曹曉霞 楊支蘭 崔麗萍 耿慧 郭晉榮 張晨霞 尉小芳 劉星宇 延芝麗

老年糖尿病患者常伴老年綜合征，致死率與致殘率較高，疾病管理水平亟待提高[1]。研究表明[2]，對(duì)老年糖尿病患者開展綜合評(píng)估是篩查老年綜合征的最佳方法，能夠全面了解其健康狀況，便于實(shí)施疾病精準(zhǔn)治療和管理。目前我國(guó)大力發(fā)展基層衛(wèi)生工作，力推“以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為支撐”的養(yǎng)老服務(wù)體式模式，社區(qū)成為管理老年糖尿病患者的主要場(chǎng)所[3]。在社區(qū)對(duì)老年糖尿病患者開展老年綜合評(píng)估能夠及早識(shí)別潛在健康風(fēng)險(xiǎn)，及早治療，延緩病情發(fā)展，改善并維持健康功能水平?，F(xiàn)存研究偏向于采用單個(gè)量表組成的評(píng)估工具對(duì)老年糖尿病患者展開健康評(píng)估工作或進(jìn)行干預(yù)研究[4-5]，對(duì)制訂適用于社區(qū)評(píng)估工作的工具，尤其是針對(duì)老年糖尿病患者的評(píng)估工具仍處于探索階段。因此，本研究基于《國(guó)際功能、殘疾和健康》（ICF）理論，采用德?tīng)柗婆c層次分析法相結(jié)合的方法構(gòu)建一套科學(xué)、可行且適用于社區(qū)老年糖尿病患者的綜合評(píng)估指標(biāo)體系，以期為社區(qū)老年糖尿病患者綜合評(píng)估工作提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 初步擬定社區(qū)老年糖尿病患者綜合評(píng)估指標(biāo)體系

1.1.1 成立課題小組 本研究組由6 名組員構(gòu)成，包含老年護(hù)理的副教授、專門從事老年護(hù)理管理的護(hù)理部主任各1 名，高級(jí)職稱的老年護(hù)理專家以及老年護(hù)理專業(yè)研究生各2 名。組內(nèi)成員首要任務(wù)是查閱、匯總及分析文獻(xiàn)，形成評(píng)估指標(biāo)體系初稿；制訂專家函詢表，確定函詢專家；發(fā)放及回收咨詢表；整理、統(tǒng)計(jì)及分析數(shù)據(jù)資料。

1.1.2 文獻(xiàn)分析 小組成員以 “Comprehensive Geriatric Assessment”“ diabetes”“Elderly”“Old People”“Community Seniors”“Community Elderly”等為檢索詞在Web of Science、PubMed 等英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索；以“老年綜合評(píng)估”“糖尿病”“老年人”“社區(qū)老年人”等為檢索詞在知網(wǎng)、萬(wàn)方等中文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，了解國(guó)內(nèi)外有關(guān)社區(qū)老年糖尿病患者綜合評(píng)估現(xiàn)狀、所用評(píng)估工具及所包含的主要內(nèi)容。

1.1.3 專家會(huì)議 本研究選取從事老年護(hù)理、臨床護(hù)理（內(nèi)分泌）與社區(qū)護(hù)理相關(guān)領(lǐng)域的專家共6名。在會(huì)議進(jìn)行前，與各位專家取得聯(lián)系，并介紹研究背景、內(nèi)容、方法等，確定會(huì)議時(shí)間。會(huì)議共進(jìn)行約100 min，最終各位專家達(dá)成一致意見(jiàn)，確定社區(qū)老年糖尿病患者綜合評(píng)估指標(biāo)體系雛形，包括一級(jí)指標(biāo)6 項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)23 項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)67 項(xiàng)。

1.2 設(shè)計(jì)專家函詢問(wèn)卷

1.2.1 專家函詢問(wèn)卷內(nèi)容 專家咨詢表包含致專家信、社區(qū)老年糖尿病患者綜合評(píng)估指標(biāo)體系及各項(xiàng)指標(biāo)重要程度評(píng)分，①情況調(diào)查表、專家填表判斷對(duì)研究?jī)?nèi)容的熟悉程度等。②致專家信，簡(jiǎn)要說(shuō)明研究、目的、意義、填寫方法及感謝。③社區(qū)老年糖尿病患者綜合評(píng)估指標(biāo)體系，包括6 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、23 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、67 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。分別設(shè)置“刪減”“增設(shè)”“修改意見(jiàn)”“重要程度評(píng)分”欄目。其中指標(biāo)的重要程度需要專家根據(jù)Likert 5 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行逐條評(píng)分，從“非常重要到不重要”的順序計(jì)為5～1[6]。④專家基本情況調(diào)查表，包括專家姓名、工作單位、性別、年齡、專業(yè)領(lǐng)域、專業(yè)工作年限、專業(yè)技術(shù)職稱、最高學(xué)歷等基本資料。專家們對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)內(nèi)容判斷的依據(jù)及熟悉情況。

1.2.2 專家的遴選 依據(jù)研究?jī)?nèi)容，邀請(qǐng)熟悉社區(qū)老年糖尿病患者綜合評(píng)估內(nèi)容的專家參與本次函詢。從廣東省、山西省、陜西省的三級(jí)甲等醫(yī)院、高校以及社區(qū)選取從事老年護(hù)理教育、社區(qū)管理、臨床護(hù)理（內(nèi)分泌）及公共衛(wèi)生工作的15 名專家參與本次德?tīng)柗芠7-8]，選取專家具有代表性及權(quán)威性。專家納入條件為：①?gòu)氖屡R床管理（內(nèi)分泌）、老年護(hù)理教育、公共衛(wèi)生專業(yè)等工作滿10 年，具有副高級(jí)及以上職稱；②從事社區(qū)護(hù)理專業(yè)工作滿10年，有中級(jí)及以上職稱；③本科及以上學(xué)歷。各位專家均知情同意并自愿參加了本研究。

1.2.3 專家函詢問(wèn)卷發(fā)放與回收 于2022 年6—9月，將函詢問(wèn)卷以線上（微信、電子郵件）與線下面對(duì)面相結(jié)合的形式進(jìn)行發(fā)放，并詳細(xì)說(shuō)明研究目的、意義及填寫要求。在一輪咨詢結(jié)束后，小組成員匯總、整理所有專家意見(jiàn)，并計(jì)算專家積極系數(shù)、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)程度等，通過(guò)文獻(xiàn)回顧、小組討論完成問(wèn)卷指標(biāo)的增減及修改。再以線上（微信、電子郵件）的方式將前一輪的函詢結(jié)果回饋給專家展開新一輪函詢，直到專家意見(jiàn)趨于一致時(shí)函詢終止。

1.3 指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)

回收問(wèn)卷后，指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為專家評(píng)分的重要性賦值≥3.50 分，滿分比＞30%數(shù)據(jù)分析系數(shù)＜0.25[9]，并結(jié)合專家數(shù)據(jù)分析與小組成員商討確定是否剔除。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

將數(shù)據(jù)錄入EXCEL 10.0，采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)及Yaahp10.6 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比描述。通過(guò)專家函詢問(wèn)卷的回收率來(lái)評(píng)判專家積極程度，積極系數(shù)≥70.0%，說(shuō)明專家參與本次研究具有很大的積極性。權(quán)威程度（Cr）由專家做出的判斷依據(jù)（Ca）與對(duì)研究?jī)?nèi)容的熟悉程度（Cs）兩方面的平均數(shù)得出。Cr=（Ca + Cs）/2。判斷依據(jù)分為大、中、小3個(gè)程度，由實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)（評(píng)分依次為0.5、0.4、0.3 分）、理論知識(shí)（評(píng)分依次為0.3、0.2、0.1 分）、參考國(guó)內(nèi)外資料（評(píng)分均為0.1 分）、主觀感覺(jué)（評(píng)分均為0.1分）4 個(gè)方面組成；熟悉程度分為非常熟悉、熟悉、一般、不熟悉、完全不了解，計(jì)分分別為1.0、0.8、0.5、0.2、0。專家權(quán)威系數(shù)≥0.700 表示專家權(quán)威性較高。由變異系數(shù)（CV）表示專家意見(jiàn)集中程度，變異系數(shù)越小，代表專家意見(jiàn)越集中[7]。用Kendall’s W 系數(shù)及卡方檢驗(yàn)反映專家協(xié)調(diào)程度（W），協(xié)調(diào)系數(shù)越接近1，P＜0.05 說(shuō)明協(xié)調(diào)程度越好，專家意見(jiàn)趨于一致[10]。運(yùn)用層次分析法（analytic hierarchy process，AHP）計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重及指標(biāo)一致性比率（CR 值），CR＜0.1，判斷矩陣的一致性可以接受，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。

2 結(jié)果

2.1 專家基本資料

在第1 輪共有15 名專家參與咨詢，第2 輪咨詢專家為第1 輪15 名專家中的12 名（其中2 名因工作原因未按時(shí)完成，1 名所填無(wú)效），咨詢專家基本情況見(jiàn)表1。

表1 兩輪咨詢專家的基本情況

2.2 專家積極性和權(quán)威程度

在第1 輪專家函詢中共發(fā)放15 份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷15 份（100.0%）。在第2 輪專家函詢中,共發(fā)放15 份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷12 份（80.0%）。兩輪專家函詢Ca 各為0.960 和0.950，Cs 各為0.877和0.933，Cr 各為0.924 和0.942，參加本研究的專家積極性和權(quán)威性較高，咨詢結(jié)果可信。

2.3 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

兩輪專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.218、0.321（P＜0.001），協(xié)調(diào)系數(shù)逐步上升，協(xié)調(diào)程度較好，見(jiàn)表2。

表2 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2.4 指標(biāo)篩選過(guò)程及咨詢結(jié)果

在一級(jí)指標(biāo)的重要性賦值結(jié)果中，均數(shù)為4.13～4.93 分，CV 為0.05～0.22； 在二級(jí)指標(biāo)的重要性賦值結(jié)果中，均數(shù)為3.93～4.93 分，CV 為0.05～0.33；在三級(jí)指標(biāo)的重要性賦值結(jié)果中，均數(shù)為3.53～4.93 分，CV 為0.05～0.38。依照指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)、專家意見(jiàn)及研究小組討論結(jié)果，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)充、刪減和修改。最終刪除了5 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，23 個(gè)三級(jí)指標(biāo)；新增了4 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，20 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，修改6 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，6 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，合并5 個(gè)二級(jí)指標(biāo)。將修改后的指標(biāo)通過(guò)電子方式進(jìn)行第2 輪專家咨詢。第2 輪調(diào)查中，一級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為3.92～4.92 分，CV 為0.059～0.23；二級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為3.92～4.92 分，CV 為0.059～0.23；三級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為3.75～4.92 分，CV 為0.059～0.257。依據(jù)專家意見(jiàn)，刪除1 個(gè)三級(jí)指標(biāo)：掌握所服用藥物的方法；增加2 個(gè)三級(jí)指標(biāo)：“注意事項(xiàng)”“控制大小便”；合并三級(jí)指標(biāo)“運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度”“運(yùn)動(dòng)次數(shù)”為“運(yùn)動(dòng)頻率”；修改4 個(gè)三級(jí)指標(biāo)：“選擇適宜的抗阻及中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)活動(dòng)”修改為“運(yùn)動(dòng)方式”“掌握血糖監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)”修改為“遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)血糖”“及時(shí)修剪腳趾甲”修改為“按規(guī)定修剪腳趾甲”“獨(dú)自使用電話”修改為“獨(dú)自使用智能手機(jī)”。經(jīng)過(guò)兩輪專家函詢，最終形成6個(gè)一級(jí)指標(biāo)、18 個(gè)二級(jí)指標(biāo)及64 個(gè)三級(jí)指標(biāo)構(gòu)成的社區(qū)老年糖尿病患者綜合評(píng)估指標(biāo)體系。

2.5 指標(biāo)權(quán)重

依據(jù)層次分析法結(jié)果顯示，6 個(gè)一級(jí)指標(biāo) “生理狀況”“疾病自我管理能力”“自理能力”“心理、精神狀況”“疾病感知能力”“社會(huì)環(huán)境”，其權(quán)重依次為 0.2994、0.2001、0.3489、0.0728、0.0465、0.0322。二級(jí)指標(biāo)中權(quán)重排在前3 位的是情緒（0.8571）、家庭支持（0.7500）、日常基本自理能力（0.6667）；三級(jí)指標(biāo)中權(quán)重排在前 3 位的是高血糖時(shí)主動(dòng)聯(lián)系家庭醫(yī)生或去醫(yī)院就診調(diào)整治療方案（0.8333）、抑郁（0.8333）、科學(xué)飲酒（0.6667）。其中各維度一致性比率CR＜0.1，通過(guò)一致性檢驗(yàn)，指標(biāo)權(quán)重結(jié)果可接受。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 指標(biāo)權(quán)重

3 討論

3.1 構(gòu)建綜合評(píng)估指標(biāo)體系的意義

相關(guān)研究表明，我國(guó)≥60 歲老年人占總?cè)丝诘?8.7%，其中約 30% 的老年人罹患糖尿病，患病率較高[11-12]，且其知識(shí)知曉率較差，常伴隨老年綜合征，降低了其自理能力及自我管理疾病的能力，增加了致殘率及病死率。研究表明[11]，糖尿病患者進(jìn)行軀體功能、心理功能、社會(huì)支持等綜合評(píng)估，有利于制訂個(gè)性治療方案及長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃，是了解健康狀況與居家需求的最佳方式。本研究構(gòu)建社區(qū)老年糖尿病患者綜合評(píng)估指標(biāo)體系，進(jìn)一步完善社區(qū)老年糖尿病評(píng)估工作，使老年人較為全面地了解自身健康狀況，明確現(xiàn)存及潛在的健康問(wèn)題，提升健康信念，改善不良生活方式，改善血糖水平，同時(shí)減少或延緩病情的發(fā)生與發(fā)展，提升自理能力，減少住院次數(shù)，縮短住院周期[13-14]。

3.2 綜合評(píng)估指標(biāo)體系內(nèi)容的全面性

ICF 是用于評(píng)估患者健康及其相關(guān)狀況的分類體系和理論框架，包含身體結(jié)構(gòu)和功能、活動(dòng)與參與、環(huán)境因素和個(gè)人因素等方面，反映個(gè)體健康狀況的復(fù)雜性及獨(dú)特性[15-16]。本研究在該理論的指導(dǎo)下，經(jīng)2 輪德?tīng)柗?，最終構(gòu)成包含6 個(gè)一級(jí)指標(biāo)，18 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，64 個(gè)三級(jí)指標(biāo)的社區(qū)老年糖尿病患者綜合評(píng)估指標(biāo)體系。指南表明，老年糖尿病患者的健康狀態(tài)、心理、自我管理能力等內(nèi)在能力的綜合評(píng)估至關(guān)重要[2]。因此，本研究將以上內(nèi)容納入研究，并將自理能力、疾病感知能力及社會(huì)環(huán)境3 方面也納入其中，說(shuō)明本研究?jī)?nèi)容的全面性，符合老年糖尿病患者綜合評(píng)估要求。通過(guò)指標(biāo)權(quán)重分析，一級(jí)指標(biāo)及其權(quán)重分別是自理能力0.3489、生理狀況0.2994、疾病自我管理能力0.2001、心理、精神狀況0.0728、疾病感知能力0.0465 及社會(huì)環(huán)境0.0322，說(shuō)明自理能力是社區(qū)老年糖尿病患者要重視及提升的方面，同時(shí)要關(guān)注生理狀況及疾病自我管理能力兩方面，而其他方面也不能忽視。

自理能力是老年糖尿病患者為了滿足日常生活的需要，獨(dú)自完成每天所進(jìn)行的必要活動(dòng)的能力，主要包括日?；咀岳砟芰叭粘Ｉ罨顒?dòng)能力兩方面，對(duì)其精準(zhǔn)評(píng)估是評(píng)價(jià)社區(qū)老年糖尿病患者功能狀態(tài)的基礎(chǔ)[17]。生理狀況指老年糖尿病患者在日常生活中身體方面所表現(xiàn)出來(lái)的癥狀體征和對(duì)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)支持的需求程度[10]。評(píng)估社區(qū)老年糖尿病患者生理狀況，全面了解健康水平，評(píng)判體能，預(yù)防綜合征及并發(fā)癥的發(fā)生[18]。糖尿病自我管理能力是患者在飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理等方面的管理。而異常血糖的處理及戒煙限酒對(duì)老年糖尿病患者控制血糖具有重大影響，因此本研究將其納入其中。良好的疾病自我管理能力有利于控制血糖，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，改善健康狀況。目前，我國(guó)老年糖尿病患者普遍存在自我管理能力弱的問(wèn)題，因此需加強(qiáng)對(duì)自我管理能力方面的關(guān)注[17,19]。心理、精神狀況主要涉及抑郁、焦慮以及認(rèn)知功能。因病情時(shí)間較長(zhǎng)、治療費(fèi)用高，用藥種類多等問(wèn)題，老年糖尿病患者普遍存在此方面問(wèn)題，嚴(yán)重影響到治療的依從性及自我照護(hù)能力[20]，要加強(qiáng)其心理及精神方面的關(guān)注。疾病感知能力是患者對(duì)自身疾病、發(fā)展過(guò)程的認(rèn)識(shí)與理解，認(rèn)識(shí)程度越深，健康信念越強(qiáng)，提升自我管理能力，促進(jìn)健康行為，因此將疾病認(rèn)知功能列入其中[21]。社會(huì)環(huán)境包含社會(huì)支持及家庭支持，老年糖尿病患者對(duì)家人有依賴性，而家庭支持促進(jìn)其身心健康，因此本研究將其納入社會(huì)環(huán)境中。綜上所述，本研究包含老年綜合評(píng)估的主要內(nèi)容，與現(xiàn)行醫(yī)學(xué)模式和健康觀念相符。

3.3 綜合評(píng)估指標(biāo)的可靠性及科學(xué)性

本研究運(yùn)用常用的定性和定量結(jié)合的群體決策方法：德?tīng)柗品ê蛯哟畏治龇ㄏ嘟Y(jié)合的方法構(gòu)建綜合評(píng)估指標(biāo)體系以保證其科學(xué)性和可行性[6]。本研究選取3 個(gè)城市的15 名專家進(jìn)行專家函詢，涉及臨床護(hù)理（內(nèi)分泌）、老年護(hù)理、社區(qū)管理、公共衛(wèi)生等專業(yè)。其中，12 名專家職稱為副高級(jí)及以上，11 名在本領(lǐng)域的工作年限＞20 年，表明專家們能較深刻地了解研究?jī)?nèi)容，具有代表性，其次，兩輪咨詢問(wèn)卷的有效回收率均＞0.70，權(quán)威系數(shù)分別為0.924 與0.942，表明專家積極性的很高，評(píng)估結(jié)果可信；協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.28 與0.321，協(xié)調(diào)系數(shù)逐步提高，表明專家們對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)意見(jiàn)趨于統(tǒng)一，咨詢結(jié)果是科學(xué)的，咨詢終止[6,8]。

4 小結(jié)

本研究所構(gòu)建的社區(qū)老年糖尿病患者綜合評(píng)估指標(biāo)體系，涵蓋內(nèi)容全面且實(shí)用，具有一定的科學(xué)性與可行性，能夠?yàn)樯鐓^(qū)老年糖尿病患者開展綜合評(píng)估提供理論依據(jù)。后續(xù)將進(jìn)一步開展大規(guī)模實(shí)證研究，為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)，促進(jìn)我國(guó)糖尿病衛(wèi)生保健事業(yè)進(jìn)一步發(fā)展。