔助椎間植骨融合內固定手術被認為是治療腰椎管狹窄癥的最好治療方法，但是術中的牽拉及剝離軟組織操作容易帶來嚴重的副作用，進而導致術后恢復期延長，需臥床休息時間較長，墜積性肺炎、深靜脈栓塞等并發(fā)癥發(fā)生幾率增高，且需要全麻下手術，對有基礎疾病的老年患者麻醉風險較大。因此，需要采用更具安全性的手術方式[3]。本研究旨在對比PTED經(jīng)椎板間隙入路椎管減壓術與TLIF手術治療老年腰椎椎管狹窄癥的療效。

1資料與方法

1.1 一般資料

以2019年7月～2021年7月我院收治的60例老年腰椎椎管狹窄癥患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組各30例。對照組男16例，女14例；年齡56～82歲，平均年齡（64.18±3.45）歲。觀察組男15例，女5例；年齡55～80歲，平均年齡（62.28±3.76）歲。兩組一般資料比較無顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)TLIF手術治療。首先給患者進行全身麻醉，患者俯臥位，腹部保持懸空，C形臂X線機下透視定位手術節(jié)段。以病椎為中心作后正中切口，范圍為病椎和相鄰上位下位各一個椎體棘突，暴露腰背筋膜后層，從棘突位置向雙側剝離椎旁肌肉，用牽開器拉開骶棘肌，放置椎弓根螺釘、連接棒固定；用骨刀作雙側半椎板切除全椎管減壓，減壓范圍向內自棘突根部，向外至關節(jié)突關節(jié)面的1/2處，保留棘突、棘間韌帶和關節(jié)突關節(jié)的外1/2，切除黃韌帶；然后將神經(jīng)根和硬膜拉向內側，將椎間盤和軟骨終板全部清除，椎間植骨后放置充滿自體骨顆粒的椎間融合器，再次使用C形臂X線機進行位置的確定。

觀察組患者采用PTED經(jīng)椎板間隙入路椎管減壓術治療。脊柱椎間孔內鏡由德國Joimax公司提供采用椎間孔鏡TESSYS（Thomas Endoscopic Spine System）技術，引導患者取俯臥位，并予利多卡因+羅哌卡因作局部麻醉。C臂透視確定病變椎間隙，選擇關節(jié)突關節(jié)內側緣體表部位為穿刺點，使用18 G穿刺針、C臂X線機引導下進針到相應椎體的關節(jié)突關節(jié)內側緣，而后置入導絲拔出穿刺針，將軟組織擴張器沿導絲置入到關節(jié)突關節(jié)內側緣，C臂透視明確位置，拔出導絲以擴張器頭端剝離軟組織；沿軟組織擴張器置入工作套管、連接內鏡系統(tǒng)，用鏡外環(huán)鋸及椎板咬骨鉗等鏡下工具切除病椎椎板下緣及下關節(jié)突內側部分骨質，切除肥厚黃韌帶，顯露神經(jīng)根，摘除突出的髓核組織，對于有側隱窩狹窄者應咬除神經(jīng)背側骨質行側隱窩減壓。對于雙側椎管狹窄者，可繼續(xù)咬除下位椎板上緣中央部位，分離硬膜囊及黃韌帶間隙，切除中央椎管背側黃韌帶組織；將工作套管沿中央椎板與硬膜囊背側間隙推到對側椎管，經(jīng)對側黃韌帶背側暴露對側關節(jié)突關節(jié)的下關節(jié)突，鏡外環(huán)鋸切除增生的下關節(jié)突內側部分骨質，術中實時透視，明確切除部位及范圍。再切除增生肥厚黃韌帶，暴露對側上關節(jié)突內側緣，切除上關節(jié)突內側緣部分骨質，沿對側神經(jīng)根探查隱窩狹窄情況，予對側隱窩減壓；減壓范圍尾側需達下位椎弓根中部，頭側需達椎間盤上緣水平，如有椎間盤突出予以摘除，底減壓對側神經(jīng)根，在手術過程中能夠清晰明確地觀察到患者的雙側神經(jīng)根與硬膜囊出現(xiàn)松弛狀況。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組療效：按照MacNab評分將療效分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu)為患者臨床癥狀消失，行走、活動功能恢復正常，能正常工作；良為患者臨床癥狀得到改善，偶有疼痛，行走、活動功能逐漸恢復，能從事較輕工作；可為患者臨床癥狀減輕但仍疼痛，行走、活動功能較差，能從事簡單工作；差為患者臨床癥狀未消失，仍有間歇性跛行、行走困難，不能工作。（2）比較兩組手術時間、臥床時間、出血量。（3）比較兩組術后切口疼痛程度：采用視覺模擬量表評分（VAS）法評分，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。（4）比較兩組生活能力恢復程度：采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）進行評估。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗；計數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 兩組療效比較

觀察組治療優(yōu)良率為93.33%，對照組治療優(yōu)良率為96.67%，兩組療效比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組手術時間、臥床時間以及出血量比較

觀察組手術時間顯著長于對照組，臥床時間顯著短于對照組，出血量顯著少于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術后切口疼痛程度比較

觀察組術后切口疼痛程度評分顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組生活能力評分對比

手術前，兩組生活能力評分比較無顯著性差異，P＞0.05；手術后，觀察組生活能力評分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表4。

3討論

腰椎管狹窄是引發(fā)腰痛和下肢麻痛、間歇性跛行的主要原因，靜止狀態(tài)和休息時通常沒有明顯癥狀，行走一段距離后會出現(xiàn)下肢脹痛、麻木和無力感，這時需要蹲下或坐下休息一段時間后才能逐漸緩解，從而繼續(xù)行走[4]。隨著病情的持續(xù)加重，患者能夠行走的距離越來越短，需要休息的時間會越來越長。老年腰椎椎管狹窄是近些年來脊柱外科中比較高發(fā)的疾病之一，隨著老齡化逐漸加快，該疾病的發(fā)病率逐年升高。近些年來，治療腰椎椎管狹窄的手術方法越來越豐富多樣，比如開窗減壓、全椎板切除減壓和微創(chuàng)手術等。傳統(tǒng)的開放手術為了能夠擴大手術視野，需要作較長的切口，這樣的操作不僅會給患者造成肌肉軟組織的創(chuàng)傷，還會在一定程度上加重患者的恐懼心理，部分患者不愿接受開放手術治療。

隨著醫(yī)療器械的升級與完善，手術方式不斷地進步，患者對于老年腰椎椎管狹窄的治療擁有了更高的期盼，他們不僅希望能夠改善癥狀，還期望可以優(yōu)化生活質量，因此需要采用創(chuàng)新型的手術治療方式[5]。PTED經(jīng)椎板間隙入路減壓術是近些年來的一種新型治療方法，逐漸在老年腰椎椎管狹窄的治療工作中實現(xiàn)了廣泛的應用。它的應用優(yōu)勢體現(xiàn)在，創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)點，對關節(jié)突關節(jié)破壞小，對腰椎運動節(jié)段穩(wěn)定性破壞小，內鏡下視野清晰，易于止血，神經(jīng)結構易于辨認，可減少神經(jīng)組織醫(yī)源性損傷率。

綜上所述，PTED經(jīng)椎板間隙入路減壓術與TLIF手術都是治療老年腰椎椎管狹窄的有效方法，PTED經(jīng)椎板間隙入路減壓術其手術時間相對較長，但患者圍手術期疼痛程度更低、出血量少、術后恢復更快。

參考文獻

[1] 宋京濤，劉利民.經(jīng)皮椎間孔鏡精準手術治療腰椎管狹窄療效研究[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學，2020，8（1）：32-34.

[2] 杜磊，杜興國，衛(wèi)健民，楊寧.經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間孔擴大成形減壓術治療單側神經(jīng)根癥狀的腰椎管狹窄癥的效果[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2020，5（24）：5-7.

[3] 李磊本.經(jīng)皮椎間孔鏡下融合內固定技術與通道下融合內固定術在退變性腰椎管狹窄中的療效對比[D].新鄉(xiāng)醫(yī)學院，2020.

[4] 郭克淼.經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間孔擴大成形減壓術治療腰椎管狹窄癥患者的效果[J].中國民康醫(yī)學，2021，33（5）：57-58.

[5] 朱文輝，張凱，郭高升，李賽，董晨.采用3D打印技術輔助經(jīng)皮椎間孔鏡手術治療腰椎管狹窄癥的可行性及臨床效果[J].臨床研究，2021，29（5）：3-4.