凌莉璐 丁巍

[摘要]?目前腎臟疾病已成為嚴重危害人類健康的常見病，然而我國的臨床醫(yī)學本科階段教學關于相應專業(yè)課程的系統(tǒng)講授較少，迫切需要在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中開展有效的臨床腎內(nèi)科學教學工作。本文結合我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學現(xiàn)狀及腎臟病學在培訓中的特點，探討在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓帶教過程中涉及的多種教學模式，闡述了不同教學模式的選擇及整合運用在激發(fā)住院醫(yī)師對腎臟病學的興趣、完善腎內(nèi)科基礎理論知識及提高其創(chuàng)新性思維能力中的作用。

[關鍵詞]?住院醫(yī)師規(guī)范化培訓；腎內(nèi)科；教學模式

[中圖分類號]?R642.0??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.15.019

我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“規(guī)培”）從推行至普遍開展已近10年，這一階段的教學培訓對培養(yǎng)高水平臨床醫(yī)師具有重要的戰(zhàn)略意義。通過全面、系統(tǒng)、嚴格的臨床帶教及實踐，使培訓醫(yī)師全面掌握相關專業(yè)領域包括基礎理論、技能、常見病的診療，并在上級醫(yī)師指導下承擔疑難病例的診療和危重患者的搶救。腎臟病尤其是慢性腎臟病是繼獲得性免疫缺陷綜合征及糖尿病后，增長速度極快且易致死的疾病。在我國臨床本科教育階段腎內(nèi)專業(yè)課程系統(tǒng)授課缺失，加之腎內(nèi)科又是一門實踐性和專業(yè)性均較強的學科，規(guī)培學員的腎內(nèi)科基礎理論和臨床技能相對薄弱。如何在短時間內(nèi)既能合理安排規(guī)培生輪轉工作，又能達到最佳的學習效果，目前仍缺乏有效的教學經(jīng)驗。本文就如何在規(guī)培階段更好地開展腎內(nèi)科臨床教學工作，探討不同教學模式單用及整合運用在規(guī)培生培訓過程中起到的效果，提出數(shù)個規(guī)培帶教工作中亟待重視的問題，從而進一步提高臨床腎內(nèi)科的教學效果。

1??腎內(nèi)科學教學在住院醫(yī)師規(guī)培中的學科特點及重要性

腎內(nèi)科學作為內(nèi)科學的重要分支之一，具有學科研究進展、診療指南更新較快和疾病治療難度大等特點，且許多疾病定義抽象，基礎知識較枯燥，內(nèi)容繁雜，眾多腎臟病理類型難以區(qū)分，學生不易理解。加之腎臟病具有發(fā)病率高、致殘率高、知曉率低等特點，臨床住院病例又以終末期腎病為主，合并癥多，病情復雜且變化快，對輪轉的規(guī)培生而言學習難度較大。腎內(nèi)科帶教老師需在有限的時間里完成教學任務，培養(yǎng)學生的臨床思維能力，是規(guī)培工作的重點和難點[3]。

2??傳統(tǒng)的腎內(nèi)科學教學模式

2.1??傳統(tǒng)基于講授的學習教學模式

以往的腎內(nèi)科學教學運用最多最廣的是基于講授的學習（lecture-based?learning，LBL）教學法，強調(diào)以教師為中心，重在書本知識的傳授，單方面“填鴨式”向學生灌輸理論知識。LBL教學模式便于教師講授專業(yè)重點，幫助學生理解難點，有利于教學任務的達成。但LBL教學存在形式刻板、內(nèi)容單一、學生臨床思維缺乏、教師忽視調(diào)動學生主觀能動性和培養(yǎng)獨立思考能力等缺陷，引起學生的倦怠心理，使學生在日后的臨床實踐中難以勝任。

2.2??以問題為基礎的教學模式

以問題為基礎（problem-based?learning，PBL）的教學模式的基本特征是以問題為授課切入點、以學生為中心、以教師為引導者、以小組討論為形式、以培養(yǎng)探究能力和創(chuàng)新能力為學習目的[1]。在PBL教學中，教師由“教授者”轉變?yōu)椤耙龑д摺保ㄟ^選擇典型的臨床病例，設計問題并引導學生通過不同途徑尋找解決方案，并對學生的解決方案進行總結。

2.3??以病例為基礎與團隊合作學習的教學模式

以病例為基礎（case-based?learning，CBL）教學法是以臨床案例為切入點，以問題為中心，重點培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維能力[2]。通過設置典型的臨床病例情景，醫(yī)學生結合自身理論及臨床知識，分析和尋找解決問題的方法，這種情景沉浸式教學法可更好地調(diào)動學習的主動性，激發(fā)求知的欲望，最后再由教師對該病例詳細講解，運用自身豐富的臨床經(jīng)驗將復雜的理論難點巧妙地融進學生感興趣的病例中，不但加強學生對知識點的理解和記憶，更能提高人際溝通能力。團隊合作學習（team-based?learning，TBL）是以團隊為基礎的教學法，延續(xù)PBL并引入醫(yī)學生團隊合作的理念，有助于培養(yǎng)學生的主觀創(chuàng)造性和自主實踐性。

3??整合式教學模式在腎內(nèi)科中的運用

單獨運用教學模式而達到最好的教學效果難度較大，需要整合不同的教學模式，根據(jù)教學需要融合兩種或兩種以上不同的教學法，再按一定的順序進行教學模式組合，從而獲得最佳的教學效果。

3.1??LBL-PBL雙軌教學模式

LBL及PBL教學法各有利弊，但如果將兩者有機結合便可起到優(yōu)勢互補的作用。LBL-PBL雙軌教學模式：先集中理論授課，再循PBL提出問題，引導學生帶著問題查找資料、問題討論、病例見習，最后由帶教老師進行總結及分析。

3.2??PBL-CBL聯(lián)合教學模式

目前運用較多的PBL-CBL聯(lián)合教學模式，遵循“選擇案例、提出問題–自我學習、收集資料–集中討論、解決問題–總結問題、提高能力”的原則。PBL-CBL聯(lián)合教學模式更具有優(yōu)越性和創(chuàng)新性，枯燥的理論知識與臨床病例結合，實現(xiàn)知識從理論到實際應用的轉化，激發(fā)學生學習的主動性和積極性，記憶病例中蘊含的書本知識點，提高分析問題和解決問題的能力。

3.3??團隊問題討論分享教學模式

團隊問題討論分享（team?problems?discussion?share，TPDS）教學模式實質上是PBL-TBL聯(lián)合教學法的表現(xiàn)形式，在PBL的基礎上融入學生團隊合作意識培養(yǎng)的教學。TPDS是以腎內(nèi)科疾病為基礎，結合臨床病例，以學生為中心，教師為引導，提出問題，再進行小組間討論和分享。

3.4??PBL聯(lián)合循證醫(yī)學教學法

循證醫(yī)學（evidence-based?medicine，EBM）是通過尋找最佳證據(jù)，更好地解決臨床問題。EBM-PBL以臨床問題為中心，規(guī)培生通過查找文獻資料，找出解決問題的最佳依據(jù)，再由帶教老師對學員提出的解決方案進行實用性與真實性評價，最終運用到病例中。目前EBM-PBL教學法在臨床帶教中運用較少[3]。有研究聯(lián)合客觀與主觀兩套評價體系對EBM-PBL進行評價，接受EBM-PBL教學組學員在理論、技能考核方面均優(yōu)于LBL；實驗組學員在激發(fā)學習興趣與自主性、提高溝通表達能力、提高團隊協(xié)作能力和提高分析與解決問題能力方面均明顯高于對照組。

3.5??Seminar教學法

Seminar教學法是一種較為創(chuàng)新的平等、互動式教學法，采用交流互動的研討式教學，注重學生教師的共同參與，課堂上互動交流，培養(yǎng)學生的獨立思考能力，塑造平等的新型師生關系[4]。

4??現(xiàn)代化新型教學模式

4.1??網(wǎng)絡–問題導向學習教學模式與翻轉課堂

網(wǎng)絡–問題導向學習（web?problem-based?learning，WPBL）的教學模式借助多媒體技術打破時空對教學的限制，具有生動和高效性突出的特點[5]。WPBL要求帶教老師準備腎內(nèi)科疾病案例，借助互聯(lián)網(wǎng)將資料發(fā)送給學生，并引導學生通過網(wǎng)絡平臺查閱案例中存在的疑問。WPBL教學模式不再受教室的束縛，學生隨時隨地可獲取信息并與老師和其他同學交流學習，較傳統(tǒng)教學法凸顯出無法比擬的優(yōu)勢。

“翻轉課堂”這一教學模式源于高中兩位化學教師的嘗試，包含兩個重點：教與學順序的翻轉，教師與學生角色的翻轉[6]。同樣是借用多媒體網(wǎng)絡平臺。這種先學后教再通過師生角色轉變的翻轉模式，可提高學生的學習興趣和自主學習能力，目前翻轉課堂已在多個臨床科室規(guī)培學習中取得滿意的教學效果。在腎內(nèi)科規(guī)培中引入WPBL模式，可促使學生自主、充分地學習該疾病的循證醫(yī)學證據(jù)、診療指南、研究進展等。

4.2??多模態(tài)教學模式

2017年以來，我國在醫(yī)學生規(guī)培中采用PBL-?EBM-互聯(lián)網(wǎng)相結合的多模態(tài)教學模式（multimodal?teaching?mode，MTM）。MTM以典型多發(fā)病及常見病為切入點，提出臨床問題，引導學生通過PubMed、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、圖書館等多途徑查閱文獻和最新循證醫(yī)學證據(jù)，找到解決問題的方案，記錄疑問；再由帶教老師通過互聯(lián)網(wǎng)+教學方式講授核心內(nèi)容，分組展開討論，最后由帶教老師整理和總結循證醫(yī)學證據(jù)，初步制定醫(yī)療決策。

4.3??標準化患者與醫(yī)學模擬教學

標準化患者（standardized?patient，SP）是經(jīng)過特殊培訓后能逼真并相對穩(wěn)定地模擬患者的臨床癥狀[7]。在腎內(nèi)科臨床見習中運用PBL-SP教學，醫(yī)學生通過直接與SP溝通，詢問病史，發(fā)現(xiàn)并提出問題，檢索相關文獻及資料，找到本病例最佳的診療方案，最后完成整個疾病的系統(tǒng)學習，有利于增強醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力、問診技巧和臨床思維能力，實現(xiàn)從“授之以魚”向“授之以漁”的轉變。

4.4??臨床路徑聯(lián)合醫(yī)學模擬教學

臨床路徑是針對特定疾病建立的標準化治療模式與程序，作為一種新穎的教學模式已逐漸應用到各科的臨床帶教領域。臨床路徑聯(lián)合醫(yī)學模擬教學將被動學習轉變?yōu)橹鲃訉W習，這種整合教學模式在腎內(nèi)科規(guī)培帶教中有利于醫(yī)學生的培養(yǎng)臨床思維、提高醫(yī)患溝通及團隊協(xié)作與操作實踐能力，也是目前值得倡導的一種規(guī)培帶教模式[8]。

5??教學展望

5.1??完善入科培訓及考核制度

對新入科的規(guī)培醫(yī)生進行入科培訓有助于更好地完成腎內(nèi)科輪轉學習；由本科室主治醫(yī)師采用PPT授課形式，講解腎內(nèi)科常見病、常用藥物、涉及的臨床操作、值班中急癥處理原則等注意事項。同時發(fā)放紙質版培訓大綱，以供規(guī)培生隨時查看學習。

5.2??建立導師制及開展多種科研訓練

在腎內(nèi)科規(guī)培中引入導師制，學生進入規(guī)培輪轉即按照師生互選原則進行導師分配，導師由科室專業(yè)技術、素質均較高的教授擔任。導師負責帶教，定期與學生見面交流；學生定期填寫導師聯(lián)系手冊，使導師對整個輪轉期學生的學習、生活、心理情況及時了解及指導，更重要的是引導學生參加本科室各類科研活動[9]。導師制模式的出現(xiàn)，便于教師制定個性化教育方案，促進學生全面健康成長。讓學生了解并參與導師的科研工作，提高學生的科研實踐能力，但能否有效推行，還依賴于醫(yī)學院校帶教制度的制定和對帶教教師的激勵機制。

5.3??“醫(yī)學志愿者服務”與人文關懷

腎內(nèi)科住院患者多為慢性或終末期腎臟病患者，他們在生理及心理上都承受著巨大痛苦和壓力，給予患者足夠的心理關懷和社會支持具有重要意義。目前，我國開展的醫(yī)學人文教育主要集中在臨床醫(yī)學院實習的低年級學生，該階段的學生未曾接觸過臨床，同理心不強，更無法將臨床實踐和人文關懷結合到一起，這就要求在規(guī)培階段，帶教老師應格外重視規(guī)培生的人文素質培養(yǎng)，樹立以專業(yè)知識、臨床技能與人文關懷三者有機結合的新教學理念，逐步形成一套完整的教學體系。

綜上，腎內(nèi)科臨床性較強，課本基礎知識點瑣碎，復雜抽象不易理解。對教學模式進行改良迫在眉睫，通過整合多種教學模式，最大程度發(fā)揮不同教學模式的優(yōu)勢。以PBL為基礎，引入CBL、EBM、Seminar教學法，這些新教學模式的加入可激發(fā)規(guī)培生的學習熱情和學習動力，提高規(guī)培生的臨床綜合能力，值得在今后的腎內(nèi)科規(guī)培帶教中廣泛推行。

[參考文獻][1] NADERSHAHI?N?A，?BENDER?D?J，?BECK?L，?et?al.?An?overview?of?case-based?and?problem-based?learning?methodologies?for?dental?education[J].?J?Dent?Educ，?2013，?77（10）：?1300–1305.