包娜娜+劉超

【摘要】 目的：觀察重復經顱磁刺激（rTMS）聯合作業(yè)療法（OT）對偏癱型腦癱（USCP）患兒上肢肌張力及運動功能影響。方法：將45例USCP患兒按電腦產生隨機數字法分為對照組（n=23）和治療組（n=22），對照組患兒接受常規(guī)康復訓練及作業(yè)療法，治療組患兒在此基礎上加用rTMS治療。采用改良Ashworth分級（MAS）、Carroll上肢功能試驗（UEFT）分別于治療前、治療后8周對兩組患兒手功能恢復進行評估。結果：治療前，兩組患兒肘關節(jié)MAS、UEFT評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患兒MAS評分均低于組內治療前，UEFT評分高于組內治療前，差異有統計學意義（P<0.05）；治療組MAS評分低于對照組治療后，差異有統計學意義（P<0.05），治療組UEFT評分高于對照組治療后，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：rTMS結合OT可有效降低USCP患兒肌張力，提高其患肢運動功能。

【關鍵詞】 重復經顱磁刺激； 偏癱型腦癱； 作業(yè)療法； 肌張力； 運動功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.35.003 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）35-0005-03

【Abstract】 Objective：To explore the effects of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS） and occupational therapy（OT） on upper limbs function of children with unilateral spastic cerebral palsy（USCP）.Method：Forty-five children with USCP were randomly divided into the treatment group（n=22） and the control group（n=23）.The children in both groups received routine therapy and OT，while the treatment group received rTMS additionally.All children were measured by the modified Ashworth scale（MAS） and Carroll upper extremities functional test（UEFT） before and after the treatment.Result：Before treatment，the MAS and UEFT of elbow joint in two groups had no significant differences（P>0.05）.After treatment，the MAS of both groups were significantly lower than before treatment（P<0.05），the UEFT of both groups were significantly higher than before treatment（P<0.05）.The average MAS of the treatment group was significantly lower than the control（P<0.05），the treatment groups UEFT was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：rTMS and OT can effectively reduce the muscle tension of children with USCP and improve their upper limbs motor function.

【Key words】 Repetitive transcranial magnetic stimulation； Unilateral spastic cerebral palsy； Occupational therapy； Muscle tension； Motor function

First-authors address：Institute of Neurology，North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，China

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）是臨床常見而重要的疾病，治療棘手[1]。流行病學資料顯示，CP的患病率為2‰～4‰[1]，其中偏癱型腦癱患兒（unilateral spastic cerebral palsy，USCP）約占36%，臨床較常見[2]。USCP嚴重影響患兒日常生活，妨害其身心正常發(fā)育，給家庭及社會均帶來沉重的負擔[3]。近年來，作業(yè)療法（occupational therapy，OT）在USCP患兒康復中的作用已日益受到重視并廣為應用；同時，重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation， rTMS）在CP患兒康復中也開始嘗試應用，并取得一定療效[4]，但目前鮮見兩者相結合的臨床研究。因此，本研究初步嘗試聯合OT及rTMS治療USCP患兒，并觀察其對患兒手功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月-2015年9月筆者所在醫(yī)院康復醫(yī)學科、兒科收治且符合上述標準的患兒45例，按電腦產生隨機數字法分為治療組和對照組，其中治療組22例，對照組23例。治療組：男12例，女10例，年齡13～68個月，平均（36.03±13.11）個月，均為右利手；對照組：男13例，女10例，年齡14～78個月，平均（36.64±18.14）個月，均為右利手。兩組患兒性別、平均年齡、粗大運動功能分級系統（gross motor function classification system，GMFCS）評分等一般資料組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。所有入組患兒父母均對本研究知情，并簽署知情同意書，該協議由川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）符合中華醫(yī)學會兒科學分會小兒神經學組制定的USCP的診斷和分型標準[5]；（2）可以正確理解康復治療師的指令并遵照執(zhí)行；（3）具有選擇性站立、行走等控制能力；（4）對所參與試驗知情，并在家長陪同下簽署知情同意書。

排除標準：（1）曾接受過選擇性脊神經后根術、周圍神經選擇性切斷術；（2）有關節(jié)固定攣縮或畸形；（3）上肢接受過矯形相關手術；（4）正在使用抗痙攣藥物；（5）近6個月以來，接受過肉毒素注射；（6）體內有金屬物或起搏器者；（7）有癲癇病史者；（8）隨訪脫漏，病例資料不完整者。

1.3 治療方法

兩組患兒均接受常規(guī)康復治療，包括神經發(fā)育促進技術、推拿及物理因子治療、作業(yè)療法等。作業(yè)治療主要包括：（1）應用bobath手法抑制異常運動模式，被動活動降低患肢肌張力，維持并擴大關節(jié)活動范圍，對患肢重度痙攣的患兒采用上田手法降低肌張力；（2）選擇性應用Vojta手法促進不會翻身和爬行的患兒學會翻身和爬行；（3）結合強制性誘導運動療法強化治療效果；（4）將玩具和游戲設計為作業(yè)活動，提高患兒參與治療的興趣；（5）對患兒進行進食、更衣、入廁等日常生活活動能力訓練，改善生活質量。以上治療每周5 d，共計3個月。

治療組患兒在上述治療基礎上加用rTMS治療。采用Medtronic公司生產的Magpro R30型磁刺激儀，MCF-75型圓形線圈給予刺激。治療時患兒取臥位，調整線圈支撐臂的位置，使線圈正中對準患兒左側或右側前額葉（左右側交替刺激，每次只對一側進行治療），給予1 Hz、30%rMT、60脈沖/序列、10序列/d、序列間隔1 s，連續(xù)4周（每周5 d）的rTMS[6]。治療中由家長密切觀察患兒一般情況和生命體征，若患兒有任何不適可立即告知并終止治療。

1.4 評價指標

肘關節(jié)肌張力：采用改良Ashworth量表（modified Ashworth scale，MAS）進行評定。MAS是中樞神經系統損傷導致肌張力增高的經典評定方法，對疾病嚴重程度及預后預判有較高的應用價值。

上肢整體功能：采用Carroll上肢功能試驗（upper extremity functional test，UEFT）評估患手整體功能。共有33個項目，能評定抓握、對指、側捏、對捏、前臂旋前、前臂旋后、運用上肢放置物品和書寫功能，可較全面評價上肢的整體功能[3]。

1.5 統計學處理

試驗數據均采用SPSS 16.0軟件包分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療前，兩組患兒肘關節(jié)MAS評分對比，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患兒肘關節(jié)MAS評分均低于組內治療前，差異均有統計學意義（P<0.05）；治療組MAS評分則優(yōu)于對照組治療后，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

治療前，兩組患兒肘關節(jié)UEFT評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患兒肘關節(jié)UEFT評分均高于組內治療前，差異均有統計學意義（P<0.05）；治療組UEFT評分則優(yōu)于對照組治療后，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

腦癱是臨床上常見而重要的一種疾病，是導致兒童肢體殘疾的最常見原因[1]。USCP是常見的腦癱類型之一，約占36%，患兒一般具有較好的步行能力，主要表現為單側上肢功能障礙[7]。USCP的上肢功能障礙可嚴重影響患兒的日常生活、學習、社交及成年后職業(yè)選擇，給患兒、家庭與社會均帶來沉重的負擔[8]。因此，如何提高USCP綜合治療水平，盡可能恢復患兒肢體功能始終是本領域研究的熱點與難點。目前US的主要療法包括：限制-誘導運動治療（constraint-induced movement therapy，CIMT）、神經發(fā)育治療、引導式教育、雙手臂強化訓練、神經肌肉電刺激、A型肉毒素注射和手術等[3]。CIMT是近年來治療USCP的較新的方法，其理論基礎來源于一系列關于猴子的動物實驗研究，但其具體療效尚存爭議[9]。其余治療方法普遍存在操作有創(chuàng)、技術復雜、治療費昂貴，或療效差、耗時長、副作用大等缺點。

OT是臨床上應用最為廣泛的USCP治療方法，其療效肯定，也常作為基礎治療與其他療法結合應用[7]。rTMS是一種無創(chuàng)、安全性高、操作簡易等優(yōu)點的神經調控技術，目前已日益廣泛地應用于神經、精神領域研究，并展示出了令人鼓舞的應用前景。受此啟發(fā)，國內外已有研究者將其應用于痙攣性CP兒童治療，并取得初步成效[4，10]。

基于上述背景，本研究將OT與低頻rTMS聯合應用于USCP患兒的康復治療中，結果顯示聯合治療在降低患兒患肢肌張力，改善上肢運動功能方面優(yōu)于同期對照組（P<0.05）。

USCP患兒肌張力增高、肌肉痙攣是制約患兒功能預后的核心障礙，而及時、有效降低肌張力，是患兒運動功能改善的前提。眾所周知，腦內神經遞質系統從功能上大致可分為興奮性和抑制性神經遞質兩大類，分別以谷氨酸和γ-氨基丁酸（GABA）為代表，正常情況下二者處于動態(tài)平衡中。USCP患兒在圍產期大腦皮層等中樞神經組織受損后，患兒發(fā)育時中樞神經元的出芽再生明顯受限，下行神經纖維數量和功能均下降，導致脊髓中發(fā)生纖維側支出芽，與前角運動神經元或中間神經元建立異常增多的突觸聯系。因此正常的傳入沖動可釋放更多的興奮性遞質，導致運動神經元興奮性異常增高，肌肉持續(xù)收縮，形成肌痙攣[11]。已有系列研究表明中樞神經系統損傷后出現肢體痙攣狀態(tài)患者（如：CP等）腦脊液中GABA水平異常降低，而谷氨酸水平異常增高，提示USCP患兒肌張力增高可能與抑制性神經遞質GABA水平異常有關[11]。另有研究報道，經低頻rTMS治療的急性癲癇大鼠模型海馬區(qū)谷氨酸脫羧酶增多，提示低頻rTMS可使大鼠腦內GABA表達上調[12]。據此推測，低頻rTMS可通過調控腦內神經遞質如GABA來發(fā)揮降張作用。此外，低頻rTMS還有可能通過調節(jié)突觸可塑性，調控大腦皮層興奮性，調控離子通道或膜電位等發(fā)揮降低肌張力作用[13]。

綜上，本研究結果顯示OT與低頻rTMS聯合治療可促進USCP患兒患側上肢肌張力降低和運動功能恢復。由于本研究樣本數量相對較少、觀察時間較短，因此其結論尚需進一步研究并證實。

參考文獻

[1]李曉捷，陳秀潔，姜志梅，等.實用小兒腦性癱瘓康復治療技術[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：6-7.

[2] Himmelmann K，Hagberg G，Uvebrant P.The changing panorama of cerebral palsy in Sweden.X. Prevalence and origin in the birth-year period 1999-2002[J].Acta Paediatr，2010，99（9）：1337-1343.

[3]徐開壽.限制-誘導運動治療結合電刺激對偏癱型腦癱患兒上肢功能影響的對照研究[D].廣州：南方醫(yī)科大學，2012：1-8.

[4] Benini R，Shevell M I.Updates in the treatment of spasticity associated with cerebral palsy[J].Curr Treat Options Neurol，2012，14（6）：650-659.

[5]《中華兒科雜志》編輯委員會，中華醫(yī)學會兒科學分會神經學組.小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型[J].中華兒科雜志，2005，43（4）：262.

[6]郭志偉，陳華平，母其文，等.重復經顱磁刺激對腦癱患兒功能網絡的影響[J].西部醫(yī)學，2014，26（4）：435-438.

[7] Lidman G，Nachemson A，Peny-Dahlstrand M，et al.Botulinum toxin A injections and occupational therapy in children with unilateral spastic cerebral palsy：a randomized controlled trial[J].Dev Med Chil Neurol，2015，57（8）：754-761.

[8] Eliasson A C.Improving the use of hands in daily activites：aspects of the treatment of children with cerebral palsy[J].Phys Occup Ther Pediatr，2005，25（3）：37-60.

[9] Sakzewski L，Ziviani J，Boyd R.Systematic review and meta-analysis of therapeutic management of upper-limb dysfunction in children with congenital hemiplegia[J].Pediatrics，2009，123（6）：e1111-e1122.

[10]張麗華，張黎明，王璐怡，等.重復經顱磁刺激對痙攣型腦癱患兒痙攣及運動功能的影響[J].中國康復，2015，30（3）：171-173.

[11]徐鵬，趙毅，張新.腦癱患兒腦脊液氨基酸類神經遞質的變化[J].吉林大學學報（醫(yī)學版），2004，30（1）：117-119.

[12]楊德本，王莉，黃敏，等.重復經顱磁刺激預處理對毛果云香堿致癎作用及海馬GAD65表達的影響[J].中國臨床神經科學，2009，17（4）：337-340.

[13] Pell G S，Roth Y，Zanqen A.Modulation of cortical excitability induced by repetitive transcranial magenetic stimulation： influence of timing and geometrical parameters and underlying mechanisms[J].Proq Neurobiol，2011，93（1）：59-98.

（收稿日期：2016-08-16）