甲潑尼龍聯(lián)合布地奈德治療小兒支原體肺炎的療效及對患兒心肌酶指標(biāo)和炎癥因子水平的影響

李洪，熊超，王勝剛，周銀

安康市人民醫(yī)院兒科，陜西 安康 725000

支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是一種多發(fā)于兒童下呼吸道的臨床常見疾病，其病原體即為肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae，MP)。據(jù)報(bào)道，在兒童社區(qū)獲得性肺炎中，MPP占比最高可達(dá)40%[1]。臨床表現(xiàn)上患兒多出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽、肺部有啰音等體征。但既往觀點(diǎn)多視MPP為自限性疾病，認(rèn)為小兒患病后可自行緩解，對該病重視不夠[2]。近年來越來越多報(bào)道指出，MP 感染后，機(jī)體內(nèi)免疫系統(tǒng)和炎癥因子會出現(xiàn)過度反應(yīng)，并對抗生素產(chǎn)生耐藥性，無益于患兒臨床癥狀改善，甚至造成癥狀進(jìn)行性加重，進(jìn)而引發(fā)更嚴(yán)重的肺部內(nèi)外并發(fā)癥，使MPP 發(fā)展為難治型、重癥型[3]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，MPP患兒血清中各項(xiàng)心肌酶指標(biāo)均高于正常水平[4]，說明MPP會對機(jī)體心肌功能造成損害；MPP患兒體內(nèi)多種炎癥因子水平，也較非MPP 患兒顯著升高[5]。既往治療MPP 時，阿奇霉素為臨床首選用藥，但該藥對難治性MPP 療效不理想[6]。布地奈德有抗炎平喘功效，為MPP 常用藥。糖皮質(zhì)類藥物則可參與機(jī)體炎癥反應(yīng)調(diào)控，但中長效糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍?jiān)贛MP 患兒的臨床應(yīng)用上未獲得廣泛認(rèn)可[7]。因此，本研究主要觀察甲潑尼龍聯(lián)合布地奈德治療小兒MPP的療效，并探討其對患兒心肌酶指標(biāo)和炎癥因子水平的影響，以期為臨床治療兒童MPP提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年1月安康市人民醫(yī)院收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的98例MMP患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為MMP[8]；年齡≤13 歲；患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意、自愿配合完成研究并進(jìn)行簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他感染、炎癥引發(fā)的發(fā)熱、咳嗽癥狀者；出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭等情況者；存在免疫功能障礙、嚴(yán)重肝腎功能障礙者；近半年內(nèi)出現(xiàn)其他急性感染者；過敏體質(zhì)者。按隨機(jī)數(shù)表法將患兒分為對照組和觀察組，每組49 例。兩組患兒的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患兒的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

表1 兩組患兒的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

組別例數(shù)性別平均年齡(歲)平均病程(d)平均體溫(℃)觀察組對照組χ2/t值P值49 49男性25(51.02)27(55.10)女性24(48.98)22(44.90)0.164 0.686 7.03±2.51 6.84±2.41 0.382 0.703 5.63±1.28 5.14±1.56 1.699 0.092 39.21±0.38 39.18±0.37 0.400 0.693

1.2 治療方法 兩組患兒均給予常規(guī)治療，如止咳、退熱等，在此基礎(chǔ)上，對照組患兒給予布地奈德氣霧劑(國藥準(zhǔn)字H20010552，上海信誼藥廠有限公司)治療，7歲以下患兒每日吸入200~400 μg，對7歲以上患兒可根據(jù)情況上調(diào)每日吸入量，最高不超過800 μg，每日分2~4次使用。觀察組患兒則在對照組治療的基礎(chǔ)上給予注射用甲潑尼龍琥珀酸(國藥準(zhǔn)字HJ20170197，PFIZER SA)治療，以1~2 mg/(kg·d)靜脈滴注。兩組均連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)臨床療效[9]：根據(jù)患兒臨床癥狀、體征、體溫、胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影等方面的消失、改善情況，對其治療療效進(jìn)行判斷?；純号R床癥狀基本消失，體征顯著改善，體溫正常，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影基本消失，為顯效；患兒臨床癥狀有所改善，體征減少，體溫有所下降，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影明顯縮小，為有效；患兒臨床癥狀、體征未改善，體溫未下降，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影范圍未縮小或進(jìn)一步擴(kuò)大，為無效。(2)臨床癥狀改善情況：觀察并記錄兩組患兒在治療過程中發(fā)熱、咳嗽、肺部啰音、肺部陰影等方面的改善時間及住院時間。(3)心肌酶指標(biāo)：以全自動生化分析儀測定治療前、治療7 d后兩組患兒的天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspar-tate aminotransferase，AST)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes-MB，CK-MB)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)。(4)炎癥因子水平：以購自上海江萊生物科技有限公司的試劑盒及酶聯(lián)免疫法對治療前、治療7 d 后兩組患兒的白細(xì)胞介素-6(interleukin 6，IL-6)、γ-干擾素(interferon-gamma，IFN-γ)、C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)進(jìn)行測定。每次檢驗(yàn)所用試劑均出自同一批號，以排除非特異性干擾，保證檢測結(jié)果的穩(wěn)定性與可比性。(5)安全性：觀察治療期間兩組患兒是否有出現(xiàn)如頭痛、心動過速、面部潮紅等方面的不良反應(yīng)，計(jì)算其總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的臨床療效比較 治療7 d 后，觀察組患兒的治療總有效率為95.92%，明顯高于對照組的75.51%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.333，P=0.003<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的臨床療效比較(例)Table 2 Comparison of clinical effects between the two groups(n)

2.2 兩組患兒的臨床癥狀改善時間及住院時間比較 觀察組患兒的臨床癥狀改善時間及住院時間明顯短于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒的臨床癥狀改善時間及住院時間比較(±s，d)Table 3 Comparison of the improvement time of clinical symptoms and the length of hospital stay between the two groups(±s,d)

表3 兩組患兒的臨床癥狀改善時間及住院時間比較(±s，d)Table 3 Comparison of the improvement time of clinical symptoms and the length of hospital stay between the two groups(±s,d)

組別觀察組對照組t值P值49 49 4.73±1.12 6.23±1.18 6.454 0.001 5.68±1.07 7.76±1.22 8.972 0.001 8.24±1.13 10.58±1.24 9.764 0.001 7.37±1.42 10.14±1.36 9.862 0.001 9.23±0.87 12.36±1.18 14.945 0.001例數(shù)發(fā)熱咳嗽肺部啰音肺部陰影住院

2.3 兩組患兒治療前后的心肌酶指標(biāo)比較 治療前，兩組患兒的AST、CK、CK-MB、LDH水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療7 d后，兩組患兒的心肌酶指標(biāo)較治療前均明顯下降，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒治療前后的心肌酶指標(biāo)比較(±s，U/L)Table 4 Comparison of myocardial enzymes between the two groups before and after treatment(±s,U/L)

表4 兩組患兒治療前后的心肌酶指標(biāo)比較(±s，U/L)Table 4 Comparison of myocardial enzymes between the two groups before and after treatment(±s,U/L)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP<0.05.

組別例數(shù)AST CK CK-MB LDH觀察組對照組t值P值49 49治療前42.46±5.28 42.97±5.16 0.484 0.630治療后26.39±2.25a 31.44±2.27a 11.060 0.001治療前156.27±11.37 155.89±12.14 0.160 0.873治療后107.48±2.49a 128.12±2.68a 39.495 0.001治療前58.22±8.03 57.94±8.12 0.172 0.864治療后26.51±3.59a 37.45±4.43a 13.430 0.001治療前316.48±38.31 315.69±40.24 0.099 0.921治療后230.37±22.16a 259.44±27.22a 5.797 0.001

2.4 兩組患兒治療前后的炎癥因子水平比較 治療前，兩組患兒的IL-6、IFN-γ、CRP、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療7 d后，兩組患兒的炎癥因子水平較治療前均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患兒治療前后的炎癥因子水平比較(±s)Table 5 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups before and after treatment(±s)

表5 兩組患兒治療前后的炎癥因子水平比較(±s)Table 5 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups before and after treatment(±s)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP<0.05.

組別例數(shù)IL-6(ρg/mL) IFN-γ(ng/L) CRP(mg/L) TNF-α(pg/mL)觀察組對照組t值P值49 49治療前53.16±13.24 52.84±13.31 0.119 0.905治療后13.28±5.44a 21.73±8.57a 5.827 0.001治療前25.11±1.21 25.04±1.18 0.290 0.773治療后16.49±1.33a 20.51±1.29a 15.188 0.001治療前74.34±17.63 73.76±17.72 0.162 0.871治療后19.25±4.21a 13.84±3.26a 7.112 0.001治療前76.46±6.87 75.82±6.63 0.469 0.640治療后43.87±5.23a 51.06±5.35a 6.727 0.001

2.5 兩組患兒的不良反應(yīng)比較 治療期間，觀察組患兒出現(xiàn)頭痛2例、面部潮紅1例、心動過速3例；對照組出現(xiàn)頭痛1例、心動過速2例。觀察組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率為10.20% (5/49)，略高于對照組的6.12%(3/49)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.137，P>0.05)。

3 討論

MPP的發(fā)病機(jī)制主要是MP黏附于呼吸道上皮細(xì)胞，阻止黏膜纖毛和吞噬細(xì)胞發(fā)揮效用，從而在呼吸道定植；同時MP 中的一種蛋白質(zhì)CARDS TX 含有毒素，經(jīng)機(jī)體內(nèi)細(xì)胞結(jié)合并內(nèi)化后，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)過度炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致MPP發(fā)生[10]。因纖毛運(yùn)動和吞噬細(xì)胞吞噬作用失常，患兒在感染MP后排痰受阻，呼吸道中分泌物無法正常排出，呼吸受阻，此外還伴有發(fā)熱、咳嗽、肺部陰影等體征。一旦病情惡化，患兒還會出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器損傷，甚至面臨死亡危險。

對患兒應(yīng)用布地奈德氣霧劑，可使該藥劑中的糖皮質(zhì)激素在患兒霧化吸入后抵達(dá)病灶部位，增加抗炎蛋白，繼而抑制呼吸道在發(fā)病狀態(tài)下過度的炎癥反應(yīng)，幫助恢復(fù)呼吸道正常運(yùn)轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)平喘、止咳、抗炎[11]。甲潑尼龍是一種中長效糖皮質(zhì)激素，其注射液進(jìn)入機(jī)體后與相關(guān)白蛋白結(jié)合，也能對炎癥因子的釋放有所抑制；同時，當(dāng)其在肺部達(dá)到較高濃度時，可有效緩解氣管黏膜和肺泡水腫等情況，從而在消炎、改善通氣換氣功能等方面發(fā)揮作用，實(shí)現(xiàn)患兒臨床癥狀的有效改善[12]。有研究報(bào)道，甲潑尼龍療效與其劑量相關(guān)[13]。因此，本研究在治療時應(yīng)用大劑量甲潑尼龍，以期使其在抑制炎癥反應(yīng)風(fēng)暴作用上實(shí)現(xiàn)較大程度發(fā)揮，收獲更顯著療效。本研究發(fā)現(xiàn)，治療7 d后，觀察組在療效、臨床癥狀改善方面，都顯著優(yōu)于對照組，提示甲潑尼龍聯(lián)合布地奈德對MPP患兒療效顯著，能在更短時間內(nèi)改善患兒的臨床癥狀，并縮短其住院時間，從而更快減輕痛苦。

關(guān)于MPP 損害患兒心肌功能的機(jī)制，可能是MP侵入后生成自身抗原，并與心肌細(xì)胞共同抗原，繼而形成免疫復(fù)合物，致使心肌受損；也可能是MP直接對心臟發(fā)揮作用，影響心肌功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)[14]。AST 和LDH因在機(jī)體多臟器中均有分布，因此各種因素導(dǎo)致的臟器損害都會引起這兩項(xiàng)指標(biāo)升高。CK、CK-MB，主要分布在心肌細(xì)胞中，雖在血清中僅呈現(xiàn)微量表達(dá)，但敏感度高，是診斷心肌功能損傷程度的重要指標(biāo)[15]。據(jù)霍曉慧等[16]報(bào)道，布地奈德對新生兒肺炎的心肌酶譜有改善作用。趙維果等[17]研究則指出，甲潑尼龍可改善心肌炎患兒的心肌損傷。本研究顯示，觀察組治療后AST、CK、CK-MB、LDH 均顯著低于對照組，提示甲潑尼龍聯(lián)合布地奈德能顯著下調(diào)MPP患兒心肌酶表達(dá)水平，緩解其心肌損傷程度。

MPP患兒機(jī)體內(nèi)促炎和抗炎異常波動，使其在臨床表現(xiàn)上出現(xiàn)較為突出的炎癥反應(yīng)。有研究指出，重癥肺炎患者機(jī)體內(nèi)的促炎因子如IL-6、TNF-α等，會呈現(xiàn)出高表達(dá)狀態(tài)；IFN-γ、CRP等抗炎因子受其應(yīng)激也呈升高態(tài)勢[18]。布地奈德可抑制過敏活性介質(zhì)，降低炎癥因子的表達(dá)。甲潑尼龍對IL-6、CRP和IFN-γ、TNF-α等表達(dá)均有抑制作用[19-20]。本研究顯示，觀察組治療后IL-6、IFN-γ、CRP、TNF-α均顯著低于對照組，提示較單一使用布地奈德，甲潑尼龍與其聯(lián)合使用在降低炎癥因子水平、緩解炎癥反應(yīng)上效果更為顯著。此外，甲潑尼龍可提高機(jī)體對MP毒素耐藥性，經(jīng)靜脈滴注后與布地奈德這類糖皮質(zhì)激素親和力良好，有助于保障血藥濃度和機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。另外，在用藥安全性上，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率不存在顯著差異，提示該聯(lián)合療法安全性可靠。

綜上所述，甲潑尼龍聯(lián)合布地奈德對MMP患兒治療效果良好，可顯著提高治療有效率，使其多方面的臨床癥狀都得到有效改善，住院時間明顯縮短。此外，該聯(lián)合療法在降低MPP患兒心肌酶表達(dá)和炎癥因子水平上也有良好表現(xiàn)，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。