葉李莉 曹江 范加琳 胡林玲

[摘要]?目的?探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive?transcranial?magnetic?stimulation，rTMS）結(jié)合正念激勵(lì)對(duì)酒精依賴戒斷綜合征患者負(fù)面情緒的影響。方法?選取2020年3月至2021年3月麗水市第二人民醫(yī)院收治的128例酒精依賴戒斷綜合征患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A、B、C、D四組，每組各32例。A組患者給予常規(guī)藥物干預(yù)，B組、C組患者在A組干預(yù)基礎(chǔ)上分別給予rTMS干預(yù)和正念激勵(lì)干預(yù)，D組患者在A組基礎(chǔ)上給予rTMS結(jié)合正念激勵(lì)干預(yù)。比較四組患者干預(yù)前后的改良臨床機(jī)構(gòu)酒精依賴戒斷評(píng)估表（revised?clinical?institute?withdrawal?assessment?for?alcohol，CIWA-Ar）評(píng)分、賓夕法尼亞酒精渴求量表（Penn?alcohol?craving?scale，PACS）評(píng)分、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton?depressive?scale，HAMD）評(píng)分、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton?anxiety?scale，HAMA）評(píng)分及復(fù)飲率、再住院率和滿意度。結(jié)果?干預(yù)后，四組患者的CIWA-Ar、PACS、HAMD、HAMA評(píng)分均顯著低于本組干預(yù)前（P<0.05），且B、C、D組患者的上述評(píng)分均顯著低于A組（P<0.05），D組患者的上述評(píng)分均顯著低于B、C組（P<0.05）。D組患者的復(fù)飲率和再住院率均顯著低于A組，滿意度顯著高于A組（P<0.05）。結(jié)論?常規(guī)藥物結(jié)合rTMS與正念激勵(lì)干預(yù)，可有效改善酒精依賴戒斷綜合征患者的戒斷反應(yīng)和對(duì)酒精的渴求，減輕負(fù)面情緒，降低復(fù)飲率和再住院率。

[關(guān)鍵詞]?酒精依賴戒斷綜合征；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；正念激勵(lì)；負(fù)面情緒

[中圖分類號(hào)]?R749.62??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.16.011

Effects?of?repetitive?transcranial?magnetic?stimulation?combined?with?mindfulness?stimulation?on?negative?emotion?in?patients?with?alcohol?dependence?withdrawal?syndrome

YE?Lili，?CAO?Jiang，?FAN?Jialin，?HU?Linling

Department?of?Psychiatry，?Lishui?Second?Peoples?Hospital，?Lishui?323000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?effect?of?repetitive?transcranial?magnetic?stimulation?（rTMS）?combined?with?mindfulness?stimulation?on?negative?emotion?in?patients?with?alcohol?dependence?withdrawal?syndrome.?Method?A?total?of?128?patients?with?alcohol?dependence?withdrawal?syndrome?admitted?to?Lishui?Second?Peoples?Hospital?from?March?2020?to?March?2021?were?selected?and?divided?into?four?groups?according?to?the?random?number?table?method，?with?32?cases?in?each?group.?Group?A?was?given?conventional?drug?treatment，?while?group?B?and?group?C?were?given?rTMS?or?mindfulness?stimulation?intervention?on?the?basis?of?group?A.?Group?D?was?given?rTMS?combined?with?mindfulness?stimulation?intervention?on?the?basis?of?group?A.?The?revised?clinical?institute?withdrawal?assessment?for?alcohol?（CIWA-Ar），?Penn?alcohol?craving?scale?（PACS），?Hamilton?depressive?scale?（HAMD），?Hamilton?anxiety?scale?（HAMA）?were?compared?before?and?after?intervention.?The?re-drink，?re-hospitalization?and?satisfaction?rate?were?compared?among?the?four?groups.?Results?After?treatment，?the?CIWA-Ar?scores，?PACS?scores，?HAMD?scores?and?HAMA?scores?of?the?four?groups?were?lower?than?those?before?the?intervention?（P<0.05），?and?the?above?scores?of?B，?C?and?D?groups?were?lower?than?group?A?（P<0.05），?and?the?above?scores?of?group?D?were?lower?than?group?B?and?C?（P<0.05）.?The?re-drink?rate?and?re-hospitalization?rate?in?group?D?were?lower?than?those?in?group?A?（P<0.05）.?The?satisfaction?of?group?D?was?higher?than?that?of?group?A?（P<0.05）.?Conclusion?Conventional?drugs?combined?with?rTMS?and?mindfulness?stimulation?intervention?can?effectively?improve?the?withdrawal?reaction?and?alcohol?craving?in?patients?with?alcohol?dependence?withdrawal?syndrome，?alleviate?negative?emotion，?and?reduce?re-drink?rate?and?re-hospitalization?rate.

[Key?words]?Alcohol?dependence?withdrawal?syndrome;?Repetitive?transcranial?magnetic?stimulation;?Mindfulness?stimulation;?Negative?emotion

酒精依賴戒斷綜合征是酒精依賴人群在戒斷之后出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為焦慮、手抖，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥、震顫性譫妄，嚴(yán)重影響患者的身體健康[1]。隨著生活壓力的增大，酒精依賴戒斷綜合征的發(fā)生率日趨上升，已成為繼精神分裂癥、精神發(fā)育遲緩之后的嚴(yán)重精神衛(wèi)生問(wèn)題[2]。目前臨床多使用地西泮等苯二氮?類藥物緩解癥狀，但停藥后患者復(fù)飲率高，且長(zhǎng)期服用此類精神藥物可引起多種不良反應(yīng)[3]。董曉杰等[4]研究顯示，采用地西泮干預(yù)酒精依賴戒斷綜合征停藥后半年內(nèi)復(fù)飲率高達(dá)46%。因此，探尋能夠提高、鞏固藥物干預(yù)效果、降低復(fù)飲率的治療方案是目前亟待解決的問(wèn)題。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive?transcranial?magnetic?stimulation，rTMS）是一種局部刺激大腦的神經(jīng)電生理技術(shù)，可提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性。rTMS可調(diào)節(jié)酒精依賴患者的認(rèn)知功能，且安全性高、無(wú)創(chuàng)無(wú)痛[5]。正念激勵(lì)是一種以正念為核心的護(hù)理方式，通過(guò)正確的行為指導(dǎo)及語(yǔ)言激勵(lì)激發(fā)患者的積極性，進(jìn)而付諸行動(dòng)以實(shí)現(xiàn)設(shè)定目標(biāo)。姚亞敏等[6]將正念激勵(lì)運(yùn)用于顱腦重傷患者，可提高患者的治療依從性，改善心理狀態(tài)。鑒于此，本研究將rTMS結(jié)合正念激勵(lì)運(yùn)用于酒精依賴戒斷綜合征患者，探討該干預(yù)的作用和效果，旨在為臨床干預(yù)提供參考。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2020年3月至2021年3月麗水市第二人民醫(yī)院收治的128例酒精依賴戒斷綜合征患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A、B、C、D四組，每組各32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合酒精依賴戒斷綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②無(wú)自殺傾向；③依從性高；④無(wú)其他藥物濫用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、腎嚴(yán)重功能不全者；②合并精神分裂癥、精神發(fā)育遲緩等其他精神疾病者；③有其他腦外傷、帕金森病、癡呆等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④除煙草外，其他精神活性物質(zhì)依賴者；⑤患者體內(nèi)有電子裝置無(wú)法進(jìn)行rTMS者。四組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)麗水市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：20210917-4），所有患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2??方法

A組患者給予常規(guī)藥物干預(yù)。包括地西泮注射液及補(bǔ)充維生素、糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥干預(yù)。地西泮注射液15mg/次，每日3～4次，1周為1個(gè)療程，根據(jù)患者實(shí)際病情逐漸減少地西泮用量直至停藥。

B組患者在A組干預(yù)基礎(chǔ)上給予rTMS。采用Magstim公司的Rapid磁刺激儀，線圈直徑7cm，頻率10Hz，刺激部位為右側(cè)前額葉，刺激間隔20s，持續(xù)2s，共100個(gè)序列，刺激時(shí)將線圈放置于刺激部位、并與頭皮表面成90°，每次干預(yù)30min，5次/周。

C組患者在A組干預(yù)基礎(chǔ)上給予正念激勵(lì)。包括：①醫(yī)務(wù)人員向患者講解戒酒的基本步驟，并開(kāi)展針對(duì)性心理疏導(dǎo)及解答，如講解可能發(fā)生的戒斷反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施和預(yù)后情況，引導(dǎo)患者正面對(duì)待疾病，同時(shí)給予患者語(yǔ)言激勵(lì)，逐漸緩解患者急躁、不安的心理狀態(tài)，使其樹(shù)立戒酒信念。②開(kāi)展健康教育交流會(huì)，向患者講解戒酒的重要性及方法，了解患者對(duì)戒酒的期望，共同制定戒酒計(jì)劃，在戒酒期間給予患者言語(yǔ)上的激勵(lì)和表?yè)P(yáng)，使其逐漸控制日飲酒量，提升戒酒的決心。③引導(dǎo)患者分享干預(yù)期間的收獲，使其樹(shù)立對(duì)未來(lái)生活的信心，激勵(lì)患者保持良好的心理狀態(tài)，并鼓勵(lì)患者多參與戶外活動(dòng)，堅(jiān)持鍛煉。

D組患者在A組干預(yù)基礎(chǔ)上給予rTMS結(jié)合正念激勵(lì)干預(yù)。

四組患者均連續(xù)干預(yù)4周。

1.3??觀察指標(biāo)

①戒斷反應(yīng)：采用改良臨床機(jī)構(gòu)酒精依賴戒斷評(píng)估表（revised?clinical?institute?withdrawal?assessment?for?alcohol，CIWA-Ar）評(píng)估患者干預(yù)前后的戒斷反應(yīng)，該量表包括惡心、嘔吐、聽(tīng)覺(jué)障礙、焦慮、激越等10個(gè)條目，分值越高戒斷反應(yīng)越嚴(yán)重[8]。②心理渴求性：采用賓夕法尼亞酒精渴求量表（Penn?alcohol?craving?scale，PACS）評(píng)估患者對(duì)酒精的心理渴求度，滿分100分，分值越高心理渴求度越高[9]。③抑郁和焦慮情緒：采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton?depressive?scale，HAMD）評(píng)估患者的抑郁程度，該量表包括自卑感、入睡困難、早醒等17個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)滿分4分，分值越高抑郁情緒越嚴(yán)重[10]；采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton?anxiety?scale，HAMA）評(píng)估患者的焦慮程度，該量表包括失眠、害怕、認(rèn)知功能等14個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)滿分4分，分值越高焦慮情緒越嚴(yán)重[11]。④復(fù)飲率和再住院率：隨訪半年，比較兩組患者的復(fù)飲率和再住院率。⑤患者滿意度：滿分100分，非常滿意≥90分，基本滿意<90分且≥70分，不滿意<70分。滿意度=（非常滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間比較采用ANOVA檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??四組患者干預(yù)前后的CIWA-Ar和PACS評(píng)分比較

干預(yù)前，四組患者的CIWA-Ar和PACS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，四組患者的CIWA-Ar和PACS評(píng)分均顯著低于本組干預(yù)前（P<0.05），且干預(yù)后B、C、D組患者的CIWA-Ar和PACS評(píng)分均顯著低于A組（P<0.05），D組患者的CIWA-Ar和PACS評(píng)分均顯著低于B、C組（P<0.05），B組和C組患者的CIWA-Ar和PACS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2??四組患者干預(yù)前后的抑郁和焦慮情緒比較

干預(yù)前，四組患者的HAMD和HAMA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，四組患者的HAMD和HAMA評(píng)分均顯著低于本組干預(yù)前（P<0.05），且干預(yù)后B、C、D組患者的HAMD和HAMA評(píng)分均顯著低于A組（P<0.05），D組患者的HAMD和HAMA評(píng)分均顯著低于B、C組（P<0.05），B組和C組患者的HAMD和HAMA評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.3??四組患者的復(fù)飲率和再住院率比較

四組患者的復(fù)飲率和再住院率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），D組患者的復(fù)飲率和再住院率均顯著低于A組（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.4??四組患者的滿意度比較

四組患者的滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），D組患者的滿意度高于A組（P<0.05），見(jiàn)表5。

3??討論

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后四組患者的CIWA-Ar和PACS評(píng)分均較干預(yù)前降低，但常規(guī)藥物聯(lián)合rTMS和正念激勵(lì)干預(yù)后各評(píng)分降低更加顯著，提示在常規(guī)藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合rTMS與正念激勵(lì)可有效緩解酒精依賴戒斷綜合征患者的酒精戒斷反應(yīng)，改善患者的酒精渴求量。目前，臨床采用地西泮等藥物干預(yù)酒精依賴戒斷綜合征患者，但此類患者心理負(fù)擔(dān)重，情緒波動(dòng)較大，通常無(wú)法積極配合干預(yù)，難以達(dá)到預(yù)期干預(yù)效果[12]。rTMS可影響多種神經(jīng)遞質(zhì)，通過(guò)作用于右側(cè)前額葉刺激尾狀核釋放多巴胺，進(jìn)而降低患者對(duì)酒精的渴求。Perini等[13]研究指出，rTMS可刺激島葉皮質(zhì)有效控制酒精依賴患者的戒斷反應(yīng)，本研究結(jié)果與其具有一致性。rTMS可調(diào)節(jié)神經(jīng)的興奮性及中腦邊緣系統(tǒng)多巴胺的釋放，改變腦內(nèi)神經(jīng)環(huán)路，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平，進(jìn)而改善酒精依賴患者的酒精渴求癥狀[14]。正念激勵(lì)可增強(qiáng)自我情緒調(diào)節(jié)能力，干預(yù)焦慮、成癮問(wèn)題[15]。正念激勵(lì)可有效培養(yǎng)患者的專注力，以積極的態(tài)度面對(duì)困難，同時(shí)調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)激素環(huán)境，增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)部抗干擾能力，正向引導(dǎo)患者的行為并配合地西泮等藥物改善酒精依賴患者的嗜睡、惡心等戒斷反應(yīng)[16]。

本研究結(jié)果顯示，四種干預(yù)方案干預(yù)后患者的HAMD和HAMA評(píng)分均低于干預(yù)前，但常規(guī)藥物聯(lián)合rTMS和正念激勵(lì)干預(yù)的效果更顯著，提示在常規(guī)藥物的基礎(chǔ)上結(jié)合rTMS與正念激勵(lì)可改善酒精依賴戒斷綜合征患者的焦慮、抑郁情緒。rTMS對(duì)腦組織神經(jīng)遞質(zhì)具有調(diào)節(jié)作用，可調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮基因表達(dá)。趙蓓等[17]研究發(fā)現(xiàn)，rTMS通過(guò)刺激右側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)，增強(qiáng)中腦邊緣系統(tǒng)的多巴胺釋放，提高腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平，進(jìn)而改善患者的焦慮、抑郁情緒。地西泮可促進(jìn)γ-氨基丁酸釋放，抵抗交感神經(jīng)沖動(dòng)，但長(zhǎng)期服用地西泮可使患者出現(xiàn)殘留效應(yīng)[18-19]。在此基礎(chǔ)上配合正念激勵(lì)干預(yù)可增加患者戰(zhàn)勝疾病的信念，從而提高干預(yù)效果。

本研究結(jié)果還顯示，常規(guī)藥物聯(lián)合rTMS和正念激勵(lì)干預(yù)后的復(fù)飲率和再住院率低于單一常規(guī)藥物干預(yù)，滿意度高于單一常規(guī)藥物干預(yù)，提示聯(lián)合干預(yù)的效果更佳，可有效降低復(fù)飲率和再住院率。正念激勵(lì)可引導(dǎo)患者正視飲酒危害，激勵(lì)患者樹(shù)立戒酒信心[20]。同時(shí)給予正確戒酒方法，加強(qiáng)與患者之間的交流，使患者獲得有效的情感支持，進(jìn)而降低復(fù)飲率，提高患者的滿意度。

綜上所述，在常規(guī)藥物的基礎(chǔ)上結(jié)合rTMS與正念激勵(lì)干預(yù)，可減輕酒精依賴戒斷綜合征患者的戒斷反應(yīng)，調(diào)節(jié)抑郁、焦慮情緒，降低復(fù)飲率和再住院率，提高患者的滿意度。

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[2] 潘小平.?醒腦靜注射液聯(lián)合納洛酮治療酒精依賴并精神障礙住院患者的療效[J].?廣西醫(yī)學(xué)，?2019，?41（14）：?1767–1769，?1773.