方三華 應(yīng)康杰 陳維維 張騫

[摘要]?目的?觀察經(jīng)肌間隙入路微創(chuàng)治療對(duì)腰椎滑脫癥患者疼痛癥狀、神經(jīng)功能、生活質(zhì)量的影響。方法?選取2020年1月至2022年1月蘭溪市人民醫(yī)院收治的100例腰椎滑脫癥患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組與對(duì)照組，每組各50例；對(duì)照組患者采用后正中入路微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（transforaminal?lumbar?interbody?fusion，TLIF）治療，觀察組采用經(jīng)肌間隙入路微創(chuàng)TLIF治療。所有患者均隨訪12個(gè)月，根據(jù)術(shù)后12個(gè)月時(shí)MacNab分級(jí)評(píng)估臨床療效。于術(shù)前和術(shù)后1、3、6、12個(gè)月采用視覺模擬評(píng)分法（visual?analogue?scale，VAS）評(píng)估疼痛程度，日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分（Japanese?Orthopaedic?Association?scores，JOA評(píng)分）評(píng)估腰椎神經(jīng)功能，Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry?dysfunction?index，ODI）評(píng)估患者的生活質(zhì)量，記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。結(jié)果?觀察組患者的治療優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者的手術(shù)切口長度和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)中出血量和術(shù)后引流量顯著少于對(duì)照組（P<0.05），下床活動(dòng)時(shí)間顯著早于對(duì)照組（P<0.05）。與組內(nèi)術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著降低，且觀察組患者的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著低于對(duì)照組同期水平（P<0.05）。與組內(nèi)術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的JOA評(píng)分均顯著增加，且觀察組患者的JOA評(píng)分均顯著高于對(duì)照組同期水平（P<0.05）。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率4.0%（2/50），低于對(duì)照組的16.0%（8/50）（P<0.001）。結(jié)論?經(jīng)肌間隙入路微創(chuàng)治療腰椎滑脫癥療效確切，雖手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，但創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，且可顯著改善患者的神經(jīng)功能，緩解疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]?經(jīng)肌間隙入路；后正中入路；腰椎滑脫癥；神經(jīng)功能；疼痛；生活質(zhì)量

[中圖分類號(hào)]?R274.34??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.15.008

Influence?of?minimally?invasive?intramuscular?approach?on?patients?with?lumbar?spondylolisthesis

FANG?Sanhua，?YING?Kangjie，?CHEN?Weiwei，?ZHANG?Qian

Department?of?Orthopedics，?Lanxi?Peoples?Hospital，?Lanxi?321100，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?observe?the?effect?of?minimally?invasive?treatment?via?intermuscular?approach?on?pain?symptoms，?neurological?function?and?quality?of?life?in?patients?with?lumbar?spondylolisthesis.?Methods?From?January?2020?to?January?2022，?100?patients?with?lumbar?spondylolisthesis?treated?in?Lanxi?Peoples?Hospital?were?selected?as?the?research?objects.?According?to?different?surgical?methods，?they?were?divided?into?observation?group?and?control?group，?with?50?cases?in?each?group.?The?control?group?was?treated?with?minimally?invasive?transforaminal?lumbar?interbody?fusion?（TLIF）?via?posterior?median?approach，?while?the?observation?group?was?treated?with?minimally?invasive?TLIF?via?intermuscular?space?approach.?All?patients?were?followed?up?for?12?months，?and?the?clinical?efficacy?was?evaluated?according?to?MacNab?grading?at?12?months?after?operation.?Visual?analogue?scale?（VAS）?was?used?to?assess?pain?levels?before?surgery?and?1，?3，?6?and?12?months?after?surgery.?Japanese?Orthopaedic?Association?（JOA）?scores?evaluated?lumbar?nerve?function，?and?Oswestry?dysfunction?index?（ODI）?evaluated?the?quality?of?life?patients.?The?surgical?time，?surgical?incision?length，?intraoperative?bleeding?volume，?postoperative?drainage?volume?and?time?to?get?out?of?bed?and?stay?in?hospital?of?two?groups?of?patients?were?recorded.?Results?The?excellent?and?good?treatment?rate?of?patients?in?observation?group?was?significantly?higher?than?that?in?control?group?（P<0.05）.?The?surgical?incision?length?and?hospitalization?time?of?observation?group?patients?were?significantly?shorter?than?those?of?control?group?（P<0.05），?and?the?intraoperative?bleeding?volume?and?postoperative?drainage?volume?were?significantly?lower?than?those?of?control?group?（P<0.05）.?The?time?of?getting?out?of?bed?activity?in?observation?group?was?significantly?earlier?than?that?in?control?group?（P<0.05）.?Compared?with?the?preoperative?group，?the?VAS?score?and?ODI?index?of?the?two?groups?of?patients?significantly?decreased?at?1，?3，?6，?and?12?months?after?surgery，?and?the?VAS?score?and?ODI?index?of?observation?group?were?significantly?lower?than?those?of?control?group?during?the?same?period?（P<0.05）.?Compared?with?the?preoperative?group，?the?JOA?scores?of?patients?in?both?groups?significantly?increased?at?1，?3，?6，?and?12?months?after?surgery，?and?the?JOA?scores?of?patients?in?observation?group?were?significantly?higher?than?those?in?control?group?during?the?same?period?（P<0.05）.?The?incidence?of?complications?in?observation?group?was?4.0%?（2/50），?lower?than?the?16.0%?（8/50）?in?control?group?（P<0.001）.?Conclusion?Minimally?invasive?treatment?of?lumbar?spondylolisthesis?via?intermuscular?approach?is?effective.?Although?the?operation?time?is?relatively?long，?it?has?little?trauma?and?quick?recovery?after?operation，?and?it?can?significantly?improve?neurological?function?and?relieve?pain，?the?patients?life?quality?is?high.

[Key?words]?Transmuscular?approach;?Posterior?median?approach;?Lumbar?spondylolisthesis;?Nerve?function;?Pain;?Quality?of?life

腰椎滑脫癥是臨床常見的脊柱外科疾病，可出現(xiàn)上位椎體相對(duì)下位椎體滑移[1]。近年研究發(fā)現(xiàn)腰椎滑脫癥患病率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)在臨床應(yīng)用日益廣泛。經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（transforaminal?lumbar?interbody?fusion，TLIF）為腰椎椎間融合術(shù)的一種，是目前腰椎滑脫癥的常用微創(chuàng)治療手段。研究證實(shí)，TLIF治療腰椎滑脫癥的中遠(yuǎn)期臨床療效確切[3-4]。傳統(tǒng)TLIF入路方式為后正中入路，臨床實(shí)踐證實(shí)該入路方式易造成椎旁肌損傷，影響術(shù)后恢復(fù)，亦是導(dǎo)致手術(shù)失敗的重要原因[5-6]。經(jīng)肌間隙入路操作簡單，易到達(dá)關(guān)節(jié)面和橫突，且無須椎管減壓即可經(jīng)椎弓根釘與脊柱節(jié)段后外側(cè)融合[7]。本研究探討不同入路TLIF微創(chuàng)治療腰椎滑脫癥的療效與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2020年1月至2022年1月蘭溪市人民醫(yī)院收治的100例腰椎滑脫癥患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組與對(duì)照組，每組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②經(jīng)影像學(xué)等檢查確診為單節(jié)段退行性腰椎滑脫癥[9]；③伴不同程度腰背酸痛、神經(jīng)根疼痛和（或）下肢疼痛；④就診時(shí)生命體征平穩(wěn)；⑤精神、智力狀態(tài)正常，可配合完成研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴急慢性感染或合并傳染性疾病；②肝腎功能嚴(yán)重不全；③合并自身免疫性疾病或惡性腫瘤；④存在手術(shù)禁忌證；⑤軟組織損傷史或骨折史；⑥合并脊柱畸形、脊柱不穩(wěn)；⑦腰椎手術(shù)史；⑧嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；⑨伴有其他影響神經(jīng)功能的疾病。觀察組中，男10例，女40例，年齡60～81歲，平均（67.09±12.57）歲，病程2～10年，平均（5.78±2.33）年，體質(zhì)量指數(shù)（body?mass?index，BMI）（23.94±1.13）kg/m2；滑脫節(jié)段：L3?20例，L4?24例，L5?6例；滑脫程度Meyerding分型[8]：Ⅰ度26例，Ⅱ度24例；合并高血壓19例，合并糖尿病22例，合并硬膜外血腫13例。對(duì)照組中，男12例，女38例，年齡59～80歲，平均（66.95±11.58）歲，病程2～9年，平均（5.69±2.36）年，BMI（23.78±1.15）kg/m2；滑脫節(jié)段：L3?22例，L4?24例，L5?4例；滑脫程度Meyerding分型：Ⅰ度24例，Ⅱ度26例；合并高血壓21例，合并糖尿病18例，合并硬膜外血腫15例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)蘭溪市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（倫理審批號(hào)：20180105001）。

1.2??方法

對(duì)照組患者采用后正中入路微創(chuàng)TLIF治療?；颊呷「┡P位，腹部懸空；全身麻醉后，C臂機(jī)定位手術(shù)節(jié)段，做一腰椎后正中切口，長約8cm；逐層剝離皮膚和皮下組織，暴露責(zé)任節(jié)段突關(guān)節(jié)和椎板；C臂機(jī)透視下將椎弓根螺釘植入椎間盤上下椎體雙側(cè)椎弓根，切除雙側(cè)半椎板并開窗減壓，摘除椎間盤；釘棒系統(tǒng)撐開滑脫椎體復(fù)位，置入雙枚楔形或單枚馬蹄形Cage椎間融合器，尾帽加壓固定；無菌生理鹽水清洗傷口，放置引流管，逐層縫合；術(shù)前和術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后48h根據(jù)實(shí)際情況拔除引流管，術(shù)后48～72h可佩戴支具下床活動(dòng)。

觀察組患者采用經(jīng)肌間隙入路微創(chuàng)TLIF治療。麻醉同對(duì)照組，C臂機(jī)透視定位，以椎間盤上下椎弓根為中心點(diǎn)，做一長3～4cm切口；距棘突15mm處切開腰背筋膜，鈍性分離最長肌間隙及多裂肌間；使用擴(kuò)張?zhí)坠埽?jīng)椎間孔入路切除同位椎板下半部分及下關(guān)節(jié)突，后開窗減壓神經(jīng)管，保護(hù)神經(jīng)根；切開纖維環(huán)，清理椎間盤，置入椎弓根螺釘，使用鈦棒撐開固定；恢復(fù)椎間高度，將填充碎骨的單枚馬蹄形椎間融合器植入椎間，鈦棒加壓并固定；神經(jīng)根減壓充分后，以相同步驟將螺釘置入對(duì)側(cè)多裂肌間隙入路椎弓根處，并加壓固定，無須椎板開窗減壓切除對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，椎板開窗減壓并固定；常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后處理同對(duì)照組。

1.3??觀察指標(biāo)

1.3.1??臨床療效??所有患者均隨訪12個(gè)月，根據(jù)術(shù)后12個(gè)月時(shí)MacNab分級(jí)[10]評(píng)估臨床療效。優(yōu)：腰痛等癥狀完全消失，可恢復(fù)以往工作與生活；良：有輕微癥狀，活動(dòng)稍受限；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，但尚可進(jìn)行日常活動(dòng)；差：治療前后無變化或加重。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2??圍手術(shù)期情況??記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.3??疼痛情況??于術(shù)前和術(shù)后1、3、6、12個(gè)月采用視覺模擬評(píng)分法（visual?analogue?scale，VAS）[11]評(píng)估患者的疼痛程度。0分為無痛，10分為劇痛；得分越高提示疼痛程度越重。

1.3.4??神經(jīng)功能指標(biāo)評(píng)價(jià)???于術(shù)前和術(shù)后1、3、6、12個(gè)月采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分（Japanese?Orthopaedic?Association?scores，JOA評(píng)分）[12]評(píng)估患者的腰椎神經(jīng)功能。最低0分，最高29分；分值越高，表明腰椎神經(jīng)功能越好。

1.3.5??生活質(zhì)量評(píng)分??于術(shù)前和術(shù)后1、3、6、12個(gè)月采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry?dysfunction?index，ODI）[13]評(píng)估患者的生活質(zhì)量。最低0分，最高50分；分值越高，表明生活質(zhì)量越差。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS?20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)、重復(fù)方差分析；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組患者的臨床療效比較

觀察組患者的治療優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（χ2=21.491，P<0.05），見表1。

2.2??兩組患者的圍手術(shù)期情況比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均顯著少于對(duì)照組（P<0.05），下床活動(dòng)時(shí)間顯著早于對(duì)照組（P<0.05），住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3??兩組患者的VAS評(píng)分比較

術(shù)前兩組患者的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與組內(nèi)術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的VAS評(píng)分均顯著降低（P<0.05），且觀察組患者的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組同期水平（P<0.05），見表3。

2.4??兩組患者的JOA評(píng)分比較

術(shù)前兩組患者的JOA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與組內(nèi)術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的JOA評(píng)分均顯著增加（P<0.05），且觀察組患者的JOA評(píng)分均高于對(duì)照組同期水平（P<0.05），見表4。

2.5??兩組患者的生活質(zhì)量比較

術(shù)前兩組患者的ODI指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與組內(nèi)術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的ODI指數(shù)均顯著降低（P<0.05），且觀察組患者的ODI指數(shù)均顯著低于對(duì)照組同期水平（P<0.05），見表5。

2.6??兩組患者的并發(fā)癥比較

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率4.0%（2/50），低于對(duì)照組的16.0%（8/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.600，P<0.001），見表6。

3??討論

傳統(tǒng)開放TLIF治療腰椎滑脫多采用廣泛剝離多裂肌干預(yù)，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)多裂肌退行性病變[14]；且手術(shù)過程中常需牽開椎旁肌，導(dǎo)致多裂肌肌內(nèi)壓力增高，出現(xiàn)局部神經(jīng)和肌肉不可逆性壞死，致局部血流中斷，損害多裂肌生理功能，造成術(shù)后纖維化、硬膜粘連、瘢痕形成[15]。人體解剖學(xué)表明椎體旁多裂肌由腰神經(jīng)內(nèi)側(cè)支單獨(dú)分配，分支間并無突觸連接，收縮過程中若鈍性分離多裂肌，易導(dǎo)致肌肉失去內(nèi)側(cè)支支配，出現(xiàn)游離狀態(tài)[16]。若手術(shù)過程中減少牽拉和剝離包括多裂肌在內(nèi)的肌肉，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[17]。

開放手術(shù)中肌肉廣泛剝離所致的結(jié)構(gòu)破壞是術(shù)后頑固性腰骶疼痛等并發(fā)癥發(fā)生的重要因素。故近年微創(chuàng)TLIF治療腰椎滑脫癥逐漸成為熱門研究方向。本研究中，兩組患者均接受TLIF微創(chuàng)治療，對(duì)照組患者經(jīng)后正中入路，觀察組患者經(jīng)肌間隙入路。從圍手術(shù)期情況看，觀察組患者的術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少，手術(shù)切口小，下床活動(dòng)時(shí)間早，住院時(shí)間短，表明經(jīng)肌間隙入路微創(chuàng)治療對(duì)腰椎滑脫癥患者術(shù)后快速康復(fù)具有積極作用，手術(shù)損傷小，恢復(fù)快，可早期下床活動(dòng)，術(shù)后第2天即可佩戴腰圍保護(hù)下床。

綜上所述，經(jīng)肌間隙入路微創(chuàng)治療腰椎滑脫癥療效確切，雖手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，但創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，且可顯著改善神經(jīng)功能，緩解疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。

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