劉海楠 劉繼紅

[摘要]目的?對(duì)國內(nèi)外腦卒中臨床管理指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和分析，以期為我國醫(yī)護(hù)人員鑒別出高質(zhì)量指南，提供臨床參考。方法?檢索新西蘭指南協(xié)作組（New?Zealand?Guidelines?Group，NZGG）、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所（National?Institute?for?Health?and?Care?Excellence，NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish?Intercollegiate?Guidelines?Network，SIGN）、安大略注冊護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered?Nurses?Association?of?Ontario，RNAO）、加拿大心臟與卒中基金會(huì)（Heart?and?Stroke?Foundation?of?Canada，HSFC）、醫(yī)脈通、PubMed、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方（Wanfang）的國內(nèi)外腦卒中臨床管理文獻(xiàn)，時(shí)間設(shè)定為2016年7月1日至2021年7月1日，依據(jù)指南方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具Ⅱ（appraisal?of?guideline?research?and?evaluation?Ⅱ，AGREEⅡ）進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。結(jié)果?共檢索文獻(xiàn)1773篇，篩選后最終納入12篇。AGREEⅡ的6個(gè)領(lǐng)域平均得分率從高到低依次為清晰性（86.80±12.43）%、范圍和目的（80.69±9.31）%、編寫?yīng)毩⑿裕?0.13±29.45）%、參與人員（65.04±18.67）%、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性（64.23±26.10）%、應(yīng)用性（46.35±18.53）%。其中A級(jí)指南3篇，B級(jí)指南8篇，C級(jí)指南1篇。結(jié)論?12篇指南整體質(zhì)量尚可，推薦內(nèi)容既有一致性又具多維性，但在方法學(xué)和應(yīng)用上還有待加強(qiáng)。建議在制定指南時(shí)以此為鑒，嚴(yán)格遵循指南制定流程，開發(fā)出統(tǒng)一規(guī)范的腦卒中管理指南來指導(dǎo)我國醫(yī)護(hù)人員的臨床實(shí)踐。

[關(guān)鍵詞]?腦卒中；護(hù)理；指南；指南方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具Ⅱ

[中圖分類號(hào)]?R743.3??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.17.004

Quality?evaluation?of?clinical?management?guidelines?for?stroke?based?on?AGREE?Ⅱ

LIU?Hainan1，2，?LIU?Jihong1，3

1.School?of?Nursing，?Capital?Medical?University，?Beijing?100069，?China;?2.Department?of?Radiology，?Tongzhou?Branch，?Dongzhimen?Hospital，?Beijing?University?of?Chinese?Medicine，?Beijing?101121，?China;?3.Department?of?Neurology，?Beijing?Luhe?Hospital，?Capital?Medical?University，?Beijing?101149，?China

[Abstract]?Objective?To?evaluate?and?analyze?the?quality?of?domestic?and?international?clinical?management?guidelines?for?stroke，?with?a?view?to?identifying?high-quality?guidelines?and?providing?clinical?reference?for?healthcare?professionals?in?China.?Methods?Search?New?Zealand?Guidelines?Group?（NZGG），?National?Institute?for?Health?and?Care?Excellence?（NICE），?Scottish?Intercollegiate?Guidelines?Network?（SIGN），?Registered?Nurses?Association?of?Ontario?（RNAO），?Heart?and?Stroke?Foundation?of?Canada?（HSFC），?Medlive，?PubMed，?CNKI，?and?Wanfang?for?the?period?of?July?1，?2016?to?July?1，?2021，?to?evaluate?the?quality?of?the?literature?based?on?appraisal?of?guidelines?for?research?and?evaluation?Ⅱ?（AGREE?Ⅱ）.?Results?A?total?of?1773?papers?were?searched?and?12?were?finally?included?after?screening.?The?mean?scores?for?the?six?domains?of?AGREE?Ⅱ?were?clarity?（86.80±12.43）%，?scope?and?purpose?（80.69±9.31）%，?writing?independence?（70.13±29.45）%，?participants?（65.04±18.67）%，?formulation?rigor?（64.23±26.10）%，?application?（46.35±18.53）%，?and?there?were?three?A-level?guides?and?eight?B-level?guides，one?C-level?guide.?Conclusion?The?overall?quality?of?the?12?guidelines?is?good，?with?consistent?and?multidimensional?recommendations，?but?the?methodology?and?application?need?to?be?strengthened.?It?is?suggested?that?China?should?take?this?as?reference?in?the?development?of?guidelines，?strictly?follow?the?guideline?formulation?process，?and?develop?a?unified?and?standardized?guideline?for?stroke?management?to?guide?the?clinical?practice?of?medical?staff?in?China.

[Key?words]?Stroke;?Nursing;?Guide;?Appraisal?of?Guideline?Research?and?Evaluation?Ⅱ

全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告顯示我國卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)位居全球第一，截至2018年我國40歲以上患病人數(shù)約1318萬，每年新發(fā)患者300余萬[1]。我國腦卒中流行病學(xué)表現(xiàn)為高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高病死率的特點(diǎn)[2-6]，科學(xué)規(guī)范的指南可為醫(yī)療活動(dòng)和護(hù)理照護(hù)提供臨床決策指導(dǎo)，保障患者的安全。指南的質(zhì)量是否科學(xué)、規(guī)范以及有效，是臨床應(yīng)用的關(guān)鍵因素，目前腦卒中臨床管理的相關(guān)指南雖產(chǎn)出量多，但仍存在異質(zhì)性。因此，本研究參考指南方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（appraisal?of?guideline?research?and?evaluationⅡ，AGREE?Ⅱ）對(duì)腦卒中臨床管理相關(guān)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，分析目前腦卒中指南制定現(xiàn)狀，甄選高質(zhì)量指南為我國醫(yī)護(hù)人員提供決策指導(dǎo)，同時(shí)為我國腦卒中臨床管理相關(guān)指南的制定提供參考和借鑒。

1??資料與方法

1.1??檢索策略

檢索2016年7月1日至2021年7月1日公開發(fā)表的國內(nèi)外腦卒中臨床管理相關(guān)文獻(xiàn)。檢索來源：新西蘭指南協(xié)作組（New?Zealand?Guidelines?Group，NZGG）、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所（National?Institute?for?Health?and?Care?Excellence，NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish?Intercollegiate?Guidelines?Network，SIGN）、安大略注冊護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered?Nurses?Association?of?Ontario，RNAO）、加拿大心臟與卒中基金會(huì)（Heart?and?Stroke?Foundation?of?Canada，HSFC）、醫(yī)脈通、PubMed、中國知網(wǎng)（CNKI）和萬方（Wanfang）。中文檢索式：（腦卒中OR中風(fēng)OR腦梗死OR腦出血OR腦栓塞OR腦中風(fēng)OR卒中OR腦血管意外）AND（指南OR最佳實(shí)踐）。英文檢索式：（stroke?OR?apoplex?OR?cerebral?infarction?OR?cerebral?hemorrhage?OR?cerebrovascular?accident?OR?cerebra?embolism?OR?poststroke）AND（guideline?OR?best?practice）。

1.2??納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲的住院患者；②研究內(nèi)容與腦卒中的防治、管理和護(hù)理有關(guān)；③文獻(xiàn)類型為指南、最佳實(shí)踐；④文獻(xiàn)語言為中文和英文；⑤發(fā)表年份限定為2016年至2021年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕產(chǎn)婦或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)；②新聞、評(píng)論、會(huì)議摘要、指南解讀、翻譯等；③重復(fù)收錄文獻(xiàn)，排除質(zhì)量等級(jí)低者；④無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3??內(nèi)容提取

由兩名研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取需要內(nèi)容，若經(jīng)交叉核對(duì)后有分歧則由第三方裁定。提取相關(guān)內(nèi)容包括指南名稱、發(fā)布組織機(jī)構(gòu)、來源、發(fā)布時(shí)間、文獻(xiàn)主題內(nèi)容。

1.4??指南質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名有循證經(jīng)驗(yàn)的研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，有問題時(shí)咨詢循證領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行解決。采用AGREE?Ⅱ?qū)ξ墨I(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，該工具由AGREE國際協(xié)作組織開發(fā)，目前最新版本為AGREE?Ⅱ，包括?6個(gè)領(lǐng)域和23個(gè)條目，分別為范圍和目的（條目1～3）、參與人員（條目4～6）、嚴(yán)謹(jǐn)性（條目7～14）、清晰性（條目15～17）、應(yīng)用性（條目18～21）、獨(dú)立性（條目22～23）。每個(gè)條目按7分劃分等級(jí)，1分代表指南完全不符合條目要求，7分代表完全符合，若部分內(nèi)容符合計(jì)為2～6分，評(píng)價(jià)者根據(jù)指南內(nèi)容進(jìn)行打分。每個(gè)領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域每個(gè)條目分?jǐn)?shù)總和并計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化百分比，計(jì)分公式為=（實(shí)際得分–最低可能得分）/（最高可能得分–最低可能得分）×100%，得分越高表示指南方法學(xué)質(zhì)量在此領(lǐng)域越高。推薦依據(jù)：6個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比均>60%為A級(jí)，強(qiáng)烈推薦（可推薦應(yīng)用于臨床）；≥3個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比為30%～60%為B級(jí)，推薦（需修改完善后可推薦應(yīng)用臨床）；≥3個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比<30%為C級(jí)，不推薦應(yīng)用[7]。

1.5??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)比較采用秩和檢驗(yàn)。對(duì)兩名評(píng)價(jià)者間的一致性進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intra-class?correlation?coefficient，ICC）。通常ICC≥0.75說明一致性高，ICC<0.4表示一致性較差。0.4≤ICC≤0.75，表示一致性一般[8]。

2??結(jié)果

2.1??文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索得到文獻(xiàn)1773篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)后得到1063篇，閱讀題目和摘要后除外598篇，剩余465篇，閱讀全文后排除453篇，最終納入12篇，見圖1。

2.2??納入文獻(xiàn)基本情況

研究共納入指南12篇，其中中文4篇[9-12]（腦卒中診治指南2篇，腦卒中早期康復(fù)指南1篇，腦卒中腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理指南1篇），英文8篇[13-20]（腦卒中診斷治療指南3篇，腦卒中住院管理指南2篇，腦卒中情緒、認(rèn)知管理指南1篇，腦卒中后運(yùn)動(dòng)康復(fù)指南2篇），見表1。

2.3??評(píng)價(jià)結(jié)果

兩名研究者評(píng)價(jià)12部指南的ICC為0.494～0.934，平均為（0.749±0.141），其中9篇指南的ICC>0.75，表明兩名研究者對(duì)指南評(píng)分的一致性較高。12部指南6個(gè)領(lǐng)域的平均得分率從高到低依次為清晰性（86.80±12.43）%、范圍和目的（80.69±9.31）%、編寫?yīng)毩⑿裕?0.13±29.45）%、參與人員（65.04±18.67）%、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性（64.23±26.10）%、應(yīng)用性（46.35±18.53）%。其中3篇推薦等級(jí)為A級(jí)，可直接推薦臨床使用；8篇推薦等級(jí)為B級(jí)，需經(jīng)修改完善后應(yīng)用于臨床；1篇等級(jí)為C級(jí)，不予推薦，見表2。

2.4??國內(nèi)外指南對(duì)比分析與推薦等級(jí)比較

對(duì)國內(nèi)國外指南的范圍和目的、參與人員、指南呈現(xiàn)的清晰性、指南的應(yīng)用性領(lǐng)域以及評(píng)價(jià)者ICC值進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明以上領(lǐng)域國內(nèi)外指南得分差別不顯著，而在編撰的獨(dú)立性和指南制定的嚴(yán)謹(jǐn)性領(lǐng)域，國內(nèi)指南得分顯著低于國外指南（P<0.05），見表3。國內(nèi)外指南推薦等級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=0.512，P=0.610），見表4。

3??討論

3.1??各領(lǐng)域得分情況分析

①清晰性：平均得分率為86.80%，得分最高。此領(lǐng)域是評(píng)價(jià)指南推薦意見是否明確、易識(shí)別并在不同情況下的不同選擇是否明確說明。除2篇指南[11，19]評(píng)分<80%，表述稍有欠缺，其余指南均明確了相關(guān)領(lǐng)域的衛(wèi)生問題，推薦意見清晰明了，且重要的推薦意見易識(shí)別，說明指南的整體結(jié)構(gòu)符合指南制定規(guī)范和要求。②范圍和目的：平均得分率為第二順位，此領(lǐng)域是評(píng)價(jià)指南的目的、涵蓋的衛(wèi)生問題及適應(yīng)人群是否清楚。納入指南均能明確描述指南的總目的和涵蓋的衛(wèi)生問題，1篇[11]未清晰說明適用人群外其他指南均對(duì)適用人群進(jìn)行了限定說明。③獨(dú)立性：此領(lǐng)域主要評(píng)價(jià)贊助單位觀點(diǎn)對(duì)指南是否有影響，以及是否記載開發(fā)小組成員的利益沖突。其中1篇指南[11]既未對(duì)贊助單位是否影響指南意見進(jìn)行說明，也沒有明確制定小組成員間的利益沖突關(guān)系。3篇[9-10，15]未提及贊助單位是否影響指南意見，其余指南則均能做出清晰說明。且由上可見，得分較低者多為中文相關(guān)指南。④參與人員：指南最理想的是包含所有相關(guān)專業(yè)人員，并考慮目標(biāo)人群的的觀點(diǎn)和說明指南使用者。其中3篇指南[9-11]未考慮目標(biāo)人群的觀點(diǎn)，缺乏患者的參與。1篇中文指南[12]詳細(xì)介紹了指南組各專業(yè)成員的姓名、專業(yè)、地理位置和機(jī)構(gòu)單位等信息，同時(shí)邀請了患者等目標(biāo)人群進(jìn)行訪談，綜合性較強(qiáng)。其余指南可明確或簡要介紹參與各部分人員情況。⑤嚴(yán)謹(jǐn)性：此領(lǐng)域包括檢索方法、選擇證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、證據(jù)強(qiáng)度、推薦描述、指南更新、外部評(píng)審等8個(gè)方面的評(píng)估。其中3篇[9-11]既未描述具體的檢索策略，也未描述選擇證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)和局限性，而對(duì)是否經(jīng)過外部專家評(píng)審和提供指南更新信息也未做明確說明。2篇指南[12，15]清楚描述了指南制定的相關(guān)策略和流程，并考慮了益處和風(fēng)險(xiǎn)。其余指南雖不盡完善，但均在不同程度上進(jìn)行了指南制定策略流程的說明。⑥應(yīng)用性：此領(lǐng)域排名得分最低。主要評(píng)價(jià)指南是否描述了應(yīng)用的影響因素、投入資源、是否提供了應(yīng)用建議的工具、審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)等方面。有3篇指南[11，17，19]得分<30%。僅有2篇指南[12，14]符合該領(lǐng)域各條目要求規(guī)范，2篇[9，19]未說明指南應(yīng)用的促進(jìn)和阻礙因素，4篇[10-11，16-17]未說明阻礙因素，其余指南在該領(lǐng)域4個(gè)條目中均有描述不清楚、不全面的問題。

3.2??國內(nèi)外指南的差異研究

從數(shù)量上看，英文指南略多，共8篇，中文指南4篇。從主題來看，英文指南主題集中在腦卒中發(fā)病全程的診治和管理，包括初步診斷、院前、急診、住院管理，腦卒中后康復(fù)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，情緒認(rèn)知管理。中文指南主題集中在腦卒中的診治、康復(fù)和營養(yǎng)支持。由上可見，中英文主題涉及既有全面性也有各自的專題領(lǐng)域，但是專題領(lǐng)域指南數(shù)量較少。隨著學(xué)科的不斷細(xì)化及腦卒中患者照護(hù)日益增大的臨床負(fù)擔(dān)，各國在指南開發(fā)上可將重點(diǎn)多放在腦卒中專題照護(hù)領(lǐng)域進(jìn)行細(xì)化，這在指導(dǎo)臨床工作時(shí)可為不同需求的醫(yī)務(wù)工作者提供參考。從指南質(zhì)量評(píng)價(jià)來看，中文指南有一篇A級(jí)推薦，但在指南應(yīng)用性和編撰獨(dú)立性方面評(píng)分稍低，其余指南除此之外，在制定嚴(yán)謹(jǐn)性上得分也偏低，表明中文指南在制定過程中需加強(qiáng)證據(jù)收集、更新以及在應(yīng)用過程中的說明；而國外指南總體在應(yīng)用性領(lǐng)域的分值偏低，且部分指南推薦內(nèi)容可能并不適合我國國情，因此我國制定指南時(shí)可借鑒其科學(xué)規(guī)范的方法學(xué)，結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行應(yīng)用。

3.3??納入指南多維性和一致性

12篇指南整體質(zhì)量尚可，僅1篇為C級(jí)指南，3篇A級(jí)，8篇B級(jí)。其中指南主題涉及腦卒中的診療、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、護(hù)理、情緒認(rèn)知、營養(yǎng)管理等多個(gè)方面，可從多維度制定推薦意見，且重復(fù)推薦意見存在一致性。腦卒中患者在住院期間，護(hù)理工作始終貫穿診療的各個(gè)環(huán)節(jié)，護(hù)士的連續(xù)、高質(zhì)、正確的護(hù)理對(duì)患者的轉(zhuǎn)歸和住院結(jié)局起著至關(guān)重要的作用[21]。指南在護(hù)理領(lǐng)域的推薦包括生命體征、口腔、皮膚、認(rèn)知、跌倒、營養(yǎng)、吞咽、深靜脈血栓等方面，可為臨床護(hù)理實(shí)踐提供借鑒。

本研究的局限性主要體現(xiàn)為：①納入文獻(xiàn)語言語言限定在中英文，可能存在檢索不全面的問題。②所篩選指南均通過公開發(fā)表渠道獲得，受篇幅限制指南相關(guān)方法學(xué)可能未完全體現(xiàn)，可能造成一定的質(zhì)量評(píng)價(jià)偏倚。③研究者數(shù)量較少，由2名研究者進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果也存在一定的主觀性。

綜上所述，研究納入的12篇指南整體質(zhì)量尚可，推薦內(nèi)容既有一致性又具有多維性，可從不同角度指導(dǎo)臨床實(shí)踐。但綜合來看，嚴(yán)謹(jǐn)性和應(yīng)用性方面平均得分較低，指南制定的方法學(xué)上仍待進(jìn)一步加強(qiáng)。具體分析來看，中英文指南各有優(yōu)點(diǎn)和不足。因此，我國在制訂相關(guān)指南時(shí)需進(jìn)行臨床實(shí)際情況調(diào)研，遵循循證及指南開發(fā)的規(guī)范流程，提升指南編纂的各領(lǐng)域指標(biāo)，才能開發(fā)出高質(zhì)量、統(tǒng)一規(guī)范的指南來指導(dǎo)我國醫(yī)護(hù)人員的實(shí)踐活動(dòng)。

[參考文獻(xiàn)][1] 《中國腦卒中防治報(bào)告》編寫組.?《中國腦卒中防治報(bào)告2019》概要[J].?中國腦血管病雜志，?2020，?17（5）：?272–281.