運用腹診辨治蕁麻疹的理論探討與臨床應用

孟佳 韓琳 張曉宇 賈奇 郝瞳 張思佳 秦建國

蕁麻疹是一種皮膚出現(xiàn)紅色或蒼白風團、時隱時現(xiàn)的瘙癢性、過敏性皮膚病,臨床上可分為急性和慢性,急性者驟發(fā)速愈,慢性者可反復發(fā)作,相當于中醫(yī)的癮疹。在蕁麻疹臨床辨治中,由于發(fā)病迅速、變化多端、多處連發(fā)等,存在著辨證困難、易誤診、易漏診等問題,直接影響了臨床治療效果。筆者在臨床治療過程中利用腹診用手指或手掌對患者體表的腹部某些部位進行望、問、切(觸、摸、按、壓)等,以診察病情,獲得辨證資料,從而協(xié)助推斷疾病部位、性質(zhì)和病情輕重,以此來協(xié)助診斷蕁麻疹辨證診斷并處方用藥,取得滿意療效,茲介紹如下,以饗同道。

1 腹診療法學術(shù)淵源

腹診診法淵源流長,最早見于殷虛出土的甲骨文。《黃帝內(nèi)經(jīng)》著重從診斷、鑒別診斷、辨證等方面對腹診進行描述,為腹診奠定了理論基礎(chǔ)?！峨y經(jīng)》則論述了腹診中臍診的內(nèi)容,同時記載了五臟病變時相應的腹證?！秱s病論》對腹診區(qū)域進行分部,將其與臨床診斷、方藥治療等聯(lián)系起來,使腹診有了初步體系[1]。宋金元時期,腹診研究得到了充分重視,成無己進一步對《傷寒論》的腹診內(nèi)容加以補充,認為腹診是診斷傷寒病的必要步驟[2],李東垣等醫(yī)家也在臟腑虛實理論中補充了腹診的內(nèi)容。此后,越來越多的醫(yī)家開始重視腹診,對腹診的文獻進行挖掘整理,研究擴充腹診的臨床應用,使中國腹診有了新發(fā)展[3]。

隨著醫(yī)學發(fā)展,漢方醫(yī)腹診逐漸分為“難經(jīng)派”“傷寒派”“折衷派”三種流派,以“難經(jīng)派”和“傷寒派”為主?！半y經(jīng)派”的理論基礎(chǔ)多源于《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》,以“司外揣內(nèi)”及“全息理論”為基本診療思路,觸診手法包括循撫、尋捫、推按三法,臨床尤其重視診動氣,可以辨體質(zhì)、診疾病、辨病位、識病性、分析病因病機[4]?！皞伞敝饕浴秱摗芬约啊督饏T要略》為理論指導,將腹診及脈診所得證候與原文對比,決定選方用藥。隨著時代的發(fā)展,“傷寒派”在繼承《傷寒雜病論》的基礎(chǔ)上,又提出正中芯、振水音等新的腹部證候,進一步完善了腹診內(nèi)容[5]。隨著研究的不斷深入,腹診理論不斷創(chuàng)新,內(nèi)容不斷豐富、已被用于消化、呼吸、循環(huán)、泌尿、生殖、皮膚等多學科的多種疾病的診療。

2 腹診在蕁麻疹等皮膚病診療中應用的原理

中醫(yī)認為,“有諸內(nèi)必形諸外”。人是一個有機的內(nèi)外聯(lián)系的整體,人體內(nèi)部臟腑、經(jīng)脈與皮膚存在生理病理聯(lián)系,臟腑經(jīng)脈變化可以反映在外在的五體、五華。蕁麻疹雖然可發(fā)于全身體表,但其根源在于腹部臟腑經(jīng)脈的失常。

2.1 腹部經(jīng)脈與皮膚的聯(lián)系

腹部為手太陰肺經(jīng)、手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、足三陰經(jīng)、足陽明胃經(jīng)以及任脈通行之處,這些經(jīng)脈都循行腹部,還循行四肢,通過其各自的經(jīng)筋和皮部與皮膚相連。因此,通過腹部觸診不僅可以了解腹部情況,還可以了解這些經(jīng)脈及其皮部的變化。如《靈樞·經(jīng)脈》記載“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡大腸,還循胃口”“心手少陰之脈,起于心中,出屬心系,下膈,絡小腸”,手厥陰心包經(jīng)“下膈,歷絡三焦”,足太陰脾陰經(jīng)“入腹屬脾絡胃”,足少陰腎陰經(jīng)“貫脊屬腎,絡膀胱”,足厥陰肝經(jīng)“入毛中,環(huán)陰器,抵小腹,挾胃,屬肝,絡膽,上貫膈,布脅肋”,足陽明胃經(jīng)“下膈,屬胃,絡脾……下挾臍,入氣街中……下循腹里,下至氣街中而合”,任脈“沿腹部正中上行”等。這些經(jīng)脈中,手三陰經(jīng)從胸走手,其皮部循行在上肢內(nèi)側(cè)面,足三陰經(jīng)從足走腹再到胸,其皮部依次循行在下肢內(nèi)側(cè)面和腹部,足陽明胃經(jīng)從頭走足,其皮部分布在腹部和下肢的外側(cè)面前緣,任脈和沖脈從腹到胸,其皮部在胸腹正中線和旁開0.5寸部位,可見腹部多條經(jīng)脈與腹部和四肢皮膚發(fā)生密切聯(lián)系。

2.2 腹腔臟器與皮膚的聯(lián)系

腹部有脾、胃、肝、膽、大腸、小腸、腎、膀胱。脾主運化,運化水谷和水液以充養(yǎng)全身。脾胃為氣血生化之源,“氣機升降之樞”,脾胃氣虛,氣血不足,或升降失司而虛風內(nèi)動為癢;肝主疏泄、藏血,肺主宣發(fā)肅降,肝升于左,肺降于右,升降失常,則全身氣機紊亂,風氣內(nèi)動為癢;小腸泌別清濁,大腸傳導糟粕,二者功能失常,可影響正常氣血津液循環(huán)和代謝,導致、血燥生風、血瘀生風、痰濕生風、痰瘀化風等。腎為人體陰陽之根,腎中陰陽失調(diào),也可化寒化熱,日久寒凝血瘀生風,或陽虛虛陽上擾生風?？梢?腹部臟腑皆可影響體內(nèi)環(huán)境,出現(xiàn)內(nèi)生五邪(風寒濕燥火),由于五臟與外在的五體(皮脈肉筋骨)密切相關(guān),因此,內(nèi)環(huán)境的紊亂必然通過五體病變反映在體表,如肝病及筋,腎病及骨,脾病及肉,心病及脈,肺病及皮,由于五臟之間存在相生相克關(guān)系,因而皮脈肉筋骨也會通過相生相克關(guān)系相互影響,當肝心脾腎病影響及肺時,筋脈肉骨病也會影響及皮膚,可見,腹部臟器與皮膚的密切聯(lián)系。如《內(nèi)經(jīng)》提到“心在體合脈,其華在面”“肺在體合皮,其華在毛”“脾在體合肌肉,其華在唇”“肝在體合筋,其華在爪”“腎在體合骨,其華在耳和二陰”就是強調(diào)五臟均有外在的體和華,而“五臟相通,移皆有次。五臟有病,則各傳其所勝”(《素問·玉機真臟論篇·第十九》),說明臟腑之間通過相克關(guān)系分別影響所克臟系統(tǒng)?！鹅`樞·脹論》曰:“臟腑之在胸脅腹里之內(nèi)也,若匣匱之藏禁器也?！闭f明胸腹是人體之外廓,為臟腑所藏之匣匱,對五臟六腑具有收藏、保護的作用。由于腹部內(nèi)藏有脾胃、肝腎大小腸、膀胱等重要臟器,是臟腑陰陽氣血匯聚之地,是水谷之鄉(xiāng),人體生命之樞。當人體精氣血津液的盛衰發(fā)生變化時,即可反映于腹[6-7],并可通過五體可外發(fā)于肌膚。

腹診包括望、問、切三部分,望可望腹形、皮色,問可問患者哪里不適、如何不適,切可觸皮溫、試汗出、切腹脹水滿、切痛點、摸包塊。腹下有脾臟,為人體后天之本,氣血生化之源,亦為經(jīng)絡匯聚之所,故診察腹部可測知體內(nèi)五臟六腑的病變[7]。因此,腹診可以作為蕁麻疹辨治的有力依據(jù)。

3 腹診用于蕁麻疹診斷可以精準辨別病因與病性、病位和病勢

3.1 通過腹診診查蕁麻疹的病因與病性

蕁麻疹是以風團瘙癢作為主要特征的臨床常見皮膚病[8],常表現(xiàn)為突然發(fā)作,或起風團,或白或赤,瘙癢難耐,反復發(fā)作,日久伴隨色素沉著、皮膚增生,其外在病理因素多與風寒濕燥火有關(guān),其內(nèi)在病理因素多與精氣陰陽虧虛有關(guān)。其中核心因素是風和瘀。中醫(yī)認為“無風不作癢”“治風先治血,血行風自滅”,因此,無論何種因素導致的蕁麻疹都會或多或少涉及“瘀”的病理因素。腹診用于蕁麻疹診斷就是幫助精準確定病邪及正氣變化情況,有助于蕁麻疹辨證診斷。

3.1.1 風邪致病 腹診時腹部按壓處有癢感,同時兼見皮膚癢疹此起彼伏,時隱時現(xiàn),遇風加重,舌淡紅,苔薄白,脈浮,春季明顯,說明與風邪有關(guān)。《傷寒論·平脈法》有云:“脈浮而大,浮為風虛,大為氣強,風氣相搏,必成隱疹,身體為癢。癢者為泄風,久久為痂癩?！盵9]引起風的外因與外感風邪有關(guān),內(nèi)因有熱極生風、肝陽化風、陰虛生風、血虛生風、血燥生風、痰瘀生風,臨證時候還需結(jié)合腹診四診合參,以辨別虛實。一般而言,按壓癢甚的為實,按壓癢減的為虛。

3.1.2 寒邪致病 腹診發(fā)現(xiàn)皮溫較低,明顯低于身體其他部位,兼見皮損色淡,遇到寒加重,舌淡、苔白,脈緊,冬季發(fā)病明顯,說明有寒邪。引起寒的原因,外因與外感寒邪有關(guān),內(nèi)因有常見有脾腎陽虛為主。臨證時候還需結(jié)合腹診四診合參,以辨別虛寒和實寒。一般喜按的為虛,拒按的為實。

3.1.3 濕邪致病 腹診按壓時,腹部有松軟如綿的感覺。腹診發(fā)現(xiàn)腹部皮膚潮濕、油膩、松軟,兼見皮損滲液較多,遇陰雨濕天加重,按壓有結(jié)節(jié)包塊,但柔軟、可以移動、如囊裹水,舌淡紅、苔白膩,長夏季發(fā)病明顯,說明有濕邪。引起濕的原因,外因與外感濕邪有關(guān),內(nèi)因有常見有脾虛為主。臨證時候還需結(jié)合腹診四診合參,以辨別外濕、內(nèi)濕以及脾虛兼濕等虛實雜情況。

3.1.4 燥邪致病 腹診發(fā)現(xiàn)皮膚干燥、脫皮屑,兼見皮損色淡,舌淡、苔白,脈細,遇燥加重,秋季明顯,說明有燥邪。引起燥的原因,外因與外感燥邪有關(guān),內(nèi)因有常見有肺胃大腸失調(diào)導致燥為主。臨證時候還需結(jié)合腹診四診合參,以辨別外燥、內(nèi)燥以及寒熱兼夾等雜情況。

3.1.5 火邪致病 腹診發(fā)現(xiàn)皮溫較高,明顯高于身體其他部位,兼見皮損色紅,舌紅、苔黃,脈數(shù),遇熱加重,夏季發(fā)病明顯,說明有火邪。引起火的原因,外因與外感火邪有關(guān),內(nèi)因有常見有五臟失調(diào)導致火熱內(nèi)生為主。臨證時候還需結(jié)合腹診四診合參,以辨別外火、內(nèi)火虛火、實火等雜情況。

3.1.6 瘀血致病 腹診發(fā)現(xiàn)腹部皮膚甲錯,兼見皮損色暗、結(jié)痂,腹部按壓有緊僵硬滑感的結(jié)節(jié)、條索、包塊,腹診按壓時刺痛明顯、包塊較硬、固定不移、夜晚加重,伴有舌黯、苔白或黃,脈澀,說明有瘀血。引起瘀的原因,外因與外感六淫有關(guān),內(nèi)因有常見有氣虛、氣滯、血熱、血寒等導致瘀血主。臨證時候還需結(jié)合腹診四診合參,以辨別瘀血兼寒熱虛實等復雜情況。

3.1.7 氣滯致病 腹診發(fā)現(xiàn)腹部皮膚拘攣緊張,有氣脹,按之如鼓,但按之氣脹、微軟、可移動,兼見皮損色如常、壓痛、脹感,舌淡紅、苔白,脈弦,說明有氣滯。引起氣滯的原因,外因與外感寒邪有關(guān),內(nèi)因常見有七情內(nèi)傷、飲食積滯,濕邪阻滯為主。臨證時候還需結(jié)合腹診四診合參,以辨別氣滯兼痰瘀寒熱等雜情況。

3.2 腹診時根據(jù)經(jīng)脈循行可以辨別蕁麻疹發(fā)病時的病變臟腑

張仲景將胸腹劃分為4個診區(qū),既胸脅(包括脅下)、心下、大腹、少腹,運用望、聞、問、切等診察手段,重視客觀體征,脈診與腹診相結(jié)合,四診合參應用于臨床,提高臨床治療效果[11]。某些疾病脈象存在變化,但不如腹部癥狀反應及時只觀脈象,容易誤診[10]。因此,在蕁麻疹診斷治療過程中,應該結(jié)合手下感覺和腹部經(jīng)脈血行情況進行定位診斷,見圖1。

注:說明圖片來源于網(wǎng)絡:https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA4ODcyODgzNw==&mid=2651486857&idx=7&sn=b937ef687 13982684321338da8c6a081&chksm=8bdb6ee3bcace7f55e4a38afa189 e1b7b9f8e03d95d5fe5b8ffc3e489c1f3b7269a5fa9702a9&scene=27

就大體臟腑分布而言,胸脅(包括脅下)為肝膽、心下為胃,大腹為腹的上部,位于胸部與臍之間的部分的臟腑如脾胃。少腹為肝膽大小腸等。就經(jīng)脈分布而言,又有具體分布和主病。

3.2.1 任脈循行部位 在腹診中,在肚臍中心線任脈處,如果發(fā)現(xiàn)顏色、觸覺、皮溫等感覺異常,一般為任脈(陰脈之海)的病變。此時蕁麻疹皮損多發(fā)作于陰經(jīng)部位。

3.2.2 腎經(jīng)部位 在腹診中,在肚臍中心線旁開0.5寸處,如果發(fā)現(xiàn)顏色、觸覺、皮溫等感覺異常,一般為腎經(jīng)病變。此時蕁麻疹一般發(fā)生大腿內(nèi)側(cè)面后緣,或腰部等與腎經(jīng)有關(guān)的部位。

3.2.3 胃經(jīng)部位 在腹診中,在肚臍中心線旁開2寸處,如果此處發(fā)現(xiàn)顏色、觸覺、皮溫等感覺異常,一般為胃經(jīng)病變。由于“肺手太陰之脈起于中焦,下絡大腸,還循胃口”,故也與肺大腸病有關(guān),此時需要結(jié)合蕁麻疹一般發(fā)生在大腿外側(cè)前緣,前額等屬于胃經(jīng)的部位,診斷為胃,或結(jié)合蕁麻疹發(fā)在上肢內(nèi)側(cè)前緣和上肢外側(cè)前緣確定病位在肺還是大腸。

3.2.4 脾經(jīng)部位 在腹診中,在肚臍中心線旁開4寸處。如果此處發(fā)現(xiàn)顏色、觸覺、皮溫等感覺異常,一般為脾經(jīng)病變。由于脾經(jīng)下接心經(jīng),心手少陰之脈“下絡小腸”,也與心與小腸病有關(guān)。此時,結(jié)合蕁麻疹一般發(fā)生在下肢內(nèi)側(cè)前緣,或內(nèi)踝上8寸以下中線等與脾經(jīng)有關(guān)的部位可以診斷病位在脾,如果發(fā)生在上肢內(nèi)側(cè)后緣或外側(cè)后緣則可以診斷為心或小腸病變。

3.2.5 肝經(jīng)部位 在腹診中,在陰部、少腹或胸脅肝經(jīng)循行處,即張仲景所謂少腹,胸脅(包括脅下)部位.如果此處發(fā)現(xiàn)顏色、觸覺、皮溫等感覺異常,一般為肝經(jīng)病變。此時,蕁麻疹一般發(fā)生在在下肢內(nèi)側(cè)中線,或內(nèi)踝上8寸以下前緣等與肝經(jīng)有關(guān)的部位。

綜上,通過結(jié)合張仲景的腹部分區(qū)及臟腑經(jīng)絡辨證進行腹診診斷有助于將局部定位與整體經(jīng)絡聯(lián)系起來,經(jīng)行整合診斷。

3.3 腹診可以協(xié)助分析邪正盛衰以判斷病勢

段富津教授曾指出,本病內(nèi)起于臟腑失調(diào),氣血陰陽失和,外有六淫之氣為誘因,正邪相爭,蘊于肌腠,故而引起蕁麻疹發(fā)病[12]?？梢?機體先有氣血津液失衡,外再受六淫之氣侵襲,或單受風邪,或合邪侵擾,致使肌表閉郁,內(nèi)里又難以疏泄,郁于皮腠,發(fā)為蕁麻疹。鑒于蕁麻疹發(fā)病是外邪引動內(nèi)在氣血陰陽失調(diào)導致“外內(nèi)合邪而致”,因此,除了急性蕁麻疹外,大多數(shù)反復發(fā)作的蕁麻疹為“虛實夾雜”,因此,病程較長,病理因素較多、涉及臟腑廣泛,因此,腹診根據(jù)對腹部的望問切,有助于對于邪正斗爭過程中邪正盛衰的把握,從而協(xié)助判斷病勢。如表現(xiàn)為蕁麻疹瘙癢長夏季節(jié)加重,為外有濕熱風之邪,而腹診發(fā)現(xiàn)腹部柔軟喜按、皮溫較低、皮膚油膩松垮,則表明內(nèi)有脾陽虛導致內(nèi)濕,進而招致外在長夏季節(jié)的濕熱風之邪,這樣就為確立扶正祛邪的治療法則奠定基礎(chǔ)。如果不結(jié)合腹診,很容易診斷錯誤,忽略了陽虛的一面。

在蕁麻疹“虛實夾雜”的病理過程中,盡管病因繁多,病機復雜,但基本病機是“風勝血瘀”,胡德華教授等[13]認為瘀血是蕁麻疹的基本病理基礎(chǔ),血脈閉阻,外感與內(nèi)傷皆可導致氣血郁滯成瘀。“治風先治血,血行風自滅?！憋L從外生者,為氣血虛弱,衛(wèi)外不固,從內(nèi)生者,或由陰虛血燥,虛風內(nèi)動;或由脾肺,郁久化熱風。筆者團隊認為,治療蕁麻疹,外因易除,內(nèi)因難疏,日久易復,血瘀常存,應首從瘀論治。

4 腹診在蕁麻疹治療中可以指導治療選方用藥

通過腹診望、問、切,不但有助于蕁麻疹治療中辨別病因與病性、病位和邪正盛衰(病勢)還有利于指導確立治則和選方用藥。

蕁麻疹治療的基本大法是“祛風活血止癢”,因“癢自風來”“治風先治血,血行風自滅”。在此基礎(chǔ)上,有寒的祛寒,有熱的清熱,有濕的去濕,有燥的潤燥;陽虛者,溫陽,陰虛者補陰,氣虛者補氣,血虛者補血,食積者消食。根據(jù)此治療法則,則可以選擇合適方藥進行治療。

蕁麻疹的發(fā)病雖在肌腠,但病根在機體臟腑陰陽氣血失調(diào),針對其基本病機“風勝血瘀”,通過整體與腹部的四診合參,可以有效診斷病因病位兼夾情況,從而確立治則和選方擇藥。

4.1 根據(jù)腹診辨別瘀結(jié)部位用方藥

筆者團隊根據(jù)腹診所發(fā)現(xiàn)的病性與病位,參考《傷寒論》的經(jīng)方辨治思路,總結(jié)出以下用方藥經(jīng)驗。

4.1.1 少腹瘀熱互結(jié)用桃核承氣湯 桃核承氣湯最早見于《傷寒論》:“太陽病不解,熱結(jié)膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當先解其外。外解已,但少腹急結(jié)者,乃可攻之,宜桃核承氣湯。”患者就診時表現(xiàn)為蕁麻疹、少腹急結(jié)硬痛,仔細詢問病史,患病前常有外感遷延、多日不愈,但由于時光流轉(zhuǎn),患者可能已經(jīng)將此事遺忘,需要反復詢問,并且患者多伴有腹脹便秘、情緒焦躁的癥狀,腹診少腹部質(zhì)硬、觸痛明顯,提示瘀熱互結(jié)于少腹,氣滯血瘀則少腹硬滿、腹脹便秘,瘀熱沖心則情緒焦躁?！叭徊∽酝鈦碚?當先審表熱之輕重以治其表,繼用桃仁承氣以攻其里之結(jié)血”(《傷寒來蘇集》)?？梢姂缺娌”砝?先解外感,再內(nèi)除瘀血。

4.1.2 膈下瘀結(jié)用膈下逐瘀湯 膈下逐瘀湯最早見于《醫(yī)林改錯》。王清任在列舉膈下逐瘀湯所治之病證時,將積塊列為第一?？梢婋跸轮痧鰷谥委煼e塊效果極佳,尤其是蕁麻疹伴有肚腹部有積塊,按之痛或不痛?！盁o論積聚成塊,在左肋、右肋、臍左、臍右、臍上、臍下,或按之跳動,皆以此方治之,無不應手取效?！备乖\時,切診抵抗明顯,有發(fā)硬之感,深部可及有明顯積塊。且腹診時有的患者伴腹痛,或只存在腹痛的癥狀,其特點的為位置固定?！胺捕歉固弁?總不移動,是血瘀,用此方治之極效。”有時患者沒有明顯的自覺癥狀,需要進行腹診才能明確癥狀;有的患者只存在腹部硬滿,或只存在積塊,或只存在固定位置腹痛,癥狀不一定全部存在。需要醫(yī)者仔細腹診才可辨別。

4.1.3 盆腔瘀結(jié)用桂枝茯苓丸 桂枝茯苓丸最早見于《金匱要略》:“婦人宿有癥病,經(jīng)斷未及三月,而得漏下不止,胎動在臍上者,為癥痼害……所以血不止者,其癥不去故也,當下其癥,桂枝茯苓丸主之。”婦人大多孕前就已經(jīng)有癥痼,懷孕后表現(xiàn)為下血之癥,當用桂枝茯苓丸。現(xiàn)今有人指出,桂枝茯苓丸重在活血化瘀、緩消宿癥,多用于婦人素有瘀血、行經(jīng)腹痛者。但筆者團隊認為,蕁麻疹患者,只要腹診見臍周壓痛,不論男女,不拘泥于行經(jīng)腹痛一病,均提示有瘀血存于內(nèi),可與桂枝茯苓丸,其效甚佳。

4.2 根據(jù)腹診辨兼證用方藥

蕁麻疹的發(fā)病不是單一因素所致,而是多種病因復雜交織在一起所引發(fā)的。因此,蕁麻疹的辨證關(guān)鍵是權(quán)衡六因所致病證,多有風、寒、濕、熱、敏、虛等兼證。要充分辨虛實寒熱,主證兼證。

4.2.1 兼見風邪 消風散最早見于《外科正宗》:“治風濕浸淫血脈,致生疥瘡,瘙癢不絕,及大人小兒風熱蕁麻疹,遍身云片斑點,乍有乍無并效?！北痉街髦斡娠L濕或風熱之邪侵襲人體,浸淫血脈,內(nèi)不得疏泄,外不得透達、郁于肌膚腠理之間所致蕁麻疹。其癥狀可見皮膚瘙癢不絕,甚至影響睡眠,伴或者不伴干燥脫皮。經(jīng)加減后,保留荊芥、防風、牛蒡子、蟬蛻之辛散透達、疏風散邪,使風去則癢止,癥狀較重者可加烏梢蛇、蜈蚣,搜風通絡。

4.2.2 兼見濕邪 除濕胃苓湯最早見于《外科正宗》:“脾肺二經(jīng)濕熱壅遏,致生火丹,作爛疼痛。纏腰火丹(俗名蛇串瘡)屬濕者,色黃白,水皰大小不等,作爛流水,較干者多疼。”本方主治由濕邪導致飲食失調(diào),脾失健運,濕濁內(nèi)停,郁而化熱,外蒸肌膚所致的皮膚問題。其癥狀可見皮膚紅白斑,纏綿難愈,伴有滲液、糜爛等癥。經(jīng)加減后,保留陳皮、白術(shù)健脾祛濕,土茯苓、茯苓利下水濕,地膚子、白鮮皮燥濕止癢。

4.2.3 兼見熱邪 黃連解毒湯最早見于《肘后備急方》。本方主治由火毒充斥三焦,血溢肌膚,熱盛傷津。其癥狀可見口燥咽干,郁熱瘙癢加重,甚至皮膚發(fā)斑。經(jīng)加減后,紫草清熱涼血,連翹、梔子清熱瀉火,黃芩、黃連、黃柏清熱燥濕。

4.2.4 兼見過敏瘙癢 過敏煎乃當代大家祝諶予所制,其主要功效為御衛(wèi)固表、抗過敏,凡有過敏癥狀皆可使用。由于接觸金屬或化學品,或過食辛辣、發(fā)物,或光敏感導致瘙癢加重,甚可見皮疹,日久瘙癢難耐過多瘙撓導致皮膚皮革樣變,均可使用此方。主要包括銀柴胡、烏梅、五味子、防風,嚴重者還可加入蟬蛻、地龍等。

4.2.5 兼見虛證 兼見虛證多因邪實傷人反復發(fā)作,日久累積正氣虧虛;或正氣素虛,內(nèi)生或外感邪氣。其中氣虛、陽虛、血虛之疹色多淺淡,陰虛之疹色多鮮紅。氣虛者多用黃芪,血虛者多用白芍,陰虛者多用生地黃,陽虛者多用制附子,脾虛者多用黨參、白術(shù),腎虛者多用桑寄生、續(xù)斷。

5 病案摘要

患者,男,38歲。2021年10月16日初診。主訴:皮膚反復瘙癢伴增生2年,加重2月?；颊?019年因工作壓力大,時常自覺皮膚瘙癢,發(fā)作時可見紅腫。曾使用激素外用治療(具體藥物不明),停藥后復發(fā)。近兩年反復發(fā)作?？滔掳Y:面部、頸部皮膚有明顯風團樣增生,面部輕度泛紅。惡寒惡風,受冷或吹風后瘙癢難耐,不自主搔抓,瘙癢在夜間較為明顯,眠差,每宿因瘙癢夜間覺醒數(shù)次;平素易急躁,焦慮情緒明顯,善太息,兩脅偶有脹痛。腹診:膈下部位有明顯壓痛,固定不移,時脹時刺痛。右脈沉弦細,左脈沉弦滑,舌淡黯、苔白。

結(jié)合病史及各項檢查,現(xiàn)代醫(yī)學診斷:皮膚瘙癢癥;中醫(yī)診斷:蕁麻疹。辨證為瘀血阻絡證、肝郁氣滯證。治法:以活血通絡、疏肝解郁為法,處膈下逐瘀湯加減。處方:桃仁10 g、牡丹皮10 g、赤芍12 g、烏藥6 g、醋延胡索10 g、當歸12 g、醋五靈脂10 g、紅花10 g、麩炒枳殼12 g、醋香附12 g、佛手12 g、香櫞12 g、黃芪30 g、全蝎6 g、白花蛇舌草20 g、茵陳30 g、荊芥12 g、防風12 g、地膚子15 g、白鮮皮15 g、炒酸棗仁20 g、合歡皮15 g,14劑,水煎服,日1劑。囑患者禁止搔癢,減少摩擦,忌口辛辣、羊肉、蝦蟹(可食用魚類)、白酒,囑患者積極自我調(diào)節(jié)情緒。

2021年10月30日二診。皮膚瘙癢癥狀減輕,夜間因瘙癢覺醒次數(shù)較前減少,受風后瘙癢程度較前減輕。仍善太息、偶有兩脅脹痛。腹診:膈下部壓痛較前減輕,但仍有壓痛,脈弦滑,舌黯、苔薄。佛手、香櫞加至15 g,14劑,水煎服,日1劑。

2021年11月13日三診。皮膚瘙癢癥狀進一步好轉(zhuǎn),受風后僅有輕度瘙癢?？诳?面色紅。腹診:膈下部壓痛較前明顯減輕,脈弦滑,舌黯、苔薄黃。加紫草15 g、炒梔子15 g、苦參15 g,14劑,水煎服,日1劑。

2021年12月04日四診。皮膚瘙癢消失,增生好轉(zhuǎn),臉頰偶有發(fā)紅,夜間偶有輕度瘙癢,但仍眠差,乏力,情緒暴躁好轉(zhuǎn)。腹診:少腹部壓痛好轉(zhuǎn),脈細,舌淡紅、苔薄白。黃芪加至60 g,14劑,水煎服,日 1 劑。

按 通過本案例,可見腹診在臨床蕁麻疹辨證診斷治療中起的重要作用。該患者平素焦慮、工作壓力大,繼而出現(xiàn)皮疹、瘙癢、紅腫等癥狀,可見疾病初始病機為肝氣郁結(jié)化火生風。此次發(fā)病,惡寒惡風癥狀明顯,且脈象以沉弦為主,右脈略細,左脈偏滑,舌淡黯、苔白;如果僅參照舌脈,可能考慮該患者此次發(fā)病病機以外感風寒,內(nèi)結(jié)肝氣為主。但患者腹診膈下部壓痛明顯,伴有脅肋脹或時刺痛,提示血瘀脈內(nèi),結(jié)合患者乏力癥狀明顯,考慮核心病機為肝郁氣滯化火日久,產(chǎn)生氣虛血瘀,血瘀生風,發(fā)為瘙癢。加之瘀血與熱結(jié)影響心神,使得患者焦慮情緒明顯,伴有眠差,故用膈下逐瘀湯行氣活血通經(jīng),并加用地膚子、白鮮皮等祛風止癢;佛手、香櫞等加強疏肝理氣之力;患者怕風怕冷,伴有乏力,故用黃芪補氣固表;眠差,故用炒酸棗仁、合歡皮寧心安神,改善睡眠,有助于降低癢感。治療1月后,患者腹部壓痛好轉(zhuǎn),瘙癢癥狀消失,皮膚增生明顯好轉(zhuǎn)。